范 雪 閆秀娥 黃永輝

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)為急性胰腺炎、慢性胰腺炎、外傷、胰腺術(shù)后的局部并發(fā)癥之一。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡引流已逐漸成為PPC的一線治療方案。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)引導(dǎo)下透壁穿刺引流的支架有多種選擇，包括雙豬尾塑料支架、全覆膜自膨式金屬支架(fully covered self-expandable metal stents，F(xiàn)CSEMS)、新型啞鈴型金屬支架(lumen-apposing metal stents，LAMS)，但各有利弊。腸內(nèi)延伸型膽管支架為我團(tuán)隊(duì)發(fā)明(專(zhuān)利號(hào)：ZL201620979681.5)，2019年12月～2021年3月我們應(yīng)用腸內(nèi)延伸型膽管支架在EUS下經(jīng)胃穿刺引流治療7例PPC，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得北京大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：201721802)。本組7例，男4例，女3例。年齡6～66歲，中位數(shù)36歲。癥狀均為腹痛、腹脹，其中2例伴發(fā)熱(最高體溫分別為37.6、38.5 ℃)。假性囊腫原因?yàn)?例胰腺炎(急性2例，慢性4例)，1例胰腺術(shù)后胰漏。6例胰腺炎原因包括酒精性2例，高脂血癥1例，藥物性2例，膽源性1例。假性囊腫大小5.6 cm×4.1 cm×4.8 cm～11.1 cm×12.3 cm×16.3 cm(按長(zhǎng)軸計(jì)算，5.6～16.3 cm，平均9.2 cm)；均位于體尾部。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRI證實(shí)PPC與胃壁緊貼。7例一般資料見(jiàn)表1。

表1 7例一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：PPC直徑>6 cm且有壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察直徑增大。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備和器械 超聲內(nèi)鏡采用日本Fujinon EG-530UT和EG-580UT，十二指腸鏡采用日本 Fujinon ED-530XT和ED590XT，腸內(nèi)延伸型膽管支架采用美國(guó)Boston Scientific鼻膽引流管改制而成，制作方法：鼻膽引流管由專(zhuān)人在無(wú)菌操作臺(tái)上用手術(shù)刀自頭端截取26 cm長(zhǎng)度，見(jiàn)圖1。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。EUS測(cè)定囊腫大小、位置和囊壁的厚度。于胃內(nèi)清楚顯示病灶，取囊腫向胃明顯壓迫部位為穿刺區(qū)域，胃壁與囊腫緊鄰處為穿刺點(diǎn)。穿刺時(shí)避開(kāi)血管，盡量將針頭與囊壁保持垂直，拉近距離快速進(jìn)針。拔除針芯，回抽無(wú)血，觀察囊液顏色，插入小丑導(dǎo)絲(美國(guó)COOK公司)于囊腫內(nèi)，應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)絲的F6囊腫切開(kāi)刀行穿刺路徑的切開(kāi)與擴(kuò)張，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F8.5腸內(nèi)延伸型膽管支架引流(彎曲端位于囊腫內(nèi)，直頭端位于胃內(nèi))，更換胃鏡(前視鏡)將胃內(nèi)端應(yīng)用鼠齒鉗送至十二指腸降部。X線透視觀察位置后，退鏡。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、抑酸藥物。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖2。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征(包括血壓、心率)和腹部體征，觀察是否出現(xiàn)消化道出血、穿孔、感染及支架移位、堵塞等并發(fā)癥。術(shù)后4、24 h觀察血常規(guī)、生化和淀粉酶。術(shù)后復(fù)查腹部CT/MRI確定囊腫大小以評(píng)估治療效果、有無(wú)復(fù)發(fā)。當(dāng)囊腫消失后經(jīng)內(nèi)鏡取出內(nèi)引流管。

2 結(jié)果

7例均完成穿刺并成功置入腸內(nèi)延伸型膽管支架。術(shù)中囊液送常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)和培養(yǎng)，囊液淀粉酶均高于正常，6436～136 689 U/L，中位數(shù)34 300 U/L，提示均為胰液。1例囊液為渾濁黃色液體，白細(xì)胞數(shù)15 086 U/L，多核細(xì)胞百分比96%，提示合并感染；余6例細(xì)胞學(xué)和培養(yǎng)結(jié)果均陰性。置管引流后當(dāng)天患者腹痛、腹脹均減輕，腹部包塊均縮小(圖3)。均未出現(xiàn)出血、穿孔、感染、胰漏、支架移位堵塞并發(fā)癥。住院9～20 d，平均13.3 d。7例隨訪2～21個(gè)月，平均9.1月，6例囊腫完全吸收，1例囊腫由12.0 cm×7.0 cm×7.3 cm明顯縮小至3.0 cm×1.6 cm×1.3 cm，術(shù)后定期復(fù)查均未見(jiàn)假性囊腫復(fù)發(fā)，見(jiàn)表2。

表2 7例胰腺假性囊腫術(shù)后情況

3 討論

胰周液體積聚為胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥，也可見(jiàn)于外傷、術(shù)后、移植后或胰管堵塞等，5%～15%胰腺炎并發(fā)PPC。部分可自行吸收，國(guó)內(nèi)外指南建議有胃腸道梗阻或其他癥狀持續(xù)4～6周未改善，或直徑>6 cm或持續(xù)觀察直徑增大時(shí)，可考慮引流[1,2]。手術(shù)方法包括傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮穿刺引流術(shù)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺支架引流術(shù)。1975年Rogers等[3]首次報(bào)道PPC的內(nèi)鏡治療，1992年Grimm等[4]首次在治療中引入超聲內(nèi)鏡。相比手術(shù)，內(nèi)鏡介入極大改善手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[5]。EUS引導(dǎo)下胰腺假性囊腫引流術(shù)(EUS-pancreatic pseudocyst drainage，EUS-PPD)目前應(yīng)用的支架類(lèi)型包括雙豬尾塑料支架、FCSEMS和LAMS。EUS-PPD的主要并發(fā)癥包括感染(0～8%)、出血(0～9%)、腹膜后穿孔(0～5%)和支架移位(4.0%～6.5%)[6]。內(nèi)鏡治療方案的選擇，以下因素的評(píng)估顯得至關(guān)重要：解決積液，減少不良事件，降低復(fù)發(fā)率，降低成本。

國(guó)內(nèi)外研究表明，3種支架手術(shù)成功率和有效性相當(dāng)。雙豬尾塑料支架最早應(yīng)用于本內(nèi)鏡技術(shù)，治療PPC單根或多根置入均具有高成功率和良好有效性[1]。FCSEMS具有口徑大(8～10 mm)的優(yōu)勢(shì)，邏輯推斷可改善引流，于塑料支架相比成功率和復(fù)發(fā)率無(wú)差異[7～9]。LAMS管腔直徑10 mm或15 mm，有利于囊腫內(nèi)容物的快速引流；兩邊的凸緣呈喇叭口狀，以降低支架移位風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)成功率和有效性好[10～15]。7例腸內(nèi)延伸型膽管支架手術(shù)成功，降低手術(shù)成本，適合臨床應(yīng)用。

3種引流支架相關(guān)的不良事件和并發(fā)癥發(fā)生率各不相同。塑料支架因豬尾支架末端位于胃內(nèi)，胃內(nèi)容物可能會(huì)造成支架堵塞，有時(shí)需要追加支架或鼻囊引流管加強(qiáng)引流。FCSEMS因缺乏管腔對(duì)合和長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)可能增加移位率，多數(shù)研究顯示支架移位率6.6%～8.8%[11, 16～18]，個(gè)別高達(dá)20%[19,20]，因此，需要支架內(nèi)置入多根雙豬尾塑料支架解決，手術(shù)成本和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[21]。LAMS支架成本高，為金屬支架約2倍；同時(shí)因支架摩擦、撞擊囊壁和周?chē)K器導(dǎo)致血管損傷、嵌入胃壁、出血、支架包埋綜合征、感染等延遲不良事件報(bào)道增加[13,14,22～26]。近年來(lái)，關(guān)于塑料支架和金屬支架并發(fā)癥比較的結(jié)果不甚一致，Bang等[7]對(duì)17項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述顯示塑料支架和金屬支架治療PPC和包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)不良事件發(fā)生率(16% vs.23%)和復(fù)發(fā)率(10% vs.9%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但之后的隨機(jī)對(duì)照研究[18]顯示，并發(fā)癥發(fā)生率塑料支架明顯低于LAMS(6.9% vs.32.3%，P=0.014)。Fugazza等[26]多中心回顧性研究顯示，328例置入LAMS，79例嚴(yán)重不良事件，其中20 例(25.3%)支架移位，19 例(24.1%)感染，14 例(17.7%)支架閉塞。因此，金屬支架被廣泛接受，但不良事件和并發(fā)癥亦是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的問(wèn)題。本組7例置入腸內(nèi)延伸型膽管支架均未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪時(shí)間內(nèi)亦未出現(xiàn)支架堵塞和移位。

PPC內(nèi)容物主要為稀薄的液體，少數(shù)可含有固體物質(zhì)。PPC引流不暢是術(shù)后感染、支架堵塞及復(fù)發(fā)的主要原因。引流不暢主要是囊內(nèi)分隔或囊液渾濁所致，另外，胃內(nèi)容物反流也可造成細(xì)菌入侵。李文忠等[27]報(bào)道PPC應(yīng)用鼻囊引流管外引流療效好且無(wú)感染，元海成等[28]報(bào)道PPC采用雙豬尾支架內(nèi)引流加鼻囊管外引流，可充分引流，減少感染。

腸內(nèi)延伸型膽管支架由鼻膽管改制而成，優(yōu)點(diǎn)在于鼻膽引流管具有多側(cè)孔可以有效增加囊液排出速度，改制后的超長(zhǎng)膽管支架頭端彎曲成豬尾狀，不易移位。對(duì)膽管狹窄患者進(jìn)行回顧性和自身對(duì)照研究結(jié)果顯示，支架通暢時(shí)間延長(zhǎng)，支架移位率低[29, 30]。我們由此得到啟發(fā)，將腸內(nèi)延伸型膽管支架應(yīng)用于PPC，7例(1例術(shù)前合并感染)引流、操作均成功，隨訪均未發(fā)生并發(fā)癥，分析可能原因：改制支架的豬尾狀頭端置于囊內(nèi)，不易移位，尾端置于十二指腸降部遠(yuǎn)端，十二指腸降部食物已基本成為食糜，而且食物在腸腔內(nèi)的推送順應(yīng)支架的走行，使由于食物與支架尾端接觸造成的支架堵塞明顯減少。

關(guān)于支架取出時(shí)間，目前觀點(diǎn)主張多在囊腔消失及臨床癥狀緩解后，一般留置時(shí)間不少于2個(gè)月，早期支架取出可能增加PPC的復(fù)發(fā)率。本組除1例未遵醫(yī)囑來(lái)院、1例置入時(shí)間尚短外，3例因既往胰腺炎反復(fù)發(fā)作，為防止復(fù)發(fā)尚未取出，有待長(zhǎng)期隨訪。

綜上，EUS引導(dǎo)下應(yīng)用腸內(nèi)延伸型膽管支架經(jīng)胃引流治療PPC是有效且安全的，由于病例數(shù)較少，療效以及是否可應(yīng)用于WON患者尚有待長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪和大樣本隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。