蔣國鵬 陳志龍 何 勇 趙 軍 李衛(wèi)平 陳世海

(甘肅省中醫(yī)院小兒骨一科，蘭州 730050)

兒童股骨干骨折的治療原則是簡單有效，即恢復(fù)骨折的軸線與旋轉(zhuǎn)畸形，并不強調(diào)完全解剖復(fù)位。目前公認(rèn)治療方案[1,2]為：3歲以內(nèi)股骨干骨折以保守治療為主，Pavlik吊帶或皮牽引后髖人字石膏固定效果較好；3～11歲穩(wěn)定性骨折推薦選用彈性髓內(nèi)釘治療，干骺端骨折可以考慮鋼板或鋼針內(nèi)固定，長斜形、螺旋形尤其是粉碎性骨折適宜橋接鋼板固定；而年齡>11歲，體重≥49 kg，不推薦使用彈性髓內(nèi)釘，可以考慮帶鎖髓內(nèi)釘固定或鋼板固定。既往對于兒童股骨干長斜形、螺旋形骨折尤其是粉碎性骨折多采用鋼板內(nèi)固定，但是由于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大，對骨膜剝離范圍廣，操作過程中破壞了骨折斷端的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合以及感染的風(fēng)險增加，并且由于螺絲孔和接骨板的應(yīng)力遮擋導(dǎo)致內(nèi)固定取出后容易發(fā)生再骨折的風(fēng)險[3,4]。彈性髓內(nèi)釘最初主要用于股骨干橫形骨折和短斜形骨折，后期也有報道應(yīng)用于兒童股骨干長斜形、螺旋形以及較少游離骨片的粉碎性骨折，但單純采用彈性髓內(nèi)釘固定，骨折斷端穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)固定失效而再移位。Zachert等[5]報道彈性釘固定的基礎(chǔ)上增加1枚拉力螺釘治療兒童不穩(wěn)定性股骨干骨折，可以提高其穩(wěn)定性。2019年1月～2020年12月，我們采用彈性髓內(nèi)釘配合螺釘內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定性股骨干骨折15例(已排除失訪5例)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例。年齡3～11歲，平均6.8歲。左側(cè)7例，右側(cè)8例。車禍傷7例，高處跌落傷5例，摔傷3例。均行股骨全長正側(cè)位X線檢查診斷股骨干不穩(wěn)定骨折，上段5例，中段7例，下段3例；粉碎性骨折6例，長斜形骨折6例，長螺旋形骨折3例。術(shù)前均行傷肢皮牽引，牽引重量為體重的1/8～1/7，牽引重量≤5 kg。受傷到手術(shù)時間3～7 d，平均3.5 d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～11歲，體重≤45 kg；②初次股骨干骨折；③骨折線距離遠(yuǎn)近端骺板≥5 cm；④新鮮骨折且未采用其他治療方法；⑤閉合性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②術(shù)前伴有神經(jīng)、血管損傷；③合并重要臟器損傷；④多發(fā)性骨折；⑤合并血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重內(nèi)科疾病；⑥合并影響骨折愈合的代謝性疾病。

1.2 手術(shù)方法

全麻12例，硬膜外麻醉3例(年齡>9歲)。仰臥位，C臂機透視。根據(jù)術(shù)前測定的股骨髓腔最狹窄處直徑的30%～40%，選直徑相同的2枚彈性髓內(nèi)釘沿釘頭方向預(yù)彎，弧高約為髓腔最窄處直徑的3倍，弧形頂點位于骨折處。于股骨內(nèi)、外側(cè)髁上做小切口，透視下于股骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)1～2 cm做1 cm切口，開口器以垂直股骨干方向鉆入股骨骨皮質(zhì)，開口器偏向遠(yuǎn)端45°并鉆入股骨髓腔，透視下置入2枚彈性髓內(nèi)釘至骨折斷端。骨折斷端外側(cè)做2～3 cm切口，將骨折斷端或碎骨塊復(fù)位，用皮質(zhì)骨螺釘固定。復(fù)位后將2枚彈性髓內(nèi)釘插入骨折近端，外側(cè)釘達(dá)股骨大粗隆骨骺下，內(nèi)側(cè)釘達(dá)股骨近端干骺端1 cm處。將釘尾剪斷，保留1.0～1.2 cm露于骨皮質(zhì)外。釘尾緊貼骨皮質(zhì)，不預(yù)彎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后髖人字支具固定4～6周。術(shù)后第2天開始做股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)主動跖屈、背伸鍛煉。一般術(shù)后第2天及術(shù)后前3個月每月復(fù)查一次X線片，了解骨折對位及骨折愈合情況，術(shù)后1個月根據(jù)骨痂生長情況拆除外固定，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，骨折臨床愈合(連續(xù)性骨痂形成)后負(fù)重活動。術(shù)后6～10個月復(fù)查X線片，若達(dá)到以下骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，則取出內(nèi)固定：①局部無壓痛，無縱向叩擊痛；②局部無異?；顒?；③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。

1.4 觀察指標(biāo)及安全性指標(biāo)評價

記錄骨折愈合時間；取內(nèi)固定前根據(jù)Flynn等[6]提出的彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(表1)；并發(fā)癥包括釘?shù)栏腥尽?nèi)固定物松動或移位、釘尾激惹、膝關(guān)節(jié)粘連、固定失效、骨折延遲愈合[骨折沒有在平均愈合時間(3～4個月)內(nèi)愈合[7]]、不愈合、再骨折、>1 cm的下肢不等長(X線片測量雙側(cè)股骨長度差>1 cm)、內(nèi)固定物取出困難等。

表1 Flynn彈性髓內(nèi)釘療效評估標(biāo)準(zhǔn)[6]

2 結(jié)果

15例隨訪6～18個月，平均12.3月。均獲得骨性愈合，愈合時間10～16周，平均13.2周。根據(jù)Flynn標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)13例，滿意2例，差0例。均未出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽?nèi)固定物松動或移位、固定失效、畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥。2例股骨遠(yuǎn)端釘尾激惹造成輕度疼痛，術(shù)后4個月內(nèi)固定物取出后癥狀消失，其余13例均在術(shù)后6～10個月取出內(nèi)固定物。15例取出內(nèi)固定后隨訪3～6個月，無>1 cm的雙下肢不等長，無再次骨折。典型病例見圖1。

3 討論

兒童股骨干骨折的病因隨年齡不同而不同，以高處跌落、車禍、擠壓性損傷為主[8]。隨著交通事故、兒童高風(fēng)險運動、各類游樂方式的增加，臨床上兒童股骨干骨折病例逐漸增多，尤其粉碎性骨折。因兒童股骨干骨折愈合快，矯正能力強，多以保守治療為主，包括支具、石膏外固定，或牽引復(fù)位后石膏、支具外固定，優(yōu)勢在于方法簡單，費用低，但存在護(hù)理不便，兒童依從性差導(dǎo)致骨折斷端錯位而出現(xiàn)畸形愈合，以及牽引治療時間長，住院時間長，加重了患兒父母、社會的負(fù)擔(dān)等缺點[9,10]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，加上社會發(fā)展，生活、工作節(jié)奏加快，對于3歲以上兒童股骨干骨折，手術(shù)治療成為主要治療方案[11]。

對于兒童股骨干骨折，既往手術(shù)方式主要為鋼板螺釘內(nèi)固定或外固定架固定。鋼板螺釘內(nèi)固定治療固定牢靠，療效確切，可以早期活動，但手術(shù)切口較長，創(chuàng)傷大，對骨膜剝離致骨折端血供破壞而出現(xiàn)延遲愈合、不愈合及感染的風(fēng)險增加[12，13]；而外固定架固定可以閉合或有限切開復(fù)位固定，具有創(chuàng)傷小、可以隨時調(diào)整以滿足復(fù)位效果、微創(chuàng)的優(yōu)點，但也存在釘?shù)栏腥?、松動、下肢不等長、拆除外固定架后再骨折、長期固定膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限等缺點[14，15]，而且護(hù)理難度大，對患兒日常生活帶來不便，心理上也造成一定影響，依從性較差[16]。

彈性髓內(nèi)釘于20世紀(jì)80年代問世，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、骨折愈合快、取出簡便等優(yōu)勢，越來越普遍用于治療兒童股骨干骨折[17～20]。在使用初期，彈性髓內(nèi)釘局限于兒童股骨干骨折橫形骨折和短斜形骨折，而長斜形骨折、伴有分離骨塊的粉碎性骨折以及體重>45 kg的患兒應(yīng)慎行或并非完全適應(yīng)[1,2]。姜鐵斌等[21]認(rèn)為，彈性髓內(nèi)釘不能很好地控制不穩(wěn)定性骨折縱向移位，常出現(xiàn)骨折端不穩(wěn)定、退釘、股骨長度丟失、骨折畸形愈合等并發(fā)癥，因此單純采用彈性髓內(nèi)釘治療兒童不穩(wěn)定性股骨干骨折要慎重。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，彈性髓內(nèi)釘?shù)氖褂梅秶仓鸩綌U大，逐漸應(yīng)用于骨皮質(zhì)支撐的股骨干長斜形、螺旋形以及較少游離骨片的粉碎性骨折[22～24]。Busch等[25]認(rèn)為長斜形股骨干骨折常不能有效維持已獲得的解剖復(fù)位或功能復(fù)位，需要增加其他內(nèi)固定穩(wěn)定骨折斷端。彈性髓內(nèi)釘也有其局限性，在治療長螺旋形、長斜形、粉碎性骨折時，暴露出其控制縱向移位困難的劣勢[26]，常出現(xiàn)骨折端再移位、退釘、骨折畸形愈合及股骨長度丟失等[20]。近年來，尾帽技術(shù)的應(yīng)用增加了股骨干不穩(wěn)定性骨折的軸向穩(wěn)定性，并且能夠降低退釘?shù)娘L(fēng)險[23]。譚家昌等[24]認(rèn)為有限切開復(fù)位能夠獲得更好的骨折斷端復(fù)位，有利于置入更大直徑的彈性釘，結(jié)合尾帽固定治療兒童不穩(wěn)定性股骨干骨折可以增加內(nèi)固定穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥。譚家昌等[27]的研究顯示，彈性髓內(nèi)釘使用尾帽微創(chuàng)治療一部分兒童長斜形及螺旋形不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子下骨折，同樣可以穩(wěn)定固定。對于青少年股骨干螺旋形骨折，可以通過增加第3根彈性髓內(nèi)釘[28]或在骨折斷端另做小切口增加螺釘以增強骨折斷端的穩(wěn)定性[29]，以有效增強股骨的穩(wěn)定性，防止骨折再移位導(dǎo)致固定失效。

本組15例均為長斜形、長螺旋形或粉碎性骨折，均采用彈性髓內(nèi)釘配合螺釘內(nèi)固定治療，無骨折再移位，骨折愈合良好，術(shù)后6～10個月取出內(nèi)固定物，根據(jù)Flynn標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)13例，滿意2例。我們認(rèn)為：①對于彈性釘直徑的選擇非常重要，原則上彈性釘?shù)闹睆绞枪晒撬枨蛔钫幍?3%～40%，且兩根彈性釘直徑必須相同，所以術(shù)前必須測量股骨髓腔最窄處的直徑，盡可能選擇直徑大一點的彈性釘以增加穩(wěn)定性；②對于兒童不穩(wěn)定性股骨干骨折，我們采用小切口輔助復(fù)位后彈性髓內(nèi)釘配合采用螺釘固定加強骨折斷端的穩(wěn)定性，需要注意的是，我們在髓內(nèi)釘固定完成后再行螺釘固定，否則若先螺釘固定，有時彈性釘無法穿入；③為預(yù)防釘尾激惹，術(shù)中釘尾盡可能短一點，最好保留約1 cm；④術(shù)后應(yīng)用髖人字支具外固定，對于骨折斷端穩(wěn)定及愈合起到重要作用。

綜上所述，彈性髓內(nèi)釘配合螺釘內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定性股骨干骨折療效滿意，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。但本研究病例數(shù)有限，今后將進(jìn)一步加大樣本量，并延長隨訪時間，更好地為彈性髓內(nèi)釘配合螺釘治療兒童不穩(wěn)定性股骨干骨折提供臨床依據(jù)。