孫 俊 黃 雄 徐偉玨 劉瑩華

(上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科，上海 200062)

腹直肌分離是兩側(cè)腹直肌肌腹相互分離，伴有白線拉伸變薄的現(xiàn)象，形成一個(gè)腹直肌間的空間，導(dǎo)致腹前壁肌群力量下降，伴腹部外形改變，從而引起一系列生理、功能障礙的疾病[1]，多見于妊娠后期及產(chǎn)后婦女[2，3]。原發(fā)性腹直肌分離在新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)并不罕見，絕大多數(shù)在3～4歲會(huì)自然閉合。學(xué)齡期兒童腹直肌分離臨床罕見，對于腹直肌分離伴或不伴有臍疝(或腹白線疝)的學(xué)齡期兒童治療，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很少。2021年4月，我們采用腹腔鏡聯(lián)合疝針治療1例學(xué)齡期兒童原發(fā)性腹直肌分離伴臍疝，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，6歲4個(gè)月。體重22 kg，身高116 cm，BMI 16.3。母親孕期檢查無異常，G1P1，孕40周剖宮產(chǎn)兒。生后發(fā)現(xiàn)患兒腹部膨隆，哭鬧時(shí)上腹部中線處膨出，曾至當(dāng)?shù)貎和瘜？漆t(yī)院就診，排除先天性巨結(jié)腸及腹部占位病變，予觀察隨訪。生后1個(gè)月出現(xiàn)臍疝，未予處理。3歲時(shí)家長發(fā)現(xiàn)患兒腹部正中薄弱，深呼吸或收縮腹直肌時(shí)腹部正中出現(xiàn)“反常活動(dòng)”。曾至當(dāng)?shù)?家醫(yī)院就診：一家診斷為“巨大腹白線疝，臍疝”，建議手術(shù)治療；一家診斷為“腹直肌分離，臍疝”，建議加強(qiáng)腹部肌肉訓(xùn)練(仰臥起坐等)，觀察隨訪。經(jīng)保守治療3年余，患兒腹直肌分離及臍疝無好轉(zhuǎn)，入小學(xué)后患兒在學(xué)校運(yùn)動(dòng)能力較同齡兒童弱，且伴有便秘。2021年4月到我院就診。患兒否認(rèn)腰背部酸痛，小便正常，大便1～3 d/次，時(shí)有費(fèi)力，偶爾需開塞露輔助通便，否認(rèn)類似家族史。查體：站立時(shí)腹中線處及臍部向外膨出，鼓腹時(shí)膨出明顯，臥位兩側(cè)腹直肌間距離最寬處位于臍上4.0 cm，距離為4.1 cm；臍部及臍部下方腹直肌間距離為2.2 cm，靠近恥骨聯(lián)合，兩側(cè)腹直肌間距離逐漸縮小(圖1～3)。B超示臍上方腹壁變薄，腸管向外膨出，臍及其下方腸管向外膨出(圖4，5)，腹壁疝、臍疝聲象,泌尿系統(tǒng)未見異常。以“腹直肌分離，臍疝”收入院。

全身麻醉成功后留置導(dǎo)尿、置胃管。取右鎖骨中線平臍處皮紋切口，置入3 mm trocar，建立氣腹，壓力10 mm Hg，置入腹腔鏡探查：腸管及大網(wǎng)膜與腹壁無粘連，無腸旋轉(zhuǎn)不良。因肝圓韌帶遮擋，于右側(cè)上、下腹部分別置入3 mm trocar(圖6)，切除肝圓韌帶。探查：臍環(huán)及其上方1 cm白線缺如，見小梁、小房改變，形成疝囊樣結(jié)構(gòu)(圖7)。腹直肌分離，上至劍突下，下至恥骨聯(lián)合，以臍部上方4.0 cm處為甚，菲薄白線表面見黃色脂肪組織(圖8，9)，膈肌及腹橫肌發(fā)育正常。帶線(2-0絲線)疝針在臍環(huán)上緣刺入皮下，在皮下潛行至右側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣(腹直肌呈粉紅色，與白線有明顯交界)，穿過腹直肌前、后鞘后刺破腹膜，將絲線一頭留在腹腔內(nèi)，退針至皮下，潛行至臍環(huán)上緣左側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣，穿過左側(cè)腹直肌前、后鞘后刺破腹膜，鉤取腹腔內(nèi)絲線，并帶出切口，體外打結(jié)(圖9)。同法，在臍環(huán)下緣及兩針中間各1針，關(guān)閉臍疝。從劍突下到恥骨聯(lián)合上方在中線處做階梯狀穿刺，針距約2 cm，一并打結(jié)，關(guān)閉兩側(cè)腹直肌間空間(圖10)。退出trocar，組織膠水粘合皮膚切口(圖11)。手術(shù)時(shí)間125 min，術(shù)中出血<5 ml，圍手術(shù)期恢復(fù)順利，術(shù)后第2天出院。術(shù)后1周門診隨訪：臍部及腹部中線處無包塊突出，切口愈合佳，中線處皮膚稍有皺縮。術(shù)后3個(gè)月隨訪：臍部及腹部中線處無包塊突出，中線處皮膚皺褶消失(圖12)，患兒自我感覺軀干力量增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)能力提高，便秘癥狀消失。術(shù)后9個(gè)月隨訪：臍部及腹部中線處無包塊突出，腹部傷可瘢痕已不明顯，運(yùn)動(dòng)能力與同齡兒童無差異(愛踢足球)，排便正常。

2 討論

腹直肌分離指兩側(cè)腹直肌肌腹相互分離的現(xiàn)象，腹直肌分離的確切病因尚不完全明確，目前認(rèn)為與腹內(nèi)壓增加、糖尿病[4]、遺傳[5，6]、代謝[7]等因素相關(guān)。目前，腹直肌分離尚無統(tǒng)一診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。Nahas等[8]根據(jù)病因?qū)⒏怪奔》蛛x分為：孕產(chǎn)型、腹壁肌筋膜松弛型、先天遺傳型及肥胖型。Rath等[9]、Beer等[10]、Chiarello等[11]、Reinpold等[12]選擇不同測量點(diǎn)，根據(jù)腹直肌間的距離進(jìn)行分型。一般認(rèn)為腹直肌間距離超過2 cm為病理性。目前，尚無適用于小兒腹直肌分離的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型方法。

腹直肌分離在學(xué)齡期兒童中罕見，容易被誤診為“巨大腹白線疝”。腹直肌分離與腹白線疝鑒別要點(diǎn)是：腹直肌分離是兩側(cè)腹直肌間距離增大，腹白線拉伸變薄，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加時(shí)臟器在薄弱的中線處突出，往往范圍大，表現(xiàn)為腹部中線處梭形膨出、部分有腹部不適、排便困難、腰背部疼痛、運(yùn)動(dòng)能力差等表現(xiàn)。因?yàn)闆]有筋膜缺損，所以腹直肌分離不是真正意義上的疝，沒有嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)，絕大多數(shù)可以自愈。腹白線疝也叫上腹疝，是真正意義的疝，疝環(huán)口一般比較小，不能自愈，需要手術(shù)干預(yù)。需要注意的是，腹直肌分離容易合并腹白線疝及臍疝。

絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小兒原發(fā)性腹直肌分離可以自愈合，不需手術(shù)干預(yù)，臍疝在5～6歲時(shí)仍沒有自然閉合，需要手術(shù)治療。本例學(xué)齡期兒童腹直肌分離伴臍疝在腹腔鏡下通過疝針行臍疝修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)行腹白線折疊術(shù)，方法微創(chuàng)、手術(shù)操作直觀、難度低。術(shù)后該患兒腹壁外觀改善、軀干核心力量及運(yùn)動(dòng)能力明顯增強(qiáng)、排便困難癥狀消失，患兒及家長對手術(shù)效果非常滿意。

本例手術(shù)體會(huì)：①肝圓韌帶遮擋會(huì)影響觀察腹直肌分離情況，需予切除；②腹腔鏡下觀察腹直肌呈粉紅色，腹直肌分離中線表面有黃色脂肪堆積，界限明顯，疝針在皮下潛行至粉紅色腹直肌消失的地方刺入腹腔比較合適，通過擺動(dòng)疝針可以感覺到強(qiáng)韌的腹直肌鞘內(nèi)側(cè)緣，這樣可以避免帶入過多腹直肌導(dǎo)致術(shù)后疼痛；③每針間距離以2 cm較合適，每針間盡量平行；④靠近劍突1～2針容易導(dǎo)致出血，且需小心避免損傷膈肌。該方法能否推廣于治療有癥狀(排便困難、腰背部疼痛、運(yùn)動(dòng)能力差等)的小兒原發(fā)性腹直肌分離有待于進(jìn)一步臨床研究。