齊海亮 楊 陽 史雪娟 李亞齋

(河北省胸科醫(yī)院胸外科，石家莊 050041)

肺曲菌病在臨床上分為3種類型：侵襲性肺曲霉病、曲菌球、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病，此病65%～96%繼發(fā)于其他肺部疾病。肺結(jié)核治療不及時(shí)容易引起肺組織結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致引流不充分，加之局部免疫功能下降，很容易繼發(fā)曲霉菌感染[1]，其中空洞型肺結(jié)核繼發(fā)曲菌球形成概率為3%～17%，較為嚴(yán)重的癥狀是咯血，因藥物很難滲透到曲霉菌病灶內(nèi)，內(nèi)科治療難以達(dá)到滿意的效果，患者仍反復(fù)痰中帶血或咯血，甚至發(fā)生致命性大咯血[2]，手術(shù)徹底切除病灶是有效的方法[3]。Smith等[4]認(rèn)為肺葉切除和聯(lián)合肺葉切除為治療曲菌球的首選術(shù)式，但是解剖性肺段切除術(shù)在保留肺功能方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[5]，且并未增加支氣管胸膜瘺和肺曲菌病復(fù)發(fā)等發(fā)生率。我院2015年4月～2020年7月對(duì)32例空洞型肺結(jié)核繼發(fā)曲菌球行全胸腔鏡下單操作孔解剖性肺段切除術(shù)，取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男18例，女14例。年齡19～67歲，(37.6±11.3)歲。病程0.8～7年，(3.5±1.1)年。4例既往有肺結(jié)核病史但無癥狀(體檢時(shí)胸部CT示肺空洞內(nèi)軟組織球狀陰影，可隨體位移動(dòng))，20例咯血，5例痰中帶血，3例刺激性咳嗽。按胸部CT顯示的病變形態(tài)分為[6]：27例簡單型肺曲菌球(simple pulmonary aspergillus，SPA)，即新月形的薄壁空洞，不伴或伴有少量周圍肺組織病變；5例未侵及肺門的復(fù)雜型肺曲菌球(complex pulmonary aspergillus，CPA)，即單發(fā)或多發(fā)的伴有較多周圍肺組織病變的厚壁空洞。肺結(jié)核病史1.5～8.5年，中位數(shù)4.0年?？菇Y(jié)核治療6～15個(gè)月，平均8個(gè)月。30例抗曲霉菌治療2～5個(gè)月，平均3個(gè)月，效果不明顯；2例因大咯血行急診手術(shù)，未行抗曲霉菌治療。除2例急診手術(shù)外，其余30例術(shù)前均行氣管鏡檢查，未見支氣管黏膜結(jié)核。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有肺結(jié)核病史，胸部CT提示空洞合并曲菌球；②藥物規(guī)律治療2個(gè)月及以上效果不佳，或出血部位明確且保守治療無效的大咯血；③胸部CT顯示病變局限于某個(gè)肺段或聯(lián)合肺段內(nèi)；④心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無明顯異常，可耐受肺段切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有患側(cè)胸腔手術(shù)史；②變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、侵襲性肺曲霉??；③病情處于活動(dòng)期，全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重；④胸部CT示雙肺廣泛病變，或者支氣管血管周圍淋巴結(jié)異常腫大且鈣化；⑤心肺功能差，不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

氣管插管吸入-靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣。采用胸腔鏡下單操作孔肺段切除術(shù)[7]，操作孔位于腋前線第4或5肋間，長3～5 cm；觀察孔位于腋中線第7或腋后線第8肋間，長約1.2 cm。操作孔應(yīng)用切口保護(hù)器，不用肋骨牽開器擴(kuò)張肋間，全胸腔鏡下完成解剖性肺段切除術(shù)。肺段切除步驟不固定，肺裂分化好時(shí)先分離肺裂，依次處理靶段動(dòng)脈-靜脈-支氣管-段間肺實(shí)質(zhì)；肺裂分化不良時(shí)采用“單向式”，依次處理靶段靜脈-支氣管-動(dòng)脈-段間肺實(shí)質(zhì)。應(yīng)用直線型切割吻合器處理靶段動(dòng)、靜脈，段支氣管及段間肺實(shí)質(zhì)，血管應(yīng)用白色釘倉，段支氣管用藍(lán)色釘倉，段間肺實(shí)質(zhì)依據(jù)不同組織厚度選取不同顏色釘倉，較細(xì)的血管采用超聲刀或者4號(hào)絲線結(jié)扎。由于慢性炎癥長期刺激，導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈迂曲、增粗，容易損傷后出血或者術(shù)野滲血，我們優(yōu)先離斷支氣管動(dòng)脈，減少術(shù)中出血、保持術(shù)野清晰；對(duì)段支氣管的處理，為避免游離過長，用切割吻合器切斷后再用可吸收線縫合加固，以防支氣管胸膜漏的發(fā)生。應(yīng)用“肺膨脹-萎陷法”尋找肺段界限：靶段支氣管切斷后通氣脹肺，氣體經(jīng)肺泡間孔(Kohn孔)進(jìn)入靶段肺實(shí)質(zhì)，隨后阻斷患側(cè)氣管通氣，約15 min后靶段肺實(shí)質(zhì)仍膨脹，余肺實(shí)質(zhì)萎陷，形成界限。用電鉤在肺表面標(biāo)記肺段界限，直線型切割吻合器切除靶段肺實(shí)質(zhì)，漏氣處縫合線縫合，必要時(shí)用可吸收性聚乙醇酸修補(bǔ)材料(奈維NEOVEIL)覆蓋創(chuàng)面及漏氣處。為防止剩余肺組織扭轉(zhuǎn)，將左肺上葉固有段切除后的舌段、下葉基底段切除后的背段用縫合線固定于鄰近肺葉。術(shù)中遇到以下情況中轉(zhuǎn)開胸：致密粘連形成封閉胸腔、門釘淋巴結(jié)不易處理、血管破裂大出血等，此時(shí)將操作孔向前、向后分別延長，約15 cm，最終完成手術(shù)。為降低胸腔污染幾率，手術(shù)操作盡可能輕柔，避免擠壓病灶。關(guān)閉胸腔前用碘伏液進(jìn)行浸泡，然后再用生理鹽水反復(fù)沖洗，避免結(jié)核菌和曲霉菌的擴(kuò)散。最后觀察孔處放置胸腔引流管1根。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)口服伏立康唑片進(jìn)行抗曲霉菌治療2周(患者體重≥40 kg，每日給藥2次，每次200 mg；體重<40 kg，每日給藥2次，每次100 mg)，同時(shí)繼續(xù)抗結(jié)核治療6個(gè)月。隨訪12個(gè)月，術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，內(nèi)容包括血常規(guī)、血沉、肝腎功能、痰真菌涂片、痰抗酸染色、胸部CT；術(shù)后3～12個(gè)月每3個(gè)月隨訪胸部CT，12個(gè)月后無病情進(jìn)展則結(jié)束。

2 結(jié)果

32例均完成解剖性肺段切除術(shù)，未進(jìn)行妥協(xié)式肺葉或全肺切除。3例中轉(zhuǎn)開胸，中轉(zhuǎn)率9.4%(3/32)：1例因病變位于胸膜下，局部與胸壁粘連嚴(yán)重，且易滲血而中轉(zhuǎn)開胸；1例肺門處遇到門釘淋巴結(jié)不易分離，為避免出現(xiàn)大出血而中轉(zhuǎn)開胸；1例行右肺上葉尖段切除過程中尖段動(dòng)脈破裂出血，胸腔鏡下不易處理而中轉(zhuǎn)開胸。29例全胸腔鏡下完成解剖性肺段切除術(shù)，其中右側(cè)肺段(包括聯(lián)合肺段)19例，包括上葉尖后段7例，上葉后段3例，上葉尖段2例，下葉背段6例，下葉基底段1例；左側(cè)肺段10例，包括上葉尖后段4例，上葉舌段1例，上葉固有段3例，下葉背段2例。手術(shù)時(shí)間75～210 min，(116.6±33.8)min。術(shù)中出血量20～600 ml，(130.4±54.4)ml。

圍手術(shù)期無死亡，無非計(jì)劃二次手術(shù)。術(shù)后帶管時(shí)間(胸腔引流管拔除指征：胸片顯示患側(cè)肺組織膨脹好，無漏氣，且引流液≤100 ml/d)3～11 d，中位數(shù)5 d；術(shù)后引流液總量310～2100 ml，中位數(shù)740 ml。術(shù)后住院時(shí)間5～15 d，中位數(shù)8 d。術(shù)后病理：肺結(jié)核合并曲霉菌感染。術(shù)后并發(fā)癥2例，發(fā)生率6.3%(2/32)：肺持續(xù)漏氣(>7 d)1例，為右肺上葉尖后段切除術(shù)后持續(xù)漏氣，給予胸腔吸引瓶接負(fù)壓吸引，并向胸腔內(nèi)注入無菌的50%葡萄糖注射液200 ml，術(shù)后11 d停止漏氣拔管；術(shù)后痰中帶血(>7 d)1例，為右肺上葉后段切除術(shù)后持續(xù)痰中帶血，給予加強(qiáng)止血治療后治愈。

32例隨訪12個(gè)月。術(shù)前4例無癥狀者術(shù)后隨訪仍無癥狀，術(shù)前25例咯血及痰中帶血者術(shù)后癥狀完全消失，術(shù)前3例刺激性咳嗽者癥狀完全消失。復(fù)查胸部CT示患側(cè)肺組織膨脹好，肺部無新發(fā)病變，痰真菌涂片結(jié)果為陰性，血常規(guī)、血沉無異常。未發(fā)生病變播散、出血、支氣管殘端漏、支氣管胸膜漏、膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肺結(jié)核治療過程中，如果未得到有效的控制，可導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)破壞、支氣管扭曲變形，致使引流不暢、分泌物積聚，局部免疫功能低下，且長期反復(fù)應(yīng)用抗生素，致使曲霉菌生長繁殖，因而肺結(jié)核空洞繼發(fā)曲菌球較常見[8]，可引起長期咯血、痰中帶血或刺激性咳嗽。本組除4例無癥狀外，其余28例的臨床表現(xiàn)為咯血、痰中帶血或刺激性咳嗽，與報(bào)道相一致。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出現(xiàn)危及生命的大咯血，但是咯血的機(jī)制目前不太確切，可能是因?yàn)榭斩磧?nèi)血管被摩擦、侵蝕、血管瘤或血管網(wǎng)破裂等因素引起[2]。

目前認(rèn)為手術(shù)切除是治療肺曲菌球最有效的方法[6]。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與推廣，胸腔鏡下肺段切除術(shù)越來越成熟，應(yīng)用范圍越來越廣。肺段切除術(shù)治療早期肺癌效果不差于肺葉切除[9～11]，同時(shí)在肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等良性疾病的應(yīng)用中也取得良好效果[12，13]。對(duì)于曲菌球的外科治療，Chen等[3]報(bào)道以肺葉切除術(shù)為主要方式，認(rèn)為肺段切除或者楔形切除術(shù)后易發(fā)生支氣管胸膜瘺、曲霉菌病變復(fù)發(fā)[4]。本組患者沒有出現(xiàn)上述并發(fā)癥，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①選擇病變局限的病例，病變較小，位于某一個(gè)肺段，如果病變較大，應(yīng)位于聯(lián)合肺段之內(nèi)；②手術(shù)時(shí)機(jī)要合適，除大咯血必須急診手術(shù)外，應(yīng)避免在結(jié)核或者曲霉菌感染的活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前應(yīng)足療程、規(guī)范化抗結(jié)核、抗曲霉菌治療；③如果曲菌球周圍存在散在病變，應(yīng)精準(zhǔn)判斷病變所在肺段的界限，必要時(shí)可選擇肺段切除+肺楔形切除徹底切除病變，避免段間平面有病變殘留；④術(shù)前應(yīng)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，本組除2例急診手術(shù)外其余30例術(shù)前均行氣管鏡檢查，重點(diǎn)查看擬切除肺段的支氣管情況，以便明確是否合并支氣管黏膜結(jié)核，術(shù)中應(yīng)避免支氣管殘端病變殘留；⑤由于慢性感染性病變，經(jīng)過長期炎癥刺激，支氣管動(dòng)脈變得迂曲、粗大，術(shù)中容易直接損傷造成相對(duì)較多的出血，我們一般選擇優(yōu)先將其離斷，同時(shí)減少其所供區(qū)域術(shù)野的滲血；⑥病變切除后，我們一般會(huì)在支氣管殘端及段間殘面上覆蓋修補(bǔ)材料。

與肺癌患者不同的是，空洞型肺結(jié)核繼發(fā)曲菌球病變一般在2 cm以上，且為實(shí)性病變，不需要術(shù)前定位，一般根據(jù)薄層掃描的胸部CT、術(shù)中觀察和器械夾持等操作，便可明確病變所在位置。但肺結(jié)核繼發(fā)曲菌球患者常存在胸腔致密粘連，甚至為胼胝樣粘連，由于長期慢性炎癥刺激，肺組織與胸壁的粘連造成血管增生，胸壁側(cè)支循環(huán)極其豐富，故在進(jìn)行分離過程中，滲血較多，應(yīng)盡可能使用能量器械進(jìn)行分離。本組1例因曲菌球位于胸膜下，病變部位與胸壁粘連嚴(yán)重，分離過程中出血多中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。另外，分離粘連過程中，容易造成肺膜的損傷，是術(shù)后早期肺漏氣的主要原因，我們?cè)诜蛛x過程中盡量保護(hù)肺膜，避免肺組織損傷后漏氣。相對(duì)于肺癌，肺結(jié)核合并曲霉菌感染常常伴有血管旁或支氣管旁鈣化淋巴結(jié)，粘連致密、分離困難，容易造成出血。本組2例中轉(zhuǎn)開胸均與肺動(dòng)脈分支旁腫大淋巴結(jié)有關(guān)，1例因門釘淋巴結(jié)致密粘連分離動(dòng)脈過程中出現(xiàn)尖段動(dòng)脈大出血而中轉(zhuǎn)開胸，另1例同樣因門釘淋巴結(jié)致密粘連為避免出血而中轉(zhuǎn)開胸。我們認(rèn)為良性疾病并無必要將縱隔腫大淋巴結(jié)一并切除，肺段切除術(shù)過程中，可以遠(yuǎn)離肺門，從而避免分離肺門粘連，減少血管損傷的幾率，肺結(jié)核合并曲菌球等良性疾病選擇肺段切除是具備一定優(yōu)勢(shì)的。

肺段切除術(shù)后一個(gè)主要并發(fā)癥為持續(xù)性漏氣[14]，原因較多，常見為段間平面尋找不精準(zhǔn)、段間平面離斷方法不當(dāng)、分離粘連造成肺組織破損后未正確修補(bǔ)、肺質(zhì)量較差引起漏氣等。對(duì)于段間平面處理，我們一般采取直線型切割吻合器進(jìn)行切割，漏氣的地方再采取可吸收線縫合及奈維補(bǔ)片修補(bǔ)，一般效果可，本組1例術(shù)后持續(xù)性漏氣，分析原因可能為術(shù)中肺組織與胸壁致密粘連，且患者合并肺氣腫肺質(zhì)量較差所致。在發(fā)現(xiàn)漏氣早期，給予患者胸腔負(fù)壓吸引促進(jìn)胸腔內(nèi)積氣排出，待肺膨脹起來后，胸腔內(nèi)注入高滲葡萄糖溶液促進(jìn)粘連，取得良好效果[15]。

我們認(rèn)為對(duì)于空洞型肺結(jié)核繼發(fā)曲菌球，選擇好合適的病例，在正確的抗結(jié)核、抗曲霉菌藥物治療的配合下，全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)是一種安全、有效、可行的方法，值得臨床推廣。