張 凱 王 佳

肉芽腫性乳腺炎亦稱(chēng)特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是常見(jiàn)的非哺乳期慢性乳腺炎，病理表現(xiàn)為以終末小葉為中心的肉芽腫樣炎癥，包括上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，特點(diǎn)為小的膿腫和壞死灶形成。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的非哺乳期炎癥性腫塊，逐漸發(fā)展成皮膚破潰、流膿以及竇道形成[1]。由于病因不明，尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。治療方法包括外科手術(shù)、激素療法、抗結(jié)核治療、免疫治療和中醫(yī)中藥療法等[2,3]，療效均不理想。外科手術(shù)需要切除的組織范圍大，且由于容易復(fù)發(fā)而多需反復(fù)手術(shù)，不但增加痛苦，且對(duì)乳房形態(tài)毀損嚴(yán)重。我們2018年在銀川參加寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院舉辦的非哺乳期乳腺炎學(xué)習(xí)班后，統(tǒng)一對(duì)肉芽腫性乳腺炎的診治方案，2019年1月～2021年6月采用Mammotome微創(chuàng)旋切聯(lián)合頭孢呋辛和替硝唑局部封閉灌洗治療25例(北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院16例，河北省保定市婦幼保健院9例)，近期效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，均為女性，年齡23～39歲，中位數(shù)32歲。已生育17例(12例哺乳期>6個(gè)月)，已婚未育5例，未婚3例。5例有短暫口服避孕藥史(<3個(gè)月)，無(wú)其他應(yīng)用性激素史。無(wú)乳房外傷史。均為單側(cè)病變，以皮膚表面紅腫為主要表現(xiàn)22例，皮膚紅腫伴破潰及竇道形成3例。發(fā)病時(shí)間14 d～3年，中位數(shù)75 d。首次發(fā)病10例；復(fù)發(fā)15例，既往治療包括外科手術(shù)6例，抗生素保守治療7例，皮質(zhì)醇激素治療2例，最多一例3年內(nèi)反復(fù)發(fā)作9次。查體病變位于乳房外上象限9例，中央?yún)^(qū)4例，內(nèi)下象限2例，中央?yún)^(qū)及內(nèi)上象限6例，中央?yún)^(qū)及外下象限4例；腫塊直徑3～5 cm 4例，5.1～7 cm 18例，7.1～10 cm 3例。伴乳頭內(nèi)陷10例；伴乳頭溢液7例，淡黃色5例，淡血性2例。病變處于膿腫形成期22例，膿腫和竇道期3例。超聲檢查均顯示界限欠清晰的低回聲或伴有多處小的無(wú)回聲腫塊樣物，其間和周?chē)M織血供豐富。鉬靶主要表現(xiàn)為片狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀模糊致密影。

1.2 術(shù)前檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)

除常規(guī)查體外，需檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能，雙側(cè)乳房及腋窩超聲和乳房鉬靶照相。術(shù)前穿刺行特殊抗酸染色，抽吸膿液或穿刺組織液做常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)。

通過(guò)臨床表現(xiàn)、病史和空芯針穿刺活檢病理確診[4,5]：①乳房局部腫塊，界限欠清，表面皮膚發(fā)紅及局部壓痛；②無(wú)發(fā)熱、血白細(xì)胞升高等急性乳腺炎的全身性癥狀；③經(jīng)空芯針穿刺獲組織學(xué)診斷，既往有類(lèi)似發(fā)作且經(jīng)外科手術(shù)或空芯針穿刺已獲病理診斷者不再穿刺。

本組15例經(jīng)空芯針穿刺活檢確診，10例根據(jù)既往病理診斷確診。

1.3 治療方法

使用美國(guó)強(qiáng)生公司Mammotome SCM23K微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，術(shù)前超聲檢查評(píng)估炎癥腫塊區(qū)域。仰臥位，患側(cè)背部墊高5～10 cm。切口選擇在鄰近腫塊附近相對(duì)正常的乳房表面，根據(jù)腫塊大小可選擇2～3處切口，0.5%～1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉液加入腎上腺素，沿旋切針道和乳房后間隙均勻注入麻醉液，總量40～80 ml。穿刺點(diǎn)作長(zhǎng)3～5 mm小切口，在超聲引導(dǎo)下將8G穿刺旋切刀刺入腫塊并旋切，根據(jù)腫塊的大小及位置調(diào)整穿刺角度，每隔0.5～0.8 cm進(jìn)行360°旋切4～5次，注意盡量保留皮下脂肪組織，對(duì)炎癥區(qū)域的腺體組織依次實(shí)施垂直交叉的“網(wǎng)格狀”切除，目的是盡量打通相互分隔的小的膿腫區(qū)域，以達(dá)充分引流之目的。用真空負(fù)壓抽吸殘留滲血，退出旋切刀。用無(wú)菌粘膠紙粘合切口，局部壓迫30 min，彈力繃帶加壓包扎24 h。切除組織均送常規(guī)病理檢查。

術(shù)后靜脈輸入頭孢呋辛3.0 g(分2次)和替硝唑1.6 g共7 d。術(shù)后24 h開(kāi)始用50 ml注射器多點(diǎn)穿刺灌洗手術(shù)殘腔，每日2次，灌洗液為500 ml生理鹽水+頭孢呋辛1.0 g+替硝唑0.8 g。灌洗結(jié)束后觀察3～5 d，局部紅腫消失、觸診局部組織柔軟、超聲檢查無(wú)腫塊樣回聲，即可出院。

術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查一次，包括查體和超聲檢查，觀察炎癥腫塊吸收情況以及是否復(fù)發(fā)，并對(duì)乳房外形進(jìn)行評(píng)估。

治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療后臨床癥狀消失，傷口愈合，皮膚顏色正常(傷口瘢痕除外)，經(jīng)乳腺超聲檢查，除乳腺結(jié)構(gòu)紊亂外，無(wú)明顯腫塊回聲，無(wú)新發(fā)病灶。

復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：隨訪過(guò)程中，在原病變的區(qū)域或同側(cè)乳房其他部位出現(xiàn)新發(fā)病灶，并經(jīng)病理確診為肉芽腫性乳腺炎。

乳房外形評(píng)估：根據(jù)Liu等[6]肉芽腫性乳腺炎乳房美學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并稍加改動(dòng)(表1)，9項(xiàng)得分總和最高18分，≥14分為優(yōu)，8～13分為良，<8分為差。

表1 肉芽腫性乳腺炎乳房美學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

25例病理均確診為肉芽腫性乳腺炎(圖1)。鏡下表現(xiàn)為：以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布；一般局限在小葉內(nèi)，偶見(jiàn)累及小葉外；病變小葉的末梢導(dǎo)管或腺泡大部分消失，少數(shù)在邊緣區(qū)尚有殘存的小葉內(nèi)導(dǎo)管；病變主要由上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、多核巨噬細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞構(gòu)成，偶見(jiàn)漿細(xì)胞；病變中常見(jiàn)嗜中性粒細(xì)胞灶-微膿腫，纖維間質(zhì)增生伴肉芽腫形成；部分病例可見(jiàn)局部小灶狀壞死。病理抗酸染色均為陰性。15例穿刺組織液培養(yǎng)中3例革蘭染色陽(yáng)性桿菌生長(zhǎng)，其余培養(yǎng)陰性。術(shù)中術(shù)后未發(fā)生出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

開(kāi)始灌洗出渾濁液體，后期為清亮液體。灌洗時(shí)間5～9 d，平均7 d，乳房炎癥消退，腫塊消失，傷口愈合，住院時(shí)間11～22 d，中位15 d，25例均治愈出院。

2例失訪，23例有完整隨訪記錄，中位隨訪8個(gè)月(3～28個(gè)月)，僅1例術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)。患側(cè)乳房外觀評(píng)估，優(yōu)15例(65.2%)(圖2)，良7例(30.4%)(圖3)，差1例(4.3%)。優(yōu)良率95.7%(22/23)。

3 討論

肉芽腫性乳腺炎是一種慢性非哺乳期乳腺炎，病理特征是以乳腺終末導(dǎo)管小葉單位為中心的化膿性肉芽腫性炎，臨床主要表現(xiàn)為乳房腫塊、膿腫、竇道等，常短期內(nèi)發(fā)病，發(fā)展迅速[7]。臨床上一般分為腫塊期、膿腫形成期、膿腫期和竇道期，大部分患者首次就診在膿腫形成期。既往常采用單純局部切開(kāi)引流或腫塊切除，由于不能徹底清除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[8]。

肉芽腫性乳腺炎病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前多數(shù)認(rèn)為本病與自身免疫有關(guān)，也可能與特殊的分枝桿菌感染有關(guān)[1,9]，因此治療手段包括免疫抑制劑、抗分枝桿菌藥物(抗癆)治療和中醫(yī)藥治療等[6]。雖然目前尚無(wú)統(tǒng)一治療規(guī)范，但外科手術(shù)仍然是最主要的治療手段[10]。

肉芽腫性乳腺炎病變常較廣泛，累及1個(gè)以上象限。常規(guī)手術(shù)需要切除整個(gè)病灶并包括周?chē)仔越M織達(dá)正常腺體，勢(shì)必造成大范圍的乳房腺體組織缺損，嚴(yán)重破壞乳房外形，而復(fù)發(fā)更需多次手術(shù)，無(wú)論在經(jīng)濟(jì)上還是肉體、精神上都給患者帶來(lái)巨大痛苦。

基于炎癥、感染、膿腫需要切開(kāi)引流的想法，分析既往對(duì)此類(lèi)疾病切開(kāi)引流效果不佳的原因，肉芽腫性乳腺炎主要是小的分散膿腫，并無(wú)與哺乳期乳腺炎類(lèi)似的大的膿腔，常規(guī)切開(kāi)引流無(wú)法達(dá)到充分引流的目的。Mammotome旋切技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于乳腺良性腫瘤的切除以及對(duì)可疑病灶的切除活檢，具有微創(chuàng)、美容效果好等優(yōu)勢(shì)[11,12]。結(jié)合哺乳期乳腺炎可以通過(guò)局部抽吸、灌洗等方法避免傳統(tǒng)外科切開(kāi)引流手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷大、切口愈合時(shí)間長(zhǎng)等痛苦，我們聯(lián)合以上2種手段，利用Mammotome旋切技術(shù)將炎癥腫塊區(qū)域切出多條引流通道并相互串通達(dá)到充分引流的目的，用含抗生素的液體在病變局部灌注沖洗，以達(dá)到快速消炎的效果。本組25例肉芽腫性乳腺炎采用2種方法聯(lián)合治療，不但手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦少，而且治療成本低，美容效果好。傳統(tǒng)外科切開(kāi)引流多需數(shù)周甚至數(shù)月傷口才能愈合，本組中位住院時(shí)間只有15 d。

需要注意的是，在Mammotome旋切過(guò)程中，腺體組織區(qū)域盡量依次均勻間隔旋切，既不能留下較寬的未旋切區(qū)域而造成引流不充分，又不能將腺體完全切除，以免影響乳房的外形(留下的“柱狀”腺體對(duì)乳房形態(tài)的保持具有支撐作用)。另外，手術(shù)過(guò)程中要盡量保留乳房皮下脂肪組織，也對(duì)乳房形態(tài)的保持至關(guān)重要。

手術(shù)結(jié)束后的局部壓迫起到止血作用，本組25例術(shù)后壓迫24 h，均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血。

本組25例近期效果良好，顯示微創(chuàng)旋切聯(lián)合局部封閉灌洗治療肉芽腫性乳腺炎具有恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低和對(duì)乳房外形影響小等優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和更加深入的開(kāi)展工作。但由于隨訪時(shí)間相對(duì)較短，遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。