李金鈴 楊 蕊 劉 平

(北京大學第三醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，北京 100191)

剖宮產可能給再次妊娠帶來風險，如剖宮產瘢痕憩室/缺陷(previous cesarean scar diverticulum/defect，PCSD)、盆腔粘連繼發(fā)不孕、剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，造成子宮破裂、胎盤異常、大出血等嚴重產科不良事件[1,2]。因二孩政策實行，再生育需求增加，有剖宮產史的繼發(fā)不孕患者行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)增加，子宮切口瘢痕是否影響妊娠及分娩結局，在IVF-ET過程中如何避免不良產科風險等問題得到廣泛關注。本研究回顧性分析2016年1～12月有剖宮產手術史的IVF-ET資料，并與同期無剖宮產手術史的IVF-ET進行比較，探討IVF-ET臨床結局的差異。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

根據本中心數據庫，查找2016年1～12月IVF-ET(新鮮周期)患者，并查看紙質病歷，有剖宮產史者共215例(剖宮產史組)，按照年齡差<2歲1∶1匹配，選取有陰道分娩史但無剖宮產史(陰道分娩史組，n=215)、無分娩史(無分娩史組，n=215)作為對照組。

排除標準：①生殖道畸形；②子宮中隔切開、子宮肌瘤剔除、子宮穿孔、宮腔粘連Ⅱ度及以上松解等子宮手術史；③子宮腺肌癥、子宮黏膜下肌瘤；④復發(fā)性流產；⑤夫妻任何一方存在染色體核型異常；⑥嚴重肝、腎、心、腦疾病。

3組年齡、基礎卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)水平、竇卵泡數(antral follicle count，AFC)、促性腺激素(gonadotropin，Gn)天數、Gn總量、人絨毛膜促性腺素(human chorionic gonadotropin，hCG)注射日血清雌二醇(estradiol,E2)水平及hCG注射日子宮內膜厚度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 治療方法

均采用本中心常規(guī)控制性超促排卵方案(controlled ovarian hyperstimulation，COH)[3]，當B超顯示1個優(yōu)勢卵泡直徑≥20 mm或2個優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm，當日晚肌內注射重組hCG(艾澤)250 μg，待36～38 h行B超引導下經陰道穿刺取卵術，常規(guī)IVF或胞漿內單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)方法受精，黃體支持藥物為黃體酮40 mg/d肌內注射+黃體酮凝膠90 mg/d陰道用藥，取卵后3～5天移植1～2枚胚胎，移植后14天測定血β-hCG，移植后4～6周行陰道超聲了解有無臨床妊娠。妊娠后定期復診或電話隨訪至分娩后6周。

1.3 觀察指標

主要觀察指標：臨床妊娠率、多胎妊娠率、早產率；次要觀察指標：胚胎種植率、流產率、新生兒結局、出生體重、分娩孕周。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

剖宮產史組臨床妊娠率、雙胎妊娠率較2個對照組更低(P<0.05)，3組獲卵數、優(yōu)質胚胎率、移植周期率、胚胎種植率、流產率、異位妊娠率、足月產率、早產率、孕周、新生兒出生體重差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2?？紤]剖宮產史組移植胚胎數目更少，根據移植胚胎數分為單胚胎移植和雙胚胎移植分別進行比較，見表3，3組臨床妊娠率、雙胎妊娠率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 3組IVF-ET妊娠結局的比較(n=215)

表3 不同胚胎移植數時3組IVF-ET妊娠率的比較(%)

3 討論

隨著二孩政策的開放，有剖宮產史的不孕婦女行IVF-ET的人數增加，而瘢痕子宮婦女再生育顯然較非瘢痕子宮者更具復雜性和危險性。剖宮產史不孕婦女的IVF-ET及妊娠結局受到關注。

3.1 剖宮產史不孕婦女IVF-ET的結局

本研究回顧性分析2016年我院IVF-ET(新鮮周期移植)的資料，其中215例有剖宮產史，以年齡匹配有陰道分娩史但無剖宮產史(陰道分娩史組)、無分娩史2個對照組，3組獲卵數、優(yōu)質胚胎率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示剖宮產手術史婦女的卵巢功能、卵泡形成、胚胎形成與無剖宮產史患者相近。關于剖宮產史是否影響IVF-ET妊娠結局，一直存在爭議。王雅琴等[4]的研究顯示，與陰道分娩組相比，剖宮產造成移植困難比例增加(6.25% vs.0.00%)，降低胚胎種植率(24.01% vs.34.98%)及臨床妊娠率(40.28% vs.54.82%)。但Zhang等[5]的大樣本研究顯示剖宮產史并沒有影響胚胎著床、臨床妊娠率及活產率。王婷等[6,7]的研究顯示，無論是單胚胎移植還是雙胚胎移植，剖宮產史并不影響IVF新鮮移植周期臨床妊娠率、早期流產率及繼續(xù)妊娠率，但剖宮產史增加患者在IVF新鮮周期中宮腔積液的可能，并導致因宮腔積液取消新鮮胚胎移植的發(fā)生率升高。張印峰等[8]的研究顯示剖宮產史不影響IVF單胚胎解凍移植周期的臨床妊娠率、流產率及早產率。在本研究中，剖宮產史組較其他2個對照組臨床妊娠率、雙胎妊娠率更低(P<0.05)，胚胎種植率、流產率、異位妊娠率、足月產率、早產率及新生兒出生體重差異均無統(tǒng)計學意義?？紤]到剖宮產史組移植胚胎數目更少(P=0.000)，為了避免其對結果的影響，根據移植胚胎數分為單胚胎移植和雙胚胎移植分別進行比較，結果顯示3組臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，提示剖宮產手術史本身可能不影響生育能力。陳華等[9]根據B超測量的剖宮產子宮切口愈合情況將剖宮產史組再分為瘢痕不顯著亞組、瘢痕亞組和瘢痕憩室亞組，與順產史組相比，瘢痕不顯著亞組胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率、流產率差異均無統(tǒng)計學意義，而瘢痕亞組和瘢痕憩室亞組胚胎種植率、臨床妊娠率和活產率都隨著剖宮產切口愈合不良的程度增加而顯著降低，早產風險升高。隨著手術技術不斷提高和改良，目前剖宮產術采取子宮下段橫切口，將子宮切口處漿肌層全層及壁層腹膜進行縫合，可促進切口處瘢痕愈合，大大減少盆腹腔粘連、子宮內膜炎以及PCSD等手術并發(fā)癥；其次，移植胚胎常規(guī)置于宮腔中上段，無論是將胚胎移植在距宮底1.0～1.5 cm處還是0.5～1.0 cm處，均遠離剖宮產瘢痕所處的子宮峽部，支持剖宮產史不影響臨床妊娠率、胚胎著床率的結論。

3.2 剖宮產史患者移植策略選擇

Lawlor等[10]的研究顯示，與自然妊娠相比，IVF-ET周期多胎妊娠率顯著升高，雙胎妊娠率達29%，三胎妊娠率達3.7%，而合并瘢痕子宮的多胎妊娠發(fā)生早產、兇險性前置胎盤、產時子宮破裂及子宮切除、產后出血的風險增加。在本研究中，剖宮產史組55.3%(94/170)、陰道分娩史組11.7%(19/163)、無分娩史組11.3%(18/160)予以單胚胎移植，結果顯示，有效控制移植胚胎數目，并不降低剖宮產史患者的臨床妊娠率，相反可以有效控制雙胎妊娠率，將剖宮產史組的雙胎妊娠率下降近一半[16.1%(5/31)vs.8.1%(5/62)]，獲得較高的單胎妊娠率及足月產率，更低的早產率，保證患者在獲得滿意的臨床妊娠結局的前提下，減少雙胎妊娠帶來的不良產科結局。

另外，對于剖宮產術后盆腹腔粘連造成子宮彎曲度增加，或合并PCSD，腹式B超引導下移植可減少子宮內膜及宮頸管損傷、出血及子宮收縮，移植前進行長效GnRH-a降調節(jié)，宮腔鏡檢查和處理憩室等預處理宮腔內環(huán)境，以及內膜同步的準備，均有助于改善子宮內膜容受性，以提高臨床妊娠率[9]。

3.3 剖宮產史患者再次妊娠的安全性

對于有生育需求的剖宮產史患者，在首次接診時需充分告知患者瘢痕子宮再次妊娠相關風險，常規(guī)行超聲或宮腔鏡檢查明確有無PCSD形成。Marotta等[11]認為，當PCSD深度與其上方肌層厚度之比≥80%，或憩室上方殘存肌層厚度≤2.5 mm或3.0 mm，妊娠后子宮破裂的風險增加，建議孕前行腹腔鏡PCSD修補手術。陳潔等[2]的研究顯示，妊娠晚期PCSD肌層厚度臨界值為1.0 mm，診斷子宮破裂特異度為92.9%，陽性預測值68.7%，靈敏度100.0%，陰性預測值100.0%，認為可通過子宮瘢痕厚度對子宮破裂風險進行評價。除此之外，應盡量選擇單胚胎移植，孕早期行超聲檢查排除CSP，孕期規(guī)律產檢，動態(tài)了解子宮下段肌層厚度，警惕子宮破裂，分娩期加強產程管理。當然，更應嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率。限于本研究樣本數有限，且為單中心回顧性研究，結論尚需擴大樣本量并進行多中心協(xié)作進一步研究驗證。