高 超，陳立紅，王 莉，姚 鴻，黃曉瑋，賈語博，劉 田

(北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100044)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，其特點(diǎn)是滑膜炎、軟骨和骨破壞，造成功能受損及生活質(zhì)量下降。纖維肌痛(fibromyalgia，F(xiàn)M)在一般人群中的發(fā)病率為2%～8%[1]，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中發(fā)病率為12%～48%[2-7]。疼痛是RA和FM最常見的臨床表現(xiàn)，RA合并FM的可能性很大[8]，F(xiàn)M是RA患者發(fā)生非炎性疼痛的潛在原因之一，這會(huì)導(dǎo)致對(duì)RA的過度檢查和治療。Pollard等[9]提出一個(gè)對(duì)RA是否合并FM的判斷標(biāo)準(zhǔn)(Pollard標(biāo)準(zhǔn))，即RA患者若壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(tender joint counts，TJC)-腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(swollen joint counts，SJC)≥7即可判定為RA合并FM(敏感度為83%，特異度為80%)， 但這一標(biāo)準(zhǔn)在中國(guó)RA患者中是否適用目前尚未見報(bào)道，因此，本研究在中國(guó)RA人群中，對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷的敏感度和特異度做臨床驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年12月—2019年6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診的RA患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，共入選病例202例，按照1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology, ACR)的FM分類標(biāo)準(zhǔn)[10]，將本研究人群分為RA合并FM組(RA-FM組)和單純RA組(RA組)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1987年ACR制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)意識(shí)障礙、耳聾、精神疾病等不能正常交流的患者；(2)合并其他自身免疫性疾病患者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1患者一般資料 包括人口學(xué)及社會(huì)學(xué)資料。

1.2.2專科評(píng)估 按壓18個(gè)肌肉壓痛點(diǎn)，進(jìn)行壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(ACR 68個(gè)觸痛關(guān)節(jié))和腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)(ACR的66個(gè)腫脹關(guān)節(jié))， 對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)分(disease activity scale in 28 joints,DAS28)。

1.2.3相關(guān)評(píng)估量表 包括生活質(zhì)量SF-36、醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)、健康評(píng)定量表(health assessment questionnaire, HAQ)、疼痛評(píng)分(visual analogue score，VAS)、疲勞評(píng)定量表(fatigue assessment instrument, FAI)。

1.2.4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 記錄C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 24.0軟件，連續(xù)變量符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，連續(xù)變量非正態(tài)分布者以M(P25,P75)表示，組間比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)(構(gòu)成比)表示，理論頻數(shù)大于1小于5者采用連續(xù)校正檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于1采用fisher確切概率法，理論頻數(shù)大于5采用Pearson卡方檢驗(yàn)。敏感度為該項(xiàng)條目的真陽性百分?jǐn)?shù)，特異度為該項(xiàng)條目的真陰性百分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)202例，其中單純類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者(RA組)160例，合并纖維肌痛患者(RA-FM組)42例。兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05，表1)。

2.2 患者中Pollard標(biāo)準(zhǔn)的敏感度和特異度

RA患者202例中，全身肌肉壓痛點(diǎn)≥11個(gè)符合1990年ACR FM分類標(biāo)準(zhǔn)的有42例，壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)-腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)≥7個(gè)的有76例，二者同時(shí)具備的患者有40例。本研究中Pollard標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感度為95.2%，特異度為52.6%。

2.3 RA合并FM的臨床特點(diǎn)

2.3.1疾病活動(dòng)度的比較 RA-FM組的DAS28評(píng)分(5.95±1.21vs.4.38±1.37,P=0.011)較單純RA組明顯升高，RA-FM組的疼痛關(guān)節(jié)數(shù)(16.5vs.4.5,P<0.01)更多。兩組患者腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間，以及ESR、CRP結(jié)果組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.3.2生活質(zhì)量的比較 兩組患者功能狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， RA-FM組較RA組HAQ評(píng)分高，功能狀況更差；RA-FM組較RA組疼痛評(píng)分VAS高，生活質(zhì)量SF36評(píng)分更差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表1 兩組患者社會(huì)人口學(xué)特點(diǎn)比較Table 1 Demographic characteristics of RA patients with FM vs. those without FM

表2 兩組患者臨床和免疫特征比較Table 2 Clinical and immunological characteristics of RA patients with FM vs. those without FM

表3 兩組患者生活質(zhì)量和功能狀況比較Table 3 Quality of life and functional status of RA patients with FM vs. those without FM

2.3.3心理情緒的比較 兩組患者精神心理狀態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， RA-FM組較RA組焦慮、抑郁評(píng)分高，患者疲勞發(fā)生比例、疲勞程度明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者心理和疲勞狀況比較Table 4 Psychological and fatigue characteristics of RA patients with FM vs. those without FM

3 討論

當(dāng)不明原因出現(xiàn)全身多部位慢性疼痛，伴有疲勞、睡眠障礙、心理、精神障礙等，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查或查體無明確器質(zhì)性疾病的客觀證據(jù)時(shí)，需考慮纖維肌痛綜合征的可能[11]。臨床上由于缺乏客觀臨床指標(biāo)給纖維肌痛綜合征診斷的準(zhǔn)確性帶來困難，國(guó)外有研究顯示纖維肌痛綜合征患者被明確診斷用時(shí)一般需達(dá)5年[12]，且其診斷方法多次調(diào)整更新。1990年ACR首次發(fā)布纖維肌痛綜合征診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，是通過全身18個(gè)已確定的解剖位點(diǎn)壓痛體格檢查(至少11個(gè)部位存在壓痛)來客觀評(píng)價(jià)患者疼痛癥狀；2010年版通過彌漫疼痛指數(shù)、癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分取代壓痛點(diǎn)數(shù)量的體格檢查，同時(shí)納入除疼痛外其他特征性臨床表現(xiàn)[13]；2016年分類標(biāo)準(zhǔn)再次進(jìn)行修訂[14]，劃分5個(gè)全身疼痛區(qū)域，以疼痛涉及的區(qū)域替代疼痛部位作為廣泛疼痛診斷條件(5個(gè)區(qū)域內(nèi)至少4個(gè)出現(xiàn)疼痛)， 強(qiáng)調(diào)全身疼痛癥狀。綜上3版診斷方法，各有優(yōu)劣，2016版有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證，尚未被推薦廣泛用于臨床診斷；2010版是對(duì)疼痛部位進(jìn)行評(píng)價(jià)，不易區(qū)分纖維肌痛綜合征與局部疼痛綜合征；1990版將疼痛作為核心癥狀，未包括特征性臨床表現(xiàn)，雖有局限性，但RA最常見的臨床表現(xiàn)也為關(guān)節(jié)的疼痛，從此角度考慮，作為RA與FM的關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)使用，一直被風(fēng)濕科認(rèn)為是最經(jīng)典、應(yīng)用最為嫻熟和接受度最高的方法，因此，本研究在納入FM樣本量也采用該版本作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Pollard等[9]提出的判斷方法可考慮作為RA合并FM的篩查標(biāo)準(zhǔn)。首先是將1987年ACR 制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)、1990年ACR提出的FM判斷標(biāo)準(zhǔn)作為納入標(biāo)準(zhǔn)，將壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)-腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)≥7判斷為RA合并FM，臨床操作簡(jiǎn)便易行，使用高壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)作為RA合并FM高壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)的替代物，通過減去腫脹關(guān)節(jié)的數(shù)量來矯正活動(dòng)性滑膜炎的影響，其敏感度為83%、特異度為80%。該標(biāo)準(zhǔn)在本研究中的驗(yàn)證結(jié)果敏感度為95.2%，特異度52.6%，分析其可能原因：其一，與患者心理因素有關(guān)，患者看到腫脹的關(guān)節(jié)就會(huì)有疼痛的感知，造成疼痛關(guān)節(jié)數(shù)被高估了，其二，樣本中約有48%合并骨關(guān)節(jié)炎，這類患者多有關(guān)節(jié)壓痛而無腫脹，造成符合Pollard標(biāo)準(zhǔn)的患者數(shù)量增加。經(jīng)剔除骨關(guān)節(jié)炎患者，單獨(dú)進(jìn)行RA分析后得出敏感度為94.7%、特異度為51.4%。

RA合并FM的概率比通常認(rèn)識(shí)的更多，一般FM在RA患病者中患病率約20%[3-4]，本研究按照1990年FM分類標(biāo)準(zhǔn)有20.8%(n=42)患者合并FM，按照Pollard標(biāo)準(zhǔn)有37.6% (n=76) 患者合并FM。伴隨FM的RA患者及其癥狀出現(xiàn)嚴(yán)重程度是RA患者功能狀態(tài)惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[15]。本研究合并FM的患者顯示出較差的SF-36評(píng)分，心理健康方面出現(xiàn)負(fù)面情緒，這一發(fā)現(xiàn)與過去的研究結(jié)果一致[6,16]。因此，當(dāng)出現(xiàn)DAS28評(píng)分較高，但CRP、ESR無明顯升高，與滑膜炎癥無關(guān)的疼痛評(píng)分較高，疼痛關(guān)節(jié)較腫脹關(guān)節(jié)明顯增加，則需要警惕RA合并FM，在護(hù)理治療上不能僅僅強(qiáng)調(diào)慢作用抗風(fēng)濕藥物，需要關(guān)注非藥物性干預(yù)，如有氧和力量訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法、物理治療或心理干預(yù)等[17-18]。

本研究的局限性在于樣本量相對(duì)偏少，會(huì)有一定的偏倚。另外，在今后大樣本研究中可以排除骨關(guān)節(jié)炎患者，單獨(dú)進(jìn)行RA分析，進(jìn)一步明確Pollard標(biāo)準(zhǔn)的適用性。

綜上所述，Pollard標(biāo)準(zhǔn)操作簡(jiǎn)單易行，可考慮應(yīng)用于RA合并FM患者的臨床診斷。對(duì)于長(zhǎng)期不能緩解的RA患者，需考慮合并FM的可能性；合并FM的RA患者其功能狀態(tài)更差，該組患者的DAS28評(píng)分可能會(huì)被高估，在治療上對(duì)此類患者要重視非藥物干預(yù)措施。