藍(lán) 璘，賀 洋，安金剛，張 益

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科，國家口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國家工程研究中心，口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實驗室，北京 100081)

顴骨位于面中部外側(cè)，支撐面中部輪廓，同時承接面部受力的側(cè)方垂直支柱和水平支柱[1]。顴骨的位置突出，易受外傷導(dǎo)致骨折，可能繼發(fā)缺損及畸形；在上頜骨腫瘤行上頜骨擴(kuò)大切除時通常也會造成一部分顴上頜突、眶下緣甚至顴骨體部缺損。目前，較少見針對顴骨缺損修復(fù)的研究，且研究多集中在如何修復(fù)顴面部外形。作為面中部承力的垂直支柱和水平支柱，顴骨會承擔(dān)一部分上頜骨傳導(dǎo)的咀嚼力及其骨面附著的肌肉的牽拉力，單純的外形修復(fù)理論上可能存在遠(yuǎn)期穩(wěn)定性的變化。此外，不同范圍、部位的顴骨缺損的修復(fù)方式選擇不同，其治療效果是否一致也尚不清楚。

針對以上臨床問題，本研究對顴骨缺損修復(fù)病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)顴骨缺損常見類型、臨床常用修復(fù)方式和治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年8月至2019年6月于北京大學(xué)口腔醫(yī)院創(chuàng)傷中心接受顴骨缺損修復(fù)的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因創(chuàng)傷、腫瘤切除、先天性原因引起單側(cè)顴骨缺損或畸形，需進(jìn)行修復(fù)或重建治療的患者；(2)具備完整的臨床和影像學(xué)資料；(3)隨訪時間超過6個月。排除腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后行放療、化療的患者。本研究通過北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(PKUSSIRB-201949138)，患者均簽署知情同意書。

收集患者一般資料，包括年齡，性別，缺損原因、時間、大小和部位，采用的修復(fù)重建方式以及手術(shù)是否采用導(dǎo)航引導(dǎo)數(shù)字化外科等。使用Excel2016(Microsoft，Redmond，WA)以表格格式收集數(shù)據(jù)，以便進(jìn)行后續(xù)統(tǒng)計分析。

1.2 顴骨缺損的分類

根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)將顴骨分為體部和4個突起(額蝶突、上頜突、顳突和眶突)，根據(jù)缺損涉及的部位和大小將顴骨缺損分為4類(圖1)：0類，缺損不涉及顴骨區(qū)段結(jié)構(gòu)，僅為厚度(突度)變化；Ⅰ類，單個缺損位于顴骨體部或只涉及1個突起方向的缺損；Ⅱ類，單個缺損累及2個突起方向；Ⅲa類，單個缺損累及3個突起方向以上的缺損；Ⅲb類，顴骨缺損同時累及相應(yīng)上頜骨的大范圍缺損(即包括上頜骨Brown 3類)。

1.3 術(shù)后效果

1.3.1并發(fā)癥 對患者進(jìn)行隨訪，記錄是否有繼發(fā)感染、植入物暴露、繼發(fā)畸形等手術(shù)并發(fā)癥，以及同一病損是否需要后續(xù)手術(shù)。

1.3.2顴骨對稱性 將患者術(shù)后CT數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入ProPlan CMF 3.0(Materialise， Bei-gium)，進(jìn)行閾值分割及三維重建，根據(jù)眶耳平面擺正頭顱位置，過蝶鞍中心畫對稱平面，調(diào)整至橫斷面，在顴骨缺損修復(fù)層面上，以對稱平面與枕骨前緣的交點(diǎn)記為原點(diǎn)，定義顴骨修復(fù)后移植中心到原點(diǎn)的距離為恢復(fù)突度，以平面對稱的點(diǎn)到原點(diǎn)的距離為健側(cè)參考突度，以測量雙側(cè)突度后相減得到的數(shù)值評估恢復(fù)效果，差值小于3 mm為重建恢復(fù)效果好(圖2)。同時根據(jù)術(shù)中是否采用導(dǎo)航輔助技術(shù)對Ⅰ～Ⅲa類缺損患者進(jìn)行分組，并比較導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組缺損修復(fù)后健、患側(cè)顴骨突度的差值。

1.3.3長期穩(wěn)定性 將患者術(shù)后1周和6個月以上的CT數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入ProPlan CMF 3.0進(jìn)行三維重建，以STL文件導(dǎo)入Geomagic Studio 12.0(Geomagic，USA)，通過“N點(diǎn)對齊”結(jié)合“最佳擬合對齊”功能進(jìn)行對齊配準(zhǔn)，運(yùn)用缺損修復(fù)區(qū)域色譜差值分析、評價修復(fù)術(shù)后長期穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS Statistic 20(IBM，USA)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。根據(jù)術(shù)中是否采用導(dǎo)航，對顴骨缺損修復(fù)術(shù)后健側(cè)和患側(cè)的突度差值進(jìn)行Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗，雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組共納入患者37例，其中男性26例，女性11例，平均年齡39.0歲(9～77歲)，病例平均隨訪時長19.7個月(6～84個月)。缺損時間最短者為腫物切除術(shù)后即刻修復(fù)，最長者為20年骨發(fā)育畸形導(dǎo)致的顴骨缺損。其中因創(chuàng)傷導(dǎo)致的25例缺損患者的平均缺損時間為23.4個月(最長達(dá)11年)，有20例(80%)在1個月后選擇修復(fù)。11例腫瘤患者中，5例在腫瘤切除同期修復(fù)(表1)。

Class 0, defects does not involve changes in the zygomatic structure, and involves in only thickness or suddenness; Class Ⅰ, defects are located in the zygomatic body or involved only one process; Class Ⅱ, a single defect involving two processes; Class Ⅲa, a single defect involving three processes and above; Class Ⅲb, zygomatic defects are associated with large maxillary defects (including Brown 3).圖1 顴骨缺損的分類Figure 1 Classification of zygomatic defects

In ProPlan CMF 3.0, after calibration of the symmetric plane, the dif-ferences in the values of zygomatic arch protrusion on both sides were analyzed and compared.圖2 術(shù)后顴骨突度測量Figure 2 Postoperative zygomatic protrusion was measured

2.2 手術(shù)選擇

本組37例患者的修復(fù)方式如下：單純自體骨游離移植19例(51.35%)、血管化組織瓣修復(fù)6例(16.22%)、外植入物修復(fù)5例(13.51%)、血管化組織瓣修復(fù)聯(lián)合外植入物修復(fù)7例(18.92%)。自體骨游離移植的供骨區(qū)包括顱骨外板(圖3A)、肋骨、下頜骨頦部、喙突和髂骨；血管化組織瓣包括帶蒂顱骨骨膜瓣(圖3B)、股前外側(cè)皮瓣、血管化髂骨瓣(圖3C)和血管化腓骨瓣；外植入物包括鈦網(wǎng)(0.6 mm，Symthes GmbH，Switzerland)、重建鈦板(2.4 mm，Symthes GmbH，Switzerland)、鑄造式修復(fù)體(圖4)。

1例0類缺損患者采用顱骨外板移植修復(fù)。Ⅰ類缺損患者中13例為自體骨游離移植，其中最常使用的是顱骨外板，另有2例分別使用帶蒂顱骨骨膜瓣和重建鈦板修復(fù)。Ⅱ類缺損患者中5例為自體骨游離移植，另有2例使用帶蒂顱骨骨膜瓣。Ⅲa類缺損患者中3例為鑄造式修復(fù)體修復(fù)(圖4)，另2例分別使用帶蒂顱骨骨膜瓣和血管化髂骨瓣修復(fù)。Ⅲb類缺損患者中1例僅使用血管化髂骨瓣修復(fù)，另8例均使用鈦網(wǎng)修復(fù)(圖3D、E)，包括7例鈦網(wǎng)結(jié)合血管化組織瓣修復(fù)(圖3F)。

表1 不同顴骨缺損的基本信息Table 1 General information of different types of zygomatic bone defects

A, cranial bone grafts repair the continuity of the zygomatic arch; B, pedicled cranial bone flap was prepared and transferred to repair the zygomatic body; C, vascularized iliac crest bone flap was used to repair the defects of right zygomatic bone caused by trauma; D, the defect of right zygomatic ma-xillary bone was repaired using preoperatively bent titanium mesh; E, after tumor resection of right zygomatic-maxillary bone, the titanium mesh was used to repair the defects of zygomatic-maxillary bone; F, Ti-mesh + anterolateral femoral flap was used to repair the defects after tumor resection of the left zygomatic maxilla.圖3 部分常用的修復(fù)手術(shù)方式Figure 3 Some commonly used prosthodontic surgical methods

A, the model of customized casting prosthesis of zygomatic-maxillary bone; B, under the guidance of intraoperative navigation, a customized titanium casting prosthesis was implanted into the zygomatic maxillary bone.圖4 鑄造式個性化修復(fù)體Figure 4 Customized casting prosthesis

此外，共25例(67.57%)患者術(shù)中采用導(dǎo)航輔助外科或數(shù)字化外科技術(shù)，包括全部14例Ⅲ類缺損患者。

2.3 臨床并發(fā)癥

0類、Ⅰ類和Ⅱ類缺損的23例患者中，均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。Ⅲa類缺損的患者中，1例行血管化髂骨瓣修復(fù)的患者術(shù)后出現(xiàn)軟組織量不足；1例使用帶蒂顱骨骨膜瓣修復(fù)的患者術(shù)后3個月仍存在骨組織量不足，隨后使用多孔聚乙烯生物材料(Medpor，Porex Surgical Inc.，Newman，GA)植入以修復(fù)骨量不足；另有2例使用鑄造式修復(fù)體的患者，術(shù)后1個月開始出現(xiàn)感染，同時植入物逐漸外露，經(jīng)多次清創(chuàng)和抗炎治療無效后，分別在術(shù)后1年和2年取出。

2.4 對稱性評價

回顧所有患者術(shù)后CT圖像，患側(cè)恢復(fù)的顴骨突度和健側(cè)顴骨突度差值均在3 mm以內(nèi)。在研究導(dǎo)航輔助技術(shù)對顴骨突度恢復(fù)的影響時，排除了鈦網(wǎng)和鑄造式修復(fù)體修復(fù)的病例，最終非導(dǎo)航組和導(dǎo)航組各納入12例。研究結(jié)果表明，非導(dǎo)航組健、患側(cè)顴骨突度差值中位數(shù)為1.60 mm(0.10～2.90 mm)，導(dǎo)航組健、患側(cè)顴骨突度差值中位數(shù)為0.45 mm(0.20～2.50 mm)，兩組差值有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045)。

2.5 穩(wěn)定性評價

比較患者術(shù)后隨訪的CT結(jié)果，在Ⅰ類和Ⅱ類缺損中以自體骨游離移植和帶蒂顱骨骨膜瓣修復(fù)的患者，術(shù)后CT表現(xiàn)均無明顯變化，其中1例以顱骨外板游離移植的患者術(shù)后2年出現(xiàn)局部增厚(圖5A)。Ⅲb類缺損患者中以鈦網(wǎng)結(jié)合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的2例患者，1例術(shù)后2年鈦網(wǎng)發(fā)生明顯變形(圖5B、C)，另1例術(shù)后2年鈦網(wǎng)發(fā)生斷裂(圖5D)。以鈦網(wǎng)結(jié)合髂骨瓣修復(fù)的患者，術(shù)后髂骨密度發(fā)生不同程度減低(圖5E)，但髂骨高度未發(fā)生顯著變化，整體穩(wěn)定性較好。以鈦網(wǎng)結(jié)合血管化腓骨瓣修復(fù)的患者，術(shù)后1年無明顯變化(圖5F)，但同樣有局部增厚的問題。

A, the defects of zygomatic temporal process and zygomatic orbital process after trauma were repaired with cranial bone grafts 2 years later, and chromatographic analysis showed overall thickening of the local thickness of the zygomatic bone; B, C, the defects of zygomatic maxilla were repaired using personalized pre-curved Ti-mesh and anterolateral femoral flap after resection of adenoid cystic carcinoma, and chromatographic analysis showed obvious deformation of titanium mesh 2 years later; D, 2 years after the repair of left zygomatic maxilla with Ti-mesh and anterolateral thigh flap, CT showed fracture of the titanium mesh at the zygomatic arch and zygomatic frontal suture; E, Ti-mesh combined with iliac crest bone flap was used to repair the defect of zygomatic maxillary bone, and chromatographic analysis showed that the local thickness of the ilium was decreased one year later; F, Ti-mesh combined with fibular flap was used to repair the defect of zygomatic maxillary bone, showing no significant changes one year later.圖5 運(yùn)用色譜及CT數(shù)據(jù)進(jìn)行穩(wěn)定性分析Figure 5 Chromatographic and CT data were used for stability evaluation

3 討論

本研究旨在分析不同顴骨缺損的修復(fù)方法和臨床適應(yīng)癥。根據(jù)顴骨缺損的大小和部位，將本組37例患者分為4類不同的缺損類型，分析其采用的修復(fù)方法。

對于0類缺損的患者，沒有顴骨結(jié)構(gòu)和連續(xù)性的破壞，只有顴骨突度的改變。這一類的缺損修復(fù)，以自體骨移植[2]或外植入物修復(fù)[3]可以達(dá)到很好的手術(shù)效果。Medpor作為一種多孔的聚乙烯醫(yī)用植入物材料，因其良好的生物相容性、組織安全性及較好的抗感染能力，在頜面部骨缺損修復(fù)重建中被廣泛應(yīng)用[4]。但對于大范圍的缺損修復(fù)，Medpor可能存在強(qiáng)度不足的問題，而且相對來說仍有一定的感染風(fēng)險，較適用于組織量少但結(jié)構(gòu)連續(xù)的病例患者。

Ⅰ類和Ⅱ類缺損多為創(chuàng)傷來源的缺損，主要采用自體骨游離移植修復(fù)(18/22)，其中絕大多數(shù)為顱骨外板移植修復(fù)。顱骨的結(jié)構(gòu)包括外板、板障層和內(nèi)板，在頂骨的平均總厚度約為7 mm[5-7]。顱骨的成骨方式為膜性成骨，與肋骨等其他自體骨供骨區(qū)的成骨方式不同，其優(yōu)勢在于有更好的機(jī)械和生物性能，移植后有更強(qiáng)的抗感染能力和更小的吸收率[8-9]。但因兒童患者顱骨板障層血運(yùn)豐富，術(shù)中容易造成大量出血，應(yīng)謹(jǐn)慎使用[6, 10]；同樣，在術(shù)前CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)板障層狹小或缺如者也應(yīng)禁用顱骨外板移植修復(fù)。

Ⅰ類和Ⅱ類缺損中，如局部伴發(fā)感染、炎癥，或者暴露于鼻竇(如上頜竇)，可以選擇帶蒂顱骨骨膜瓣修復(fù)。本組患者有3例使用帶蒂顱骨骨膜瓣修復(fù)，術(shù)后均取得滿意的修復(fù)效果。帶蒂顱骨骨膜瓣由于表面骨膜和顳肌筋膜瓣的豐富血運(yùn)而具有較好的抗感染能力。同時，帶蒂顱骨骨膜瓣可提供一定數(shù)量的軟組織用于修復(fù)相應(yīng)的軟組織缺損，因此，可用于局部血運(yùn)較差及伴有高感染風(fēng)險的缺損修復(fù)[11-12]。

目前，仍將顯微外科皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)作為Ⅲ類缺損患者修復(fù)重建的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。對于Ⅲb類的缺損，修復(fù)重建時往往還需要重建咬合功能，游離腓骨和帶蒂髂骨瓣是主要選擇[14]，但這兩種修復(fù)方式仍存在塑性不佳的問題，建議聯(lián)合鈦網(wǎng)使用。鈦網(wǎng)可以根據(jù)打印模型進(jìn)行術(shù)前預(yù)彎[15-17]，恢復(fù)患者術(shù)后的面型，CT結(jié)果也提示可達(dá)到滿意效果。在Ⅲ類缺損中，若單獨(dú)使用鈦網(wǎng)修復(fù)，由于強(qiáng)度不夠可能存在鈦網(wǎng)變形或斷裂風(fēng)險。本組8例使用鈦網(wǎng)修復(fù)的患者中，5例聯(lián)合使用帶蒂髂骨瓣或血管化腓骨瓣修復(fù)，均取得良好的效果，其中3例已完成牙列種植和咬合重建。髂骨瓣的優(yōu)勢是供骨量大，最大可以提供10 cm×3 cm的全厚髂骨[14]，缺點(diǎn)是提供的軟組織量較少，并發(fā)癥較多[18]。同時，對Ⅲb類缺損患者，尤其是腫瘤來源的顴骨缺損，往往還伴有周圍大量軟組織的缺失，因此，與髂骨瓣相比，腓骨肌皮瓣有著不可替代的優(yōu)越性[19-20]。

另外，個性化修復(fù)體在臨床應(yīng)用中因不存在供區(qū)損傷，不受供區(qū)的影響而具有獨(dú)到的優(yōu)勢，早在2011年，國外就有3D打印個性化下頜骨修復(fù)體成功應(yīng)用的報道[21]。本組有3例患者采用個性化鑄造式顴骨鈦修復(fù)體，其中2例術(shù)后發(fā)生了感染暴露，最終將修復(fù)體取出。感染的原因可能有兩個方面：一是內(nèi)在因素即軟組織覆蓋的問題，病損區(qū)域往往會伴有軟組織的缺損，因此，在植入修復(fù)體的同時應(yīng)考慮結(jié)合血管化軟組織瓣等方式在修復(fù)體表面形成軟組織覆蓋；二是鈦合金的彈性模量較大，在骨-修復(fù)體界面將產(chǎn)生應(yīng)力屏蔽，造成界面的骨吸收，同時引起修復(fù)體的松動[22-23]。隨著3D打印技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，制造結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜、立體多孔的修復(fù)體變成可能。多孔修復(fù)體的優(yōu)勢在于可以在減少質(zhì)量的同時，優(yōu)化材料的力學(xué)性質(zhì)，為組織和骨的長入提供條件。

綜上，本研究提出可根據(jù)顴骨的解剖結(jié)構(gòu)將顴骨缺損分為4類。0類顴骨缺損患者采用自體骨移植或外植入物移植修復(fù)可達(dá)到較為滿意的效果。Ⅰ類、Ⅱ類顴骨缺損患者的修復(fù)方式以自體骨游離移植為主，首選顱骨外板移植修復(fù)；當(dāng)有較高感染風(fēng)險或軟組織量不足時，建議使用帶蒂顱骨骨膜瓣修復(fù)。Ⅲ類顴骨缺損患者，可以選擇鈦網(wǎng)恢復(fù)面部外形，同時結(jié)合血管化骨瓣恢復(fù)硬組織結(jié)構(gòu)以維持長期穩(wěn)定。對于同時伴有大范圍軟組織缺損的患者，建議鈦網(wǎng)結(jié)合血管化游離腓骨瓣修復(fù)。