戴菊華，孫新平，張 捷，石連杰

(北京大學(xué)國際醫(yī)院1.檢驗(yàn)科，2.風(fēng)濕免疫科，北京 102206)

健康人感染巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)后一般無臨床癥狀或癥狀輕微，感染后病毒終生攜帶，CMV感染是否引起疾病與機(jī)體的免疫功能有關(guān)，當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時(shí)引起復(fù)發(fā)感染[1]。在免疫抑制患者，如自身免疫病、器官移植、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染和腫瘤，CMV感染可引起一系列廣泛的臨床表現(xiàn)，包括發(fā)熱、肝功能異常、肺炎，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡[2]。

臨床上最常見的診斷CMV感染的實(shí)驗(yàn)室手段是CMV特異性免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)抗體和CMV脫氧核糖核酸(deoxyribo nucleic acid，DNA)檢測。然而，在臨床實(shí)踐中，存在免疫抑制的人群受其免疫狀態(tài)的影響，常常出現(xiàn)兩種方法檢測結(jié)果不一致的情況，比如在接受免疫抑制治療的患者中，常存在持續(xù)的CMV-IgM抗體陽性，但缺乏CMV感染的臨床癥狀且CMV-DNA檢測亦為陰性的情況，給臨床醫(yī)師的治療決策帶來困擾。那么在存在免疫抑制的患者中這兩種方法檢測的一致性如何？如何判讀并指導(dǎo)臨床醫(yī)師的治療決策？性別和年齡是否會對兩種檢測結(jié)果產(chǎn)生影響？本研究將通過分析同時(shí)送檢CMV-DNA和CMV-IgM抗體患者的病例資料，明確在免疫抑制人群，以及不同年齡、性別患者中兩種檢測方法的一致性和不同檢測結(jié)果對臨床診療工作的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2014年12月至2019年11月于北京大學(xué)國際醫(yī)院同時(shí)送檢CMV-IgM抗體和CMV-DNA的507例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，病例主要來自腎內(nèi)科、呼吸科、風(fēng)濕免疫科、消化內(nèi)科等科室。收集的病例資料包括患者的性別、年齡、就診科室、臨床診斷、臨床表現(xiàn)、免疫抑制狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(CMV-IgM、CMV-DNA)、抗病毒治療及預(yù)后情況，其中接受免疫抑制治療(應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑治療或因惡性腫瘤接受放化療)被界定為存在免疫抑制狀態(tài)。根據(jù)患者CMV-DNA陰性或陽性、CMV-IgM抗體陰性或陽性，以及年齡、性別和是否接受免疫抑制治療進(jìn)行分組和分層。本研究將CMV-DNA陽性作為診斷患者CMV感染的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 CMV-IgM抗體的檢測方法

使用羅氏Cobas e601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫自動分析儀定量檢測CMV-IgM抗體，樣本血清、定標(biāo)品、室內(nèi)質(zhì)控品的檢測均按照操作規(guī)程進(jìn)行，儀器根據(jù)定標(biāo)液的測定值自動計(jì)算臨界值(cutoff)，每一個(gè)樣本的結(jié)果以臨界值指數(shù)(cutoff index，COI，即樣本信號與臨界值的比值)表示。所測結(jié)果均由儀器自動完成，樣本結(jié)果≥1.00為陽性，<0.70為陰性，0.70～0.99為灰區(qū)，灰區(qū)結(jié)果樣本必須重復(fù)檢測，如果結(jié)果仍在灰區(qū)，建議2～3周內(nèi)重新抽血復(fù)查。

1.3 CMV-DNA的檢測方法

采用湖南圣湘生物科技有限公司CMV病毒核酸定量檢測試劑盒[聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)-熒光探針法]，全血標(biāo)本和陰性、陽性質(zhì)控品的DNA抽提嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行，PCR擴(kuò)增儀為凱杰Rotor Gene-Q實(shí)時(shí)定量熒光分析儀。擴(kuò)增反應(yīng)條件為50 ℃ UNG酶反應(yīng)2 min；94 ℃ Taq酶活化5 min；94 ℃變性15 s，57 ℃退火、延伸及熒光采集30 s，擴(kuò)增45個(gè)循環(huán)；25 ℃儀器冷卻10 s。樣本增長曲線呈S型且循環(huán)值<40，測定值≥400拷貝數(shù)/mL時(shí)為CMV-DNA陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間率的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)，對于不滿足Pearson卡方檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CMV-IgM抗體和CMV-DNA檢測結(jié)果比較

本組507例送檢患者中男性251例，女性256例，其中CMV-DNA陽性55例(10.85%)，CMV-IgM抗體陽性74例(14.60%)，CMV-DNA和CMV-IgM抗體雙陽性20例(3.94%)。比較血清學(xué)檢測和PCR檢測結(jié)果，二者缺乏一致性(χ2=23.451，P<0.01，表1)。

表1 CMV-IgM抗體和CMV-DNA檢測結(jié)果比較Table 1 Comparison of the results of CMV-IgM and CMV-DNA tests

2.2 CMV感染患者的臨床特征

將507例送檢者分為CMV-DNA陽性和陰性組，并根據(jù)送檢者的性別、年齡以及是否接受免疫抑制劑治療進(jìn)行分層，對比兩組性別、年齡和免疫抑制狀態(tài)是否存在差異。結(jié)果表明，所有CMV-DNA陽性的55例患者中，男性、年齡≥60歲和接受免疫抑制劑治療的患者比例均高于CMV-DNA陰性組(67.27%vs.47.35%，P=0.005； 45.45%vs.31.86%，P=0.043；60.00%vs.46.02%，P=0.050；表2)。

表2 507例送檢患者中存在CMV感染的患者特征分析Table 2 Overview of characteristics of 507 patients suspected CMV infection

2.3 CMV-DNA和CMV-IgM抗體檢測在不同患者中的一致性比較

為進(jìn)一步探討導(dǎo)致CMV-DNA和CMV-IgM抗體存在不一致的影響因素，我們先將CMV-DNA陽性的55例患者根據(jù)CMV-IgM抗體陽性與否分組，分析CMV-DNA陽性患者中CMV-IgM抗體假陰性與性別、年齡以及免疫抑制狀態(tài)的關(guān)系，再將CMV-IgM抗體陽性的74例患者根據(jù)CMV-DNA陽性與否分組，分析CMV-IgM抗體假陽性與性別、年齡以及免疫抑制狀態(tài)的關(guān)系。

結(jié)果表明，CMV-DNA和IgM抗體雙陽性患者中45%存在免疫抑制，低于CMV-DNA陽性但I(xiàn)gM抗體陰性患者(68.57%，P=0.086)，也低于CMV-DNA陰性但I(xiàn)gM抗體陽性患者(68.52%，P=0.064，表3)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究中持續(xù)CMV-IgM抗體陽性但DNA陰性的19例患者中9例(47.4%)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。

2.4 不同特征CMV感染患者對抗CMV治療的反應(yīng)

為了進(jìn)一步明確不同特征CMV感染患者對抗病毒藥物治療的反應(yīng)，首先，本研究將CMV-DNA陽性患者分為存在或不存在免疫抑制狀態(tài)兩組進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在接受更昔洛韋治療后好轉(zhuǎn)率分別為65.52%和76.92%(P=0.705)；其次，本研究將CMV-DNA陽性患者按CMV-IgM陽性與否分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在接受更昔洛韋治療后，CMV-DNA和IgM抗體雙陽性患者感染癥狀好轉(zhuǎn)率為91.67%，高于CMV-DNA陽性但I(xiàn)gM抗體陰性患者(60%，P=0.067，表4)。對于持續(xù)CMV-IgM抗體陽性而CMV-DNA陰性的患者，臨床上沒有對其進(jìn)行積極的抗病毒治療，也未見出現(xiàn)感染癥狀。

3 討論

對CMV感染的診斷，選擇適當(dāng)?shù)脑\斷性檢驗(yàn)必不可少，區(qū)分活動性與潛伏性感染會給診斷帶來額外的挑戰(zhàn)。目前，臨床上CMV感染的診斷性試驗(yàn)[2-3]有CMV核酸檢測、血清抗體檢測、pp65抗原檢測、病毒培養(yǎng)和病理學(xué)活組織檢查，這些試驗(yàn)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他診斷性檢查對其結(jié)果進(jìn)行解讀。臨床上診斷CMV感染時(shí)使用最多的檢測指標(biāo)是CMV-DNA和CMV-IgM，血清學(xué)檢測CMV抗體可被異嗜性抗體、自身抗體、類風(fēng)濕因子等干擾而存在假陽性，與CMV-DNA結(jié)果的一致性較差，而PCR方法受限于標(biāo)本采集、病毒滅活等，也可能出現(xiàn)假陰性。因此，有研究認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用CMV-DNA和CMV-IgM檢測可提高CMV感染檢測的陽性率，減少漏診率[4-5]。

本研究納入的患者均為同時(shí)行CMV-DNA和CMV-IgM檢測的住院患者，考慮到患者免疫狀態(tài)可能導(dǎo)致CMV-IgM抗體產(chǎn)生受到影響，且CMV-DNA陽性更能作為CMV感染的直接證據(jù)，因此，本研究將CMV-DNA陽性作為診斷患者CMV感染的金標(biāo)準(zhǔn)。與既往研究不同的是，本研究中CMV-DNA陽性率要低于CMV-IgM的陽性率，這可能與患者免疫狀態(tài)的異常有關(guān)。一項(xiàng)日本的相關(guān)研究顯示，日本2 400位獻(xiàn)血者中CMV的血清抗體陽性率為76.6%，但其CMV-DNA陽性比例僅為1.7%[6]。目前，國內(nèi)外關(guān)于CMV感染的研究多集中在產(chǎn)婦和新生兒，盡管臨床常用CMV-IgM檢測來篩查CMV感染，但有研究認(rèn)為在孕早期CMV-IgM檢測不適用于診斷先天性CMV感染[7]。

表3 CMV-DNA和CMV-IgM檢測在不同患者中的一致性比較Table 3 Comparison of the consistency of CMV-DNA and CMV-IgM detection in patients with different characteristics

表4 不同特征的CMV感染患者對抗CMV治療藥物(更昔洛韋)的反應(yīng)Table 4 Analysis of the response of patients with CMV infection with different characteristics to anti-CMV therapy (ganciclovir)

本研究發(fā)現(xiàn)，免疫抑制人群在對CMV-IgM產(chǎn)生的影響上是雙方面的，對于感染了CMV的患者，其CMV-IgM抗體出現(xiàn)陰性的概率增加，而對于沒有感染CMV的患者，其CMV-IgM抗體出現(xiàn)陽性的概率卻是增加的。年齡大于60歲的患者不推薦使用CMV-IgM判斷是否存在CMV感染，因?yàn)槔夏耆嗣庖吖δ苡兴陆?，CMV潛伏感染再激活的概率高于年輕人[6]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)不存在免疫抑制狀態(tài)的患者中，CMV-DNA陽性的男性多于女性，可能由于男性吸煙等危險(xiǎn)因素使其呼吸系統(tǒng)疾病患病率高于女性患者，流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)[8-9]也支持這一觀點(diǎn)。

CMV-DNA和CMV-IgM抗體雙陽性患者對抗病毒治療的反應(yīng)更好，這一方面提示患者的體液免疫狀態(tài)尚好，可以產(chǎn)生相應(yīng)的IgM抗體，另一方面提示給予積極治療可以獲得理想的治療效果，因?yàn)榛颊叩捏w液免疫還可以對其做出應(yīng)答。本組后續(xù)的分析也證實(shí)了這一點(diǎn)，接受更昔洛韋治療后，91.67%的雙陽性患者都出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，而在CMV-DNA陽性但I(xiàn)gM抗體陰性患者中這一比例下降至60%。因此，臨床上應(yīng)該對CMV-DNA和CMV-IgM雙陽性患者進(jìn)行積極治療，而對于CMV-DNA陽性但I(xiàn)gM抗體陰性的患者更應(yīng)該給予重視。

對于CMV-DNA陽性患者，無論是否接受了免疫抑制劑治療，其對更昔洛韋治療的好轉(zhuǎn)率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測可能因?yàn)榛颊呓邮苊庖咭种苿┲委煹膹?qiáng)度和時(shí)間不同，患者免疫抑制程度不同，所以即使接受免疫抑制劑治療，并不一定存在免疫狀態(tài)異常。相比之下，間接地以CMV-IgM抗體反映CMV感染患者的免疫狀態(tài)并判斷患者的治療反應(yīng)可能更具價(jià)值。

對于一些持續(xù)CMV-IgM抗體陽性而CMV-DNA陰性的患者，臨床上沒有對其進(jìn)行積極的抗病毒治療，也未見其出現(xiàn)感染癥狀。這部分患者中系統(tǒng)性紅斑狼瘡占較大比例，可能與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制是體液免疫異常有關(guān)[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者CMV-IgM抗體陽性率顯著高于健康對照組[12-13]。另有研究表明，CMV感染可能是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一個(gè)誘因[14]，這提示單純的CMV-IgM抗體陽性并不需要給予抗CMV治療，動態(tài)監(jiān)測和聯(lián)合CMV-DNA檢測會避免過度治療。

作為一項(xiàng)回顧性研究，本研究存在一定的局限性，一方面是將CMV-DNA陽性界定為CMV感染，可能會導(dǎo)致部分CMV感染但CMV-DNA呈假陰性的患者遺漏；另一方面，本研究以是否進(jìn)行免疫抑制治療作為免疫抑制狀態(tài)存在與否的劃分標(biāo)準(zhǔn)，這并不能真實(shí)反映患者的免疫狀態(tài)，但目前臨床上并未見更好地區(qū)分患者有無免疫抑制狀態(tài)的方法。

綜上，CMV-IgM抗體檢測受年齡、性別、免疫抑制狀態(tài)等因素影響，不推薦對存在免疫抑制狀態(tài)和年齡大于60歲的患者單獨(dú)采用CMV-IgM抗體檢測來判斷CMV感染。CMV-DNA和CMV-IgM抗體聯(lián)合檢測可能有助于預(yù)判患者的免疫狀態(tài)和抗病毒治療的結(jié)局轉(zhuǎn)歸。