何 珊，簡(jiǎn)偉研

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系，北京 100191)

改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)城鎮(zhèn)化快速發(fā)展，城鎮(zhèn)常住人口占總?cè)丝诘谋戎赜?978年的18%增長(zhǎng)到了2019年的60.6%。城鎮(zhèn)化一方面提高了居民的健康意識(shí)，增強(qiáng)了衛(wèi)生服務(wù)的可及性，改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而提高了人均期望壽命，降低了新生兒死亡率，改善了居民健康狀況[1-3]，另一方面城鎮(zhèn)化也帶來(lái)了環(huán)境污染，改變了居民的生活方式和行為(如高鹽、高脂飲食，靜坐時(shí)間增加等)，對(duì)居民健康產(chǎn)生了不利影響，增加了慢性病患病率[4-5]。在城鎮(zhèn)化水平高的地區(qū)，高血壓、糖尿病患病率更高[6-7]，農(nóng)村居民慢性病患病率的上升速度高于城市居民，如心臟病、腦血管病、惡性腫瘤等[8-9]，而這些疾病在很大程度上都與人的健康相關(guān)行為有關(guān)，世界衛(wèi)生組織曾宣布，個(gè)人健康和壽命的60%取決于行為生活方式為主的自身因素。2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出以預(yù)防為主，推行健康生活方式，能有效減少疾病發(fā)生。本研究對(duì)中國(guó)城鎮(zhèn)化與居民健康相關(guān)行為的關(guān)系進(jìn)行分析，對(duì)于理清城鎮(zhèn)化對(duì)健康的影響以及慢性病的預(yù)防有一定意義，有助于促進(jìn)政策規(guī)劃與城鎮(zhèn)化發(fā)展水平相適應(yīng)，引導(dǎo)居民選擇健康的生活方式以改善居民健康。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究基于三次追蹤調(diào)查的面板數(shù)據(jù)對(duì)中國(guó)城鎮(zhèn)化與居民健康相關(guān)行為進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)來(lái)源于北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)。CHARLS項(xiàng)目采用多階段抽樣，在縣/區(qū)和村居抽樣階段均采取按人口規(guī)模成比例的概率抽樣(probabilities proportional to size，PPS)方法，利用電子繪圖軟件(CHALRS-GIS)用地圖法制作村級(jí)抽樣框，覆蓋全國(guó)各省(自治區(qū)、直轄市)的150個(gè)縣(區(qū))級(jí)單位，450個(gè)村(居)級(jí)單位，約1萬(wàn)戶家庭中的1.7萬(wàn)人，代表性好。本研究構(gòu)建的面板為2011、2013、2015年均被追蹤到的隊(duì)列數(shù)據(jù)，研究對(duì)象為中國(guó)45歲以上居民，樣本量共計(jì)39 486例。

隨著城鎮(zhèn)化人口和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)向城鎮(zhèn)聚集，城鎮(zhèn)空間不斷擴(kuò)張，造成人口密度提高，同時(shí)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，并有力地推動(dòng)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)優(yōu)化，第一產(chǎn)業(yè)比重逐漸下降，第二三產(chǎn)業(yè)比重逐步上升。城鎮(zhèn)化以人口城鎮(zhèn)化為核心，在人口遷移變動(dòng)中，經(jīng)濟(jì)因素是首要因素，經(jīng)濟(jì)城鎮(zhèn)化和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)城鎮(zhèn)化與人口城鎮(zhèn)化密不可分[10]。因此，本研究從人口、經(jīng)濟(jì)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)三個(gè)方面綜合考慮，利用《中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒》中人口密度、人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product, GDP)以及第二三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占GDP比重進(jìn)行綜合衡量，數(shù)值越高，代表城鎮(zhèn)化水平越高。

居民健康相關(guān)行為指標(biāo)選擇CHARLS健康狀況模塊的戒煙、飲酒、睡眠質(zhì)量、鍛煉指標(biāo)，其他變量為2011年基本信息模塊的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀態(tài)。對(duì)各指標(biāo)的界定見(jiàn)表1，所有分析使用STATA 14.0軟件完成。

1.2 統(tǒng)計(jì)模型

以往研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、文化程度、婚姻狀態(tài)、自身健康狀況、個(gè)人所處的生活環(huán)境和工作特性都會(huì)影響健康相關(guān)行為，不良的健康相關(guān)行為常出現(xiàn)在年齡大、男性、文化程度低、無(wú)配偶、自身健康較差以及從事高強(qiáng)度體力工作的人群[11-14]。城鎮(zhèn)化水平與健康相關(guān)行為的關(guān)系較為復(fù)雜，既有促進(jìn)作用也有不利影響[15]。

由于個(gè)體差異及個(gè)體生活環(huán)境、家庭和工作環(huán)境差異對(duì)健康相關(guān)行為的影響不可觀測(cè)，若選擇基于橫斷面的數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸會(huì)忽略這種個(gè)體異質(zhì)性，產(chǎn)生遺漏變量，而構(gòu)建面板數(shù)據(jù)考慮到了這種個(gè)體差異不隨時(shí)間而改變，有效地解決了遺漏變量問(wèn)題，消除了不可觀察的固定效應(yīng)所產(chǎn)生的估計(jì)偏差。對(duì)于面板數(shù)據(jù)，根據(jù)個(gè)體異質(zhì)性是否與解釋變量有關(guān)，有兩種方法進(jìn)行估計(jì)，一種是個(gè)體異質(zhì)性與某解釋變量有關(guān)，采取固定效應(yīng)模型，另一種是個(gè)體異質(zhì)性與所有解釋變量均無(wú)關(guān)，采取隨機(jī)效應(yīng)模型，選擇哪種模型需要進(jìn)行Hausman檢驗(yàn)。本文構(gòu)建的面板時(shí)間維度小、個(gè)體信息較少，屬于短面板，利用修正的Hausman檢驗(yàn)可知，P值均小于0.001，說(shuō)明個(gè)體異質(zhì)性與解釋變量有關(guān)，應(yīng)選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)，這也與城鎮(zhèn)化與行業(yè)和居住條件差異有關(guān)相吻合。

表1 變量解釋說(shuō)明Table 1 The explanation of variables

采用面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型進(jìn)行回歸分析，公式為：Yit=β1Uit+βiXit+ui+eit，其中，Yit表示i個(gè)體在t年的健康相關(guān)行為；Uit為i個(gè)體所在地區(qū)t年的城鎮(zhèn)化指標(biāo)，分別劃分為5個(gè)等級(jí)作為啞變量，為避免多重共線性分別納入模型；Xit為個(gè)人特征指標(biāo)，包括2011年的年齡、年齡平方、性別、受教育程度、婚姻狀態(tài)，除年齡及年齡平方外均作為啞變量納入模型；ui為個(gè)體異質(zhì)性的截距項(xiàng)，表示個(gè)體生活環(huán)境、家庭和工作環(huán)境等無(wú)法觀測(cè)的影響；eit為隨時(shí)間變化的隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 中國(guó)居民健康相關(guān)行為

由表2和表3可見(jiàn)，納入研究的研究對(duì)象平均年齡為58歲，50～59歲人數(shù)最多，占37.96%，男性占47.94%，文盲占比27.94%，近三成為初中及以上學(xué)歷，88.31%有配偶。2011—2015年間，戒煙人數(shù)明顯增加，戒煙率由21.44%增長(zhǎng)為31.66%。飲酒人數(shù)略有增加，由33.42%增加到35.3%。約65%居民感覺(jué)睡眠質(zhì)量好，5年間變化不大。鍛煉人數(shù)占比減少，由90.06%下降為88.24%。

2.2 中國(guó)5年間城鎮(zhèn)化水平變化

總體上，2011—2015年中國(guó)城鎮(zhèn)化水平呈增加趨勢(shì)，表現(xiàn)為人口密度、人均GDP和第二三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占GDP比的逐年增長(zhǎng)。由表4可見(jiàn)，2011年人口密度集中于200～400人/平方公里，2015年更多地趨向高水平人口密度移動(dòng)，人口密度高于800人/平方公里的地區(qū)間的差距較大。人均GDP從2011年的21 070元增長(zhǎng)到2015年的40 320元，增長(zhǎng)91.36%，2011年有117個(gè)地區(qū)人均GDP低于15 000元，2013年下降為27個(gè)，到2015年僅9個(gè)地區(qū)屬于低水平，同時(shí)，2015年48.25%的地區(qū)人均GDP超過(guò)45 000元，人均GDP高于45 000元的地區(qū)差距較大。第二三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占GDP比由2011年的85.83%增加到2015年的88.22%，占比超過(guò)90%的地區(qū)逐年增加，2015年有45.79%的地區(qū)第二三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占GDP比超過(guò)90%。

2.3 城鎮(zhèn)化與健康相關(guān)行為的關(guān)系

由表5可見(jiàn)，吸煙與城鎮(zhèn)化水平呈負(fù)向趨勢(shì)，以低水平為對(duì)照，隨人均GDP水平、第二三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占GDP比水平的增加，戒煙率上升，人均GDP在45 000元以上的地區(qū)比15 000元以下的地區(qū)高19.01%，第二三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占GDP比在93%以上的地區(qū)比80%以下的地區(qū)高23.74%。

飲酒率以低水平為對(duì)照，人均GDP水平在45 000元以上的地區(qū)飲酒率比低水平的飲酒率提高2.49%，第二三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占GDP比在80%～85%的地區(qū)飲酒率比低水平的飲酒率降低2.48%，人口密度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 個(gè)人特征指標(biāo)描述性統(tǒng)計(jì)Table 2 Descriptive statistics of personal characteristics indicators

表3 2011—2015年健康相關(guān)行為發(fā)生率Table 3 Incidence of healthy behaviors (Year 2011 to 2015)

睡眠質(zhì)量以低水平為對(duì)照，隨人均GDP水平的增加，睡眠質(zhì)量好的概率降低，人均GDP在93%以上的地區(qū)睡眠質(zhì)量好的比低水平的降低3.71%，人口密度水平和第二三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占GDP的比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

鍛煉率以低水平為對(duì)照，人口密度在400～600人/平方公里和800人/平方公里以上地區(qū)的鍛煉率分別比低水平的低5.2%和7.7%，人均GDP在25 000～35 000元和45 000元以上地區(qū)的鍛煉率分別比低水平的低3.26%和3.73%，第二三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占GDP比在93%以上地區(qū)的鍛煉率比低水平的低10.68%。

表4 2011—2015年城鎮(zhèn)化指標(biāo)描述性統(tǒng)計(jì)Table 4 Descriptive statistics of urbanization indicators (Year 2011 to 2015)

表5 2011—2015年城鎮(zhèn)化與健康相關(guān)行為的關(guān)系Table 5 Relationship between urbanization and health behaviors (Year 2011 to 2015)

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)城鎮(zhèn)化與健康相關(guān)行為關(guān)系的研究較少，有研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)化對(duì)吸煙、飲酒產(chǎn)生不利影響，隨著城鎮(zhèn)化發(fā)展，居民吸煙率和飲酒率增加[16-17]。還有研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)化與吸煙、飲酒的關(guān)系更為復(fù)雜，隨著城鎮(zhèn)化水平提高，吸煙率呈先下降、后上升的趨勢(shì)，飲酒率呈先上升、后下降的趨勢(shì)[15]。睡眠質(zhì)量方面，有研究報(bào)道經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的城市失眠率高，睡眠質(zhì)量差[18]。鍛煉方面，有研究顯示隨城鎮(zhèn)化推進(jìn)，居民體育活動(dòng)減少[16,19-20]，且對(duì)高收入人群的影響更大[5]。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)城鎮(zhèn)化與吸煙的類似研究發(fā)現(xiàn)，較高的人口密度和更大的城市壓力與吸煙有關(guān)[21]。睡眠方面，有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)水平差的人群睡眠質(zhì)量不佳，睡眠障礙的發(fā)生率增加[22]。

綜合來(lái)看，現(xiàn)有研究存在以下不足，第一，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)城鎮(zhèn)化與健康相關(guān)行為的研究較少，且大多是理論研究，討論城鎮(zhèn)化與健康關(guān)系時(shí)，評(píng)估的是健康相關(guān)行為作為潛在的中介因素，缺少實(shí)證分析；第二，研究大多是橫斷面數(shù)據(jù)，不能說(shuō)明城鎮(zhèn)化隨時(shí)間變化對(duì)健康相關(guān)行為的因果影響；第三，城鎮(zhèn)化定義模糊，指標(biāo)選擇單一，不夠全面客觀，不能說(shuō)明城鎮(zhèn)化的復(fù)雜性；第四，健康相關(guān)行為的研究較為籠統(tǒng)，缺少對(duì)某一特定健康相關(guān)行為量化其關(guān)系。因此，本研究利用三年追蹤調(diào)查的面板數(shù)據(jù)研究城鎮(zhèn)化對(duì)健康相關(guān)行為的影響，同時(shí)考慮了城鎮(zhèn)化的不同維度(人口、經(jīng)濟(jì)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu))對(duì)健康相關(guān)行為的影響，從而捕捉到了中國(guó)城鎮(zhèn)化與健康相關(guān)行為之間的復(fù)雜聯(lián)系。此外，本研究特別關(guān)注了影響人群健康最主要的健康相關(guān)行為(吸煙、飲酒、睡眠質(zhì)量和鍛煉)，全面考察了城鎮(zhèn)化與健康相關(guān)行為的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)化不同維度對(duì)不同健康行為的影響不同，戒煙與人均GDP和第二三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占比有關(guān)，鍛煉與三個(gè)指標(biāo)均有關(guān)系，睡眠質(zhì)量與人均GDP的關(guān)系更為密切，飲酒與三個(gè)指標(biāo)的關(guān)系不明顯。此外，不同城鎮(zhèn)化水平的居民健康行為隨時(shí)間變化不同，綜合來(lái)看，戒煙率隨城鎮(zhèn)化水平的增加而上升，鍛煉率和睡眠質(zhì)量好的概率隨城鎮(zhèn)化水平的增加而降低，飲酒率與城鎮(zhèn)化水平之間未見(jiàn)明顯關(guān)系趨勢(shì)，還需要進(jìn)一步研究。

城鎮(zhèn)化與健康行為的關(guān)系是復(fù)雜的，戒煙率隨城鎮(zhèn)化的增加而上升，原因可能是隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，各城市采取多項(xiàng)政策禁煙，健康宣傳工作增加，吸煙有害健康的意識(shí)深入人心，居民愿意通過(guò)多種方式(如進(jìn)行藥物治療、使用電子煙等產(chǎn)品)減少傳統(tǒng)煙草帶來(lái)的不良影響[23]，有助于戒煙[24]。有研究表明，即使是簡(jiǎn)單的干預(yù)措施(如提出戒煙建議、提供戒煙信息材料)也會(huì)提高戒煙率[25]。睡眠質(zhì)量隨城鎮(zhèn)化的增加而下降主要受經(jīng)濟(jì)因素影響，與國(guó)外的研究結(jié)果類似[18,22]，可能是由于經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)居民生活、工作壓力大，生活節(jié)奏快，睡眠時(shí)間不足，易造成睡眠障礙，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不佳[26]，同時(shí)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的光污染嚴(yán)重，破壞人體生物節(jié)律，影響睡眠質(zhì)量[27]。鍛煉隨城鎮(zhèn)化水平增加而降低，在中等水平和高水平城鎮(zhèn)化地區(qū)更顯著，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果類似[16,19-20]，可能是由于隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，人口密度增加，運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地受限，導(dǎo)致鍛煉率下降[16]，經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)居民由于工作的特性易產(chǎn)生久坐的生活方式，鍛煉時(shí)間減少，使鍛煉率下降[28]。飲酒與城鎮(zhèn)化尚未見(jiàn)明顯關(guān)系趨勢(shì)，可能由于老年人飲酒的生活習(xí)慣難以改變，受中國(guó)傳統(tǒng)酒文化影響，對(duì)酒精依賴度較大，難以戒酒[29]。

城鎮(zhèn)化對(duì)居民健康行為的影響是長(zhǎng)期的、多種因素共同作用的，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程，居民的生活環(huán)境、工作環(huán)境都有所改變。除了關(guān)注城鎮(zhèn)化與健康行為的信息，還需要考慮到醫(yī)療水平、衛(wèi)生服務(wù)可及性、健康教育等因素的作用。居民在城鎮(zhèn)化背景下有獲得更多健康教育的機(jī)會(huì)，通過(guò)健康教育，可以不斷提高居民的健康意識(shí)，進(jìn)而改善居民的健康行為，而這種影響將是在城鎮(zhèn)化環(huán)境下長(zhǎng)期作用產(chǎn)生的，因此需要充分考慮各種可能的影響因素，通過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究來(lái)驗(yàn)證。