王 倩，張欣紅（通信作者）

（青島市市立醫(yī)院保健六科 山東 青島 266000）

對(duì)于危重患者，臨床常靜脈應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物來治療休克，通常情況下多巴胺需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）輸注[1]，但急診科患者病情危重、病情變化迅速，搶救時(shí)間緊迫，有研究表明CVC 導(dǎo)管僅穿刺過程就需要十多分鐘的時(shí)間[2]，而加上物品準(zhǔn)備及患者準(zhǔn)備時(shí)間，需要的時(shí)間將會(huì)更久[3]，并且放置CVC 導(dǎo)管存在血管損傷、氣胸、甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4]，臨床實(shí)際工作中有很多患者因凝血功能差、麻醉劑過敏、家屬拒絕CVC 治療等原因無法或來不及進(jìn)行CVC 穿刺，此時(shí)經(jīng)外周靜脈輸入多巴胺就成為無奈之舉，但多巴胺的縮血管作用，容易導(dǎo)致藥物外滲，如處理不當(dāng)，容易造成組織損傷，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)壞死和肢體功能障礙，給患者帶來不必要的身體損傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能引起醫(yī)療糾紛，因此依舊有必要探究多巴胺外滲后的處理方法，尋找最有效的臨床證據(jù)使患者的損傷降低到最小。傳統(tǒng)的處理方法一般采用酚妥拉明稀釋液+地塞米松1 mg+0.9%氯化鈉溶液1 mL 局部封閉，配合50%硫酸鎂濕敷，但目前已有眾多研究采用了不同的外敷方法，為多巴胺外滲的處理帶來了更多選擇，在眾多方法中，究竟何種處理方法最為有效，至今未有定論，本研究旨在對(duì)比不同處理方法的效果，尋找多巴胺外滲最佳處理方法的臨床證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般對(duì)象

選取2018 年1 月—2021 年3 月青島市立醫(yī)院東西兩院區(qū)的急診科，經(jīng)外周靜脈輸注多巴胺外滲引起組織損傷的患者240 例，其中男性124 例，女性116 例，年齡24 ～82 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)外周靜脈滴注/泵入多巴胺發(fā)生外滲的患者；②患者及家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)利多卡因過敏的患者；②研究過程中退出的患者；③有糖尿病史或空腹血糖＞6.9 mmol/L 的患者。

1.2 樣本量計(jì)算

本研究為完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的多個(gè)總體均數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)，宜采用以下公式計(jì)算樣本量：

1.3 外敷處理的八種藥物及作用

①50%硫酸鎂：高滲、消腫、止疼，局部熱濕敷，治療各種局部炎癥。

②黃連膏：清熱解毒、消腫止痛，治療皮膚濕疹，紅腫熱瘡、水火燙傷等癥。

③賽膚潤：液體敷料，治療各種原因引起的皮膚炎癥，防止感染。

④喜遼妥：用于淺表性靜脈炎、血腫、挫傷、腫脹、靜脈輸液引起的滲出，抑制瘢痕的形成和軟化瘢痕。

⑤2%硝酸甘油皮膚軟膏：松弛血管平滑肌，對(duì)抗多巴胺的縮血管作用，改善多巴胺外滲造成的組織損傷。

⑥雙氯芬酸鈉凝膠：解熱鎮(zhèn)痛，緩解各種原因引起的局部組織疼痛。

⑦馬鈴薯切片：促進(jìn)受損皮膚黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)再生，具有解毒消炎、活血消腫的功效，便捷經(jīng)濟(jì)、易于實(shí)施。

⑧山莨菪堿：M 受體阻滯劑，濕熱敷刺激促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，擴(kuò)張局部血管，改善皮膚血供，避免局部組織的壞死。

1.4 資料收集

研究開始前成立研究小組，研究涉及的每1 個(gè)科室至少要有1 名研究成員，成員建立微信群，患者一旦發(fā)生多巴胺外滲，即在微信群中上報(bào)，并針對(duì)其編號(hào)采用隨機(jī)抽樣的方法，將240 位患者隨機(jī)分配入8 個(gè)干預(yù)組，每組30 人并收集其一般資料，并進(jìn)行初始LENT-SOMA評(píng)分，研究結(jié)束時(shí)記錄其外敷時(shí)間（d）、并進(jìn)行最終LENT-SOMA 評(píng)分。

1.5 護(hù)理方法

與患者簽署知情同意書，之后將患者依據(jù)編號(hào)分配到8 個(gè)護(hù)理組中，在多巴胺經(jīng)外周靜脈泵入過程中，一旦發(fā)現(xiàn)穿刺部位局部組織出現(xiàn)片狀紅腫、穿刺部位疼痛、注射器回抽無回血或沿血管出現(xiàn)條索狀紅線，即診斷為藥物外滲[6]。立即停止輸液，分離輸液器，從頭皮針或靜脈留置針中抽吸出殘留藥液，并注射少量0.9%氯化鈉溶液稀釋外滲藥液后拔針，采用酚妥拉明10 mg 加0.9%氯化鈉溶液20 mL 稀釋，用1 mL 空針抽取稀釋液于發(fā)生外滲皮膚外圍每隔2 cm 進(jìn)針，由進(jìn)針處分別向左右兩側(cè)各皮下注射0.5 mL，呈環(huán)形封閉，封閉范圍直徑較外滲四周長3 ～4 ㎝。賽膚潤、黃連膏、喜遼妥、2%硝酸甘油皮膚軟膏、雙氯芬酸鈉凝膠組將外敷藥物噴/涂外滲皮膚，1 次/4 h，噴/涂范圍需覆蓋整個(gè)外滲區(qū)域；馬鈴薯切片組患者將馬鈴薯切成2 ～4 mm 的薄片，貼敷于多巴胺外滲部位，并使用膠帶固定，每4 h 更換；50%硫酸鎂組將50%硫酸鎂浸濕紗布后敷在外滲處，山莨菪堿組使用溫開水20 mL 加山莨菪堿注射液20 mg 浸濕紗布后敷在外滲處，濕敷面積稍大于局部組織滲出面積；每4 h更換敷料1 次。

1.6 觀察指標(biāo)

LENT-SOMA（皮膚及皮下組織長期損傷）評(píng)分系統(tǒng)：評(píng)估皮膚及皮下組織損傷后的影響而建立的統(tǒng)一且被普遍接受的評(píng)分系統(tǒng)[5]，評(píng)分最高15 分，最低0 分。每8 h 觀察外滲皮膚色澤、溫度及皮膚損傷范圍，患者出院或死亡時(shí)再次對(duì)其外滲部位組織損傷程度進(jìn)行LENTSOMA 評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Office2010 和SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用方差分析；采用多元線性回歸對(duì)各組處理措施進(jìn)行定量對(duì)比，本研究所有假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 240 例患者一般資料分析

240 例患者中心源性休克27 例、心力衰竭57 例、車禍傷21 例、心肌梗死22 例、骨折21 例、感染性休克23 例、中毒12 例、消化道出血35 例、窒息9 例、熱射病7 例、肝脾破裂6 例。

2.2 研究對(duì)象臨床干預(yù)治療效果分析

配對(duì)t檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，各干預(yù)組患者的LENT-SOMA評(píng)分都存在不同程度的下降，但至于組間療效的對(duì)比，尚缺乏量化的對(duì)比，本研究選擇建立線性回歸模型定量對(duì)比各干預(yù)措施的治療效果，以最終LENT-SOMA 評(píng)分為因變量，以性別（女 = 0，男 = 1）、年齡、多巴胺濃度、外敷時(shí)間、初始LENT-SOMA 評(píng)分為自變量，將各組外敷措施設(shè)置為亞變量后進(jìn)入回歸模型進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示2%硝酸甘油皮膚軟膏對(duì)多巴胺外滲患者外敷的治療效果最好，回歸系數(shù)為-0.27；其次為50%硫酸鎂，回歸系數(shù)為-0.25，再次為雙氯芬酸鈉凝膠，回歸系數(shù)為-0.22；除此之外山莨菪堿回歸系數(shù)為-0.15，喜遼妥回歸系數(shù)為-0.13，黃連膏回歸系數(shù)為-0.11，馬鈴薯切片回歸系數(shù)為-0.10，賽膚潤的療效最差，回歸系數(shù)為-0.04，見表1。

表1 240 例患者治療效果的多元線性回歸分析

3.討論

多巴胺是一種兒茶酚胺類激素，也是人體內(nèi)合成去甲腎上腺素的直接前體，能同時(shí)興奮α、β 腎上腺素能受體，大劑量應(yīng)用時(shí)對(duì)外周血管具有顯著收縮作用，經(jīng)外周靜脈持續(xù)泵入多巴胺，局部血管藥物濃度＞5 μg·kg-1·min-1，即可刺激局部毛細(xì)血管產(chǎn)生收縮。毛細(xì)血管收縮造成毛細(xì)血管壓增高，液體滲出至血管外，并損傷組織細(xì)胞的細(xì)胞膜使鈉鉀泵受損，電解質(zhì)的主動(dòng)運(yùn)輸功能發(fā)生障礙，細(xì)胞內(nèi)外離子濃度失衡造成細(xì)胞水腫，并且多巴胺外滲到皮下組織引起局部化學(xué)炎性反應(yīng)，釋放組胺、白介素、5-羥色胺等炎性介質(zhì)，可使局部組織發(fā)生變性、炎性細(xì)胞浸潤、壞死，引起局部劇烈疼痛。酚妥拉明為短效非選擇性α 受體阻滯劑，具有擴(kuò)張毛細(xì)血管改善微循環(huán)的功能，而皮膚黏膜血管平滑肌以α 受體為主，臨床常用酚妥拉明聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行局部封閉，對(duì)抗多巴胺的縮血管作用、擴(kuò)張外滲部位毛細(xì)血管，同時(shí)減輕炎性反應(yīng)，保護(hù)組織細(xì)胞。多巴胺外滲嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死，因此及時(shí)利用酚妥拉明局部封閉和合理有效的外敷手段，對(duì)于對(duì)抗外滲多巴胺的縮血管作用和消除局部組織的炎性反應(yīng)，進(jìn)而減輕多巴胺外滲部位的組織損傷、改善外滲部位的組織功能具有重要作用。

2%硝酸甘油皮膚軟膏是本研究中療效最好的外敷手段，硝酸甘油是一種硝酸酯類藥物，能夠在細(xì)胞內(nèi)被線粒體酶還原產(chǎn)生NO，激活鳥苷酸環(huán)化酶，舒張血管平滑肌，常用于心絞痛和心肌梗死的治療[7]，并且NO 可以抑制血小板、降低血液黏滯度、減小血流阻力，改善多巴胺外滲部位的血液循環(huán)，除此之外NO 還是一種強(qiáng)力地抗氧化劑，可以中和炎性反應(yīng)過程中產(chǎn)生的氧自由基，保護(hù)組織細(xì)胞。

50%硫酸鎂滲透壓高具有抗炎消腫的作用，傳統(tǒng)的濕熱敷療法雖效果確切，在臨床工作中得到了廣泛應(yīng)用[8]，本文結(jié)果也顯示該方法的治療效果是值得信賴的，但這種方法也存在顯著缺點(diǎn)，如受外界環(huán)境的影響大，容易因水分蒸發(fā)而析出結(jié)晶，紗布干燥變硬后則失去作用，需及時(shí)更換，并且患者自己難以完成更換工作，尤其是在夏天氣溫較高的時(shí)候會(huì)顯著增加護(hù)士工作量，并且濕熱敷容易引起患者的不適感，患者主觀體驗(yàn)不佳。

雙氯芬酸鈉凝膠是另一個(gè)較為不錯(cuò)的外敷選擇，雙氯芬酸是一種非甾體類抗炎藥，主要通過抑制前列腺素合成而產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，常被應(yīng)用于皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)的局部炎癥[9]，雖然研究結(jié)果顯示其療效較2%硝酸甘油皮膚軟膏和50%硫酸鎂溶液稍差，但雙氯芬酸鈉凝膠使用方便，患者自己就可以完成換藥，并且藥物本身也并不容易分解失效，是一種簡潔方便、療效較好的外敷藥物。

雖然既往的研究顯示黃連膏、喜遼妥、馬鈴薯切片、山莨菪堿、賽膚潤外敷對(duì)多巴胺外滲患者的局部組織損傷具有一定的治療作用，在本研究中也得到了證實(shí)。但其療效尚不如2%硝酸甘油皮膚軟膏、50%硫酸鎂溶液、雙氯芬酸鈉凝膠的外敷效果好。如果條件允許的情況下，首選此3種藥物做為多巴胺外滲組織損傷患者進(jìn)行外敷。另外在聯(lián)合使用藥物外敷時(shí)應(yīng)考慮到藥物劑型的相溶性。如喜遼妥、賽膚潤等脂溶性劑型與硫酸鎂和山莨菪堿這種水溶性劑型不能相溶，混合使用可能不僅起不到聯(lián)合治療作用，甚至可能會(huì)降低療效，在實(shí)際應(yīng)用過程中應(yīng)格外注意。本次采用八種藥物對(duì)八組多巴胺外滲引起的組織損傷進(jìn)行外敷處理，經(jīng)多元線性回歸分析，以2%硝酸甘油皮膚軟膏效果最好，其次為50%硫酸鎂溶液。不足之處，如若對(duì)八種處理方法的效果進(jìn)行客觀評(píng)分比較，會(huì)更簡單明了。