李朋飛 賈仙林

摘要：? 門靜脈動(dòng)脈化（portal vein arterialization，PVA）是一種違背生理解剖血管的重建方式，目前在肝膽外科領(lǐng)域某些特殊的情況下有一定的應(yīng)用價(jià)值。肝再生做為肝損傷、肝切除后的重要過程，PVA術(shù)后是否對(duì)肝再生過程有利成為判斷該術(shù)式價(jià)值的重要指標(biāo)。本文就PVA的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用對(duì)肝再生的影響方面進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：? 門靜脈動(dòng)脈化;肝再生;肝衰竭

【中圖分類號(hào)】 R575 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）05--01

肝臟具有門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血供，PVA是指建立動(dòng)脈與門靜脈或其分支之間的通路，以增加動(dòng)脈血或替代門靜脈血灌注肝臟的方法[1]。包含完全門靜脈動(dòng)脈化、部分門靜脈動(dòng)脈化等多種術(shù)式。從最初應(yīng)用在門靜脈高壓門腔分流術(shù)，到肝動(dòng)脈血栓或損傷、急性肝衰竭非移植、肝門部膽管癌、輔助肝移植等情況下的血管重建在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中屢有報(bào)道。然其違背正常生理解剖的血管吻合方式能否促進(jìn)肝再生一直備受爭(zhēng)議。本文就PVA的對(duì)肝再生的影響方面做一綜述，以期為今后臨床應(yīng)用提供有價(jià)值的參考。

1? 肝部分切除術(shù)PVA與肝再生

肝部分切除術(shù)（partial hepatectomy，PH）后導(dǎo)致肝細(xì)胞數(shù)量減少，殘余的肝細(xì)胞受到反饋刺激后進(jìn)入快速增殖的狀態(tài)。PH后肝臟再生有幾個(gè)明顯的特征，如門靜脈血流動(dòng)力學(xué)、組織缺氧等變化[2]。PVA恰恰能夠改變門靜脈血流動(dòng)力學(xué)，改善組織缺氧等狀況。

為了提供PVA在臨床中的證據(jù)支持，不少學(xué)者對(duì)PH聯(lián)合PVA術(shù)對(duì)肝再生的影響進(jìn)行了研究。Li等[3]肝切除PVA大鼠增加了BrdU的標(biāo)記指數(shù)，14天內(nèi)肝再生率有明顯的優(yōu)勢(shì)，較單純肝切除能夠快速改善殘肝再生。即使在肝硬化肝部分切除PVA的動(dòng)物模型中[4]肝再生也呈現(xiàn)出有利的結(jié)果?？傊?，肝切除PVA通過增加細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白，影響肝細(xì)胞再生因子的表達(dá)、提高線粒體能量代謝等方面促進(jìn)肝再生。但也有研究者獲得了相反的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，Schleimer K等[5]大鼠肝部分切除PVA，術(shù)后6周肝重、體重及肝功能損害，抑制了肝再生，增加肝細(xì)胞凋亡。這說明對(duì)PVA對(duì)肝再生的影響還不夠深入。

2? 肝衰竭PVA與肝再生

肝移植是治療各種原因所致的急性肝功能衰竭（Liver failure，LF）的最有效方法，但由于供體短缺等原因，使得該類患者很難獲得及時(shí)的救治。鑒于PVA對(duì)肝再生的促進(jìn)作用，近年來也開展PVA在LF動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的研究。陳鵬等[6]制作大鼠肝衰竭PVA模型，證實(shí)門靜脈動(dòng)脈化確實(shí)能夠減緩肝衰竭的進(jìn)展。Paglione等[7]將PVA應(yīng)用于四氯化碳中毒致ALF的成年大鼠中，術(shù)后大鼠門靜脈血氧飽和度增加、肝細(xì)胞中檢測(cè)較高的有絲分裂指數(shù)，促進(jìn)肝再生，改善了大鼠的存活率。

通過上述研究我們可以認(rèn)為，PVA在LF中的應(yīng)用能夠治療或延緩肝衰竭的進(jìn)展，可做為患者治療或等待肝移植肝來源的有效補(bǔ)救措施。但同樣存在前吻合技術(shù)及門靜脈血流改變后可能會(huì)對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后存在不利因素。

3? 肝門部膽管癌PVA與肝再生

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）因其位置特殊，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，病變常累及門靜脈、肝總動(dòng)脈、殘肝動(dòng)脈分支，此時(shí)血管切除重建能夠提高患者R0切除率，改善預(yù)后[8]。由于肝動(dòng)脈直徑較細(xì)、位置較深等原因往往導(dǎo)致切除后重建非常困難。為解決這一難題，多位研究嘗試使用PVA重建動(dòng)脈血流。Chen等[9， 10]在梗阻性黃疸小型豬模型中行半肝切除的HCCA擴(kuò)大根治聯(lián)合限制流量的PVA。術(shù)后PVA組即刻及第30天門靜脈PO2、第14及21天肝細(xì)胞有絲分裂指數(shù)、肝再生率高于單純擴(kuò)大肝切除組。

臨床應(yīng)用中Basso[11]報(bào)道了一例患者因HCCA擴(kuò)大根治術(shù)后5天，出現(xiàn)殘肝假性動(dòng)脈瘤及嚴(yán)重的肝功能損害，手術(shù)見肝灰白、缺血，緊急采用回結(jié)腸動(dòng)靜脈吻合的PVA，患者3天后肝功能恢復(fù)良好。3月后出現(xiàn)腹水，可能考慮因門靜脈高壓所致，經(jīng)過藥物及穿刺治療好轉(zhuǎn)。值得注意的是此例患者未采用控制流量的PVA，使門靜脈血流顯著增加，可能導(dǎo)致的門靜脈高壓及肝纖維化等并發(fā)癥的發(fā)生。我們認(rèn)為對(duì)于急性梗阻性病人動(dòng)脈切除、不存在和（或）較少存在側(cè)枝循環(huán)的患者，應(yīng)積極使用PVA進(jìn)行血管重建，能夠早期促進(jìn)肝再生，通過限制流量及關(guān)閉吻合口方式，可能使門靜脈高壓、肝纖維化等并發(fā)癥大大降低，但目前存在病例數(shù)較少及關(guān)閉吻合口最佳時(shí)間尚無定論等問題，有待進(jìn)一步研究。

4? 輔助肝移植（HALT）PVA與肝再生

1995年，Erhard[12]等首次將門靜脈動(dòng)脈化用于HALT進(jìn)行血管重建，充足的血流灌注，能夠有效的避免門靜脈血栓形成。急性肝衰竭患者實(shí)施異位輔助性肝移植PVA，移植肝能夠獲得良好的功能，為宿主肝的再生提供了充足的時(shí)間[13]。Schleimer等[14]對(duì)112例大鼠行自體肝擴(kuò)大切除誘導(dǎo)急性肝衰竭，隨后行血流調(diào)節(jié)門靜脈動(dòng)脈化HALT治療急性肝衰竭，術(shù)后自體肝再生明顯，移植物的重量減輕。

異位輔助肝移植PVA血管吻合方式簡(jiǎn)單，且能夠促進(jìn)宿主肝、移植肝的再生。但存在動(dòng)脈化后可能導(dǎo)致的移植物過高灌注等血流動(dòng)力學(xué)問題，對(duì)肝再生的影響可能并不完全是正向的，其在輔助肝移植的臨床應(yīng)用中有待我們進(jìn)一步探索。

5? 總結(jié)

綜上所述，PVA對(duì)肝再生的促進(jìn)已經(jīng)取得了顯著的成果。由于其特殊的重建方式改變了生理解剖結(jié)構(gòu)，存在血流動(dòng)力血變化等問題對(duì)患者預(yù)后可能產(chǎn)生不良影響。未來我們應(yīng)繼續(xù)探索更加科學(xué)的PVA模型，建立長(zhǎng)期穩(wěn)定控制門靜脈血流及血管吻合方法，完善更多在超微結(jié)構(gòu)、分子生物學(xué)等多個(gè)層面對(duì)肝再生影響。相信隨著不斷的深入研究，PVA在臨床應(yīng)用中具有更加廣闊的前景。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李軍， 任建軍， 張俊晶， 喬建梁， 孟興凱. 異位輔助性肝移植門靜脈動(dòng)脈化的研究進(jìn)展. 中華消化外科雜志. 2015. 14（09）： 777-780.

[2] Yagi S， Hirata M， Miyachi Y， Uemoto S. Liver Regeneration after Hepatectomy and Partial Liver Transplantation. Int J Mol Sci. 2020. 21（21）.

[3] Li J， Cai C， Guo H， et al. Portal vein arterialization promotes liver regeneration after extended partial hepatectomy in a rat model. J Biomed Res. 2015. 29（1）： 69-75.

[4] 王鵬， 李鵬， 芮理， 李厚祥， 錢海鑫. 門靜脈動(dòng)脈化對(duì)肝硬化犬肝切除后肝再生的作用. 世界華人消化雜志. 2009. 17（24）： 2499-2502.

[5] Schleimer K， Stippel DL， Kasper HU， et al. Portal vein arterialization increases hepatocellular apoptosis and inhibits liver regeneration. J Surg Res. 2008. 149（2）： 250-8.

[6] 陳鵬， 江藝， 張小進(jìn). 門靜脈動(dòng)脈化治療大鼠急性肝衰竭. 中國(guó)組織工程研究. 2018. 22（12）： 1895-1901.

[7] Paglione D， Gatta L， Puviani L， et al. Partial Portal Vein Arterialization to Treat Toxic Acute Liver Failure in Elderly Rats. Transplant Proc. 2020. 52（5）： 1608-1610.

[8] Majlesara A， Ghamarnejad O， Khajeh E， et al. Portal vein arterialization as a salvage procedure in hepatopancreatobiliary surgery： a systematic review. Can J Surg. 2021. 64（2）： E173-E182.

[9] Chen YL， Chen WB， Wan YY， et al. Effects of partial portal vein arterialization on liver regeneration after hepatectomy in minipigs with obstructive jaundice. Chin Med J （Engl）. 2012. 125（13）： 2302-5.

[10] 陳文斌， 黃志強(qiáng)， 陳永亮， 吳曉彤， 楊杰， 楊立. 門靜脈動(dòng)脈化對(duì)梗阻性黃疸時(shí)肝膽切除術(shù)后肝再生的影響. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志. 2008. （07）： 854-856.

[11] Basso CD， Meniconi RL， Usai S， et al. Portal vein arterialization following a radical left extended hepatectomy for Klatskin tumor： A case report. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2021. 25（3）： 426-430.

[12] Erhard J， Lange R， Giebler R， Rauen U， de Groot H， Eigler FW. Arterialization of the portal vein in orthotopic and auxiliary liver transplantation. A report of three cases. Transplantation. 1995. 60（8）： 877-9.

[13] Lange R， Rauen U， Janssen H， Erhard J， de Groot H. Temporary heterotopic auxiliary liver transplantation with arterialization of the portal vein as treatment of acute liver failure. Transpl Int. 2007. 20（5）： 473-4.

[14] Schleimer K， Kalder J， Grommes J， et al. Heterotopic auxiliary rat liver transplantation with flow-regulated portal vein arterialization in acute hepatic failure. J Vis Exp. 2014. （91）： 51115.

作者簡(jiǎn)介：李朋飛，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，肝膽胰脾外科在讀碩士