韋永政,鐘沛麗,詹 莎,蘇家楠,林詩雨*指導(dǎo) 林國華
(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530200;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405;3.暨南大學(xué),廣東 廣州 510632;4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)
分泌性中耳炎(otitis media with effusion,OME)是一種多繼發(fā)于上呼吸道感染,臨床以中耳積液、聽力下降、耳內(nèi)脹悶堵塞為特征,常伴耳痛、耳鳴的中耳非化膿性炎性疾病。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,主要與感染造成咽鼓管功能障礙,中耳出現(xiàn)負(fù)壓有關(guān)[1]。急性O(shè)ME部分患者可在3個月內(nèi)自愈,大約35%~50%發(fā)展成慢性O(shè)ME,若癥狀持續(xù)、得不到有效治療,可能造成永久性聽力損傷,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用口服抗生素、糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑等對癥治療,以及咽鼓管吹張、鼓室給藥、鼓膜穿刺或置管、腺樣體切除等療法,使阻塞的咽鼓管恢復(fù)正常功能[3]。盡管治療方法多樣,但是部分療法療效不確切、療程長、副作用明顯,或僅有短期療效、需多種療法綜合干預(yù)[2],有的甚至容易出現(xiàn)耳漏等后遺癥[3]。
林國華教授為博士研究生導(dǎo)師,曾任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科主任、中國針灸學(xué)會火針專業(yè)委員會副主任委員,從事針灸臨床三十余載,在“勤求古訓(xùn)、博采眾長”的基礎(chǔ)上,師古立新,拓展嶺南火針療法疾病譜,擅長運(yùn)用嶺南火針療法治療五官疾病。林教授認(rèn)為分泌性中耳炎的治療應(yīng)及早介入火針療法,在一定程度上可減少激素、抗生素的使用,避免造成手術(shù)損傷及后遺癥?,F(xiàn)擷其精要,介紹林國華教授運(yùn)用嶺南火針療法治療分泌性中耳炎特色及經(jīng)驗(yàn),并附急性期OME驗(yàn)案一則,以期為臨床提供有益借鑒。
分泌性中耳炎屬中醫(yī)“耳脹”“耳閉”范疇,其中急性期OME大致對應(yīng)“耳脹”,慢性期OME大致對應(yīng)“耳閉”。該病以風(fēng)邪、郁熱、濕濁與氣血膠著、結(jié)積于耳,耳竅經(jīng)氣痞塞為主要病機(jī)。耳之為竅,貴在清空,內(nèi)無積水,外無滲液,以通為用,以暢為要,納清陽之氣,察空靈之聲,乃稱清空之竅?!吨T病源候論》云:“風(fēng)入于耳之脈,使經(jīng)氣痞塞不宣,故為風(fēng)聾?!薄侗孀C錄耳痛門》述“人有雙耳忽然腫痛,內(nèi)流清水……耳內(nèi)如沸湯之響,或如蟬鳴,此少陽膽氣不舒,而風(fēng)邪乘之,火不得散”,風(fēng)邪入耳,經(jīng)氣痞塞;或少陽不舒,風(fēng)邪乘之為分泌性中耳炎發(fā)病之病因。耳脹乃病之始,多見于外感風(fēng)邪,挾濕化熱,循經(jīng)上耳,風(fēng)、濕、熱郁遏于耳,引發(fā)耳脹耳痛。耳閉乃病之漸及病之甚,多為耳脹反復(fù)發(fā)作,遷延日久,風(fēng)、濕、熱邪膠著,導(dǎo)致氣血瘀阻,耳竅閉塞,耳內(nèi)如物阻隔,聽力下降甚至聽力喪失。綜上,分泌性中耳炎乃風(fēng)、濕、熱、氣血結(jié)聚于耳,耳竅經(jīng)氣痞塞,耳竅失用所致。
2.1 穴方思路 分泌性中耳炎以耳脹、耳痛、耳聾為主要癥狀,《靈樞·經(jīng)脈》云“膽足少陽之脈……從耳后入耳中,出走耳前”“三焦手少陽之脈……從耳后入耳中,出走耳前……是動則病耳聾,渾渾焞焞”,可知分泌性中耳炎與手足少陽經(jīng)脈關(guān)系密切。《備急千金要方》述“上關(guān)、下關(guān)……主耳痛鳴聾”,《類經(jīng)圖翼》載“下關(guān)主治耳鳴耳聾,癰癢出膿”,上關(guān)穴系足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足陽明胃經(jīng)之交會穴,下關(guān)穴乃足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)之交會穴,手足少陽經(jīng)均入于耳中出于耳前,足陽明經(jīng)亦上行耳前,且上關(guān)、下關(guān)二穴均鄰近耳部,故林教授治療分泌性中耳炎必取足陽明之下關(guān)和足少陽之上關(guān),以清陽明郁熱,舒少陽之氣,從而調(diào)動氣血,開竅通閉,活絡(luò)止痛。《素問·繆刺論》記載:“邪客于手陽明之絡(luò),令人耳聾,時不聞音。刺手大指次指爪甲上去端如韭葉各一痏,立聞。”《靈樞·經(jīng)脈》言“手陽明之別……其別者,入耳合于宗脈。實(shí)則齲、聾”,《靈樞·雜病》云“聾而不痛者,取足少陽;聾而痛者,取手陽明”。林教授認(rèn)為,治療分泌性中耳炎不必拘泥手足之少陽、陽明經(jīng),但用少陽、陽明便是[4],即耳脹不痛者取少陽經(jīng)穴,如井穴關(guān)沖、足竅陰等;耳脹兼耳痛者,非獨(dú)取少陽,陽明經(jīng)亦不可少,可加取陽明經(jīng)穴,如井穴商陽、厲兌以及絡(luò)穴偏歷等,以清陽明、少陽之熱,止耳竅之痛。
2.2 針法精粹 嶺南火針療法是嶺南地區(qū)發(fā)展起來的火針療法,其在取穴、操作、調(diào)護(hù)等方面有一定特色[5]。臨床上,林國華教授采用嶺南火針深刺上關(guān)、下關(guān),配合淺刺陽明、少陽經(jīng)井穴、絡(luò)穴等,以發(fā)散風(fēng)邪、宣發(fā)郁熱、燥濕行氣、活血通竅,從而達(dá)到治療分泌性中耳炎目的。分泌性中耳炎以風(fēng)邪、郁熱、濕濁與氣血膠著、結(jié)積于耳為主要病機(jī)。風(fēng)性開泄,當(dāng)開門戶以散之;郁火彌漫,當(dāng)開天窗以發(fā)之;濕濁黏膩,當(dāng)溫燥以化之;氣血凝滯,當(dāng)溫消以行之?!夺樉木塾ⅰ吩啤叭麸L(fēng)濕寒三者,在于經(jīng)絡(luò)不出者,宜用火針,以外發(fā)其邪,針假火力,故功效勝氣針也”,不僅風(fēng)濕寒邪如此,風(fēng)濕熱邪亦不例外,《理瀹駢文》載:“若夫熱證可以用熱者,一則得熱則行也,一則以熱能引熱,使熱外出也?!薄夺樉木塾ⅰ酚衷疲骸胺舶Y塊結(jié)積之病,甚宜火針,此非萬效之功,火針甚妙?!被鹩小伴_門驅(qū)邪之功”,火針稟火之性,強(qiáng)開門戶,祛風(fēng)散邪,且入于囂張之郁熱中而不覺,以熱引熱,透熱外出,使風(fēng)邪得散,郁熱得泄?!兑住で吩弧霸锶f物者,莫熾于火”,濕性黏滯重著,得火針之熱力,以燥代化,頑濕得去?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言“血?dú)庹?,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”,氣血得熱則行,郁滯可通,瘀毒可消。加之火針較毫針為粗,針孔較大,借助火力,“風(fēng)邪泄之”“火郁發(fā)之”“頑濕燥之”“氣血行之”,風(fēng)、濕、熱邪無處藏身,氣血調(diào)暢,邪去正安,如張景岳所述:“因其勢而解之、散之、升之、揚(yáng)之,如開其窗,如揭其被,皆謂之發(fā)。”由是觀之,治療分泌性中耳炎,嶺南火針療法甚為適宜。
嶺南火針針刺上述穴位,以點(diǎn)代灸,深刺直搗黃龍,淺刺激發(fā)經(jīng)氣,此外,深刺尚可宣通耳竅深部氣血,溝通耳部淺表與深部經(jīng)別,活血通絡(luò)之力更強(qiáng),如此一深一淺,一里一外,高下相傾,里應(yīng)外合,相得益彰,共奏祛風(fēng)邪、宣郁熱、除頑濕、行氣血之功。
林國華教授認(rèn)為,上關(guān)、下關(guān)穴位深部解剖臨近中耳,火針深刺上關(guān)、下關(guān),攜高溫直達(dá)中耳病灶,使針體周圍微小范圍內(nèi)組織被灼至炭化,可激發(fā)正氣,溫通陽氣,鼓舞氣血,去宛陳莝,從而先破后立[6],通竅開閉。研究亦顯示,火針較常規(guī)針刺,更能迅速消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連、攣縮、缺血等病理狀態(tài),并誘導(dǎo)局部免疫細(xì)胞聚集,改善微循環(huán),促進(jìn)組織生長,從而有助于中耳炎癥吸收[7],降低病變組織中炎癥因子含量[8],“以炎治炎”,達(dá)到療愈之目的。
操作上,穴位常規(guī)消毒并涂上萬花油;淺刺時,將細(xì)火針(0.4 mm×13 mm)在酒精燈上燒至白亮,以180次/分鐘的頻度淺刺7次(深度約1 mm),不留針,針后涂萬花油保護(hù)創(chuàng)口;深刺時,上關(guān)、下關(guān)閉口取穴,將粗火針(0.7 mm×50 mm)燒至白亮,迅速直刺下關(guān)穴約30~40 mm,上關(guān)穴呈35°夾角斜刺透下關(guān),深度約25~30 mm,均停留2 s后拔出,用棉球按壓針眼,再涂萬花油保護(hù)。囑患者當(dāng)天傷口避免濕水。深刺操作每7~10 d 1次,具體視針眼創(chuàng)口恢復(fù)情況而定;淺刺操作可隔日1次。因上關(guān)、下關(guān)穴位于面部,瘢痕體質(zhì)者應(yīng)慎用粗火針深刺,以防留疤。
患者,女,29歲,2019年5月8日首診。主訴:左耳脹痛半月余。現(xiàn)病史:2019年4月20日患者感冒后出現(xiàn)左耳脹痛不適,伴左耳聽力下降,4月26日至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科急診查耳內(nèi)鏡提示左耳鼓膜充血,鼓膜內(nèi)陷,診斷為“分泌性中耳炎”,予頭孢克肟膠囊口服,左氧氟沙星滴耳液滴耳,治療1周,癥狀未見明顯緩解,遂求診于林國華教授門診??滔掳Y見:左耳脹痛,吞咽時稍緩解,聽力下降,輕微耳鳴,納眠一般,小便可,大便干。舌紅,苔薄黃,脈弦滑。查體:左耳鼓膜充血,粗測左耳聽力下降。西醫(yī)診斷:急性分泌性中耳炎(左耳)。中醫(yī)診斷:耳脹(少陽陽明蘊(yùn)熱證)。治法:發(fā)越郁熱,通耳開竅。選用嶺南粗火針(0.70 mm×50 mm)深刺患側(cè)上關(guān)穴(約25 mm)及下關(guān)穴(約35 mm),針后患者即刻感覺左耳有突破感,脹悶明顯減輕;再予嶺南細(xì)火針(0.4 mm×13 mm)淺刺雙側(cè)商陽、關(guān)沖穴。次日隨訪訴左耳脹悶疼痛減輕,自覺聽力恢復(fù)同前,安靜時稍有耳鳴。一周后復(fù)診訴已無明顯不適,查耳內(nèi)鏡未見明顯異常。隨訪半年,無復(fù)發(fā)。
按語:本案患者感冒后發(fā)病,系風(fēng)邪襲表,循少陽經(jīng)上擾耳竅,入陽明化熱,出現(xiàn)耳脹痛、耳鳴、耳聾、便干等表現(xiàn),西醫(yī)予抗生素內(nèi)服、外用后無明顯效果,有熱邪被涼遏冰伏之嫌。結(jié)合癥狀、體征和舌脈等,辨其為少陽陽明蘊(yùn)熱證,治療當(dāng)以發(fā)越郁熱、通耳開竅為主。治療以嶺南粗火針深刺位于耳周的足少陽膽經(jīng)上關(guān)穴與足陽明胃經(jīng)下關(guān)穴,以熱引熱,火郁發(fā)之,通耳止痛;配合嶺南細(xì)火針頻頻淺刺手陽明井穴商陽、手少陽井穴關(guān)沖,以激發(fā)少陽、陽明經(jīng)氣,清少陽、陽明之熱,進(jìn)而通絡(luò)開竅止痛。如此辨經(jīng)、辨證診治該病,運(yùn)用嶺南火針特色療法,取得滿意療效。
分泌性中耳炎為風(fēng)邪、郁熱、濕濁與氣血膠著,堵塞耳竅所致,運(yùn)用嶺南火針深刺患側(cè)上關(guān)、下關(guān),配合淺刺陽明、少陽經(jīng)穴,借火針之熱力,以發(fā)散風(fēng)邪、宣發(fā)郁熱、燥濕行氣、活血通竅。該法取穴精要,操作簡便,起效迅速,副作用小,可彌補(bǔ)藥物靶向力差,難以破壞病灶而反復(fù)發(fā)作的不足[9],及早干預(yù)不僅可以減少激素、抗生素的使用,更可避免手術(shù)損傷大、后遺癥多等弊端,為分泌性中耳炎,尤其是復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎提供新的治療思路和方法。