張苗苗 崔滋欣 王曉鵬 牛新武 朱艷艷 耿松梅 劉成程

(1.西安交通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)與免疫學(xué)系，西安 710061；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，西安 710004)

甲真菌病(onychomycosis)是由皮膚癬菌、酵母菌及非皮膚癬菌性絲狀真菌侵犯甲板/床引起的一種常見皮膚病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，甲真菌病的發(fā)病率占自然人群的2%～18%，全國多中心流行病學(xué)調(diào)查皮膚科門診就診足病患者中甲真菌病患者的比例為15.7%[1]。目前，甲真菌病的系統(tǒng)治療主要依靠口服抗真菌藥物如特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑等，但這些藥物在治療中仍存在一些問題，包括服藥周期較長(zhǎng)、患者依從性差、藥物不良反應(yīng)和相互作用風(fēng)險(xiǎn)，以及有可能導(dǎo)致耐藥等[2-3]。局部治療藥物如阿莫羅芬、環(huán)吡酮胺等雖然不良反應(yīng)小和藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)低，但因?yàn)榀煶搪L(zhǎng)、藥物難以滲透甲板、治療效率低、復(fù)發(fā)率高等問題，在甲真菌病的局部治療中仍受到一定限制[1-2]。近年來，新型治療技術(shù)如激光治療、離子導(dǎo)入治療、光動(dòng)力療法等的快速發(fā)展，可能為甲真菌病的局部治療提供新的選擇。因此，本文就光動(dòng)力療法治療甲真菌病的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 光動(dòng)力療法的原理及優(yōu)點(diǎn)

光動(dòng)力療法(photodynamic therapy，PDT)是一種非侵入治療方法，它利用無毒的光敏劑(photosensitizer，PS)、特定波長(zhǎng)的可見或近紅外光、病原菌周邊或內(nèi)部的分子氧產(chǎn)生光毒性反應(yīng)來殺傷病原菌[4]。PS在特定波長(zhǎng)光的照射下從基態(tài)經(jīng)過壽命極短的激發(fā)單重態(tài)，系間竄越到激發(fā)三重態(tài)。處于三重態(tài)的PS與分子氧通過I型反應(yīng)產(chǎn)生羥基自由基(OH?)、超氧陰離子自由基(O2?-)、過氧化氫(H2O2)，或通過II型反應(yīng)產(chǎn)生單線態(tài)氧(1O2)[4]。這些活性氧(reactive oxygen species，ROS)對(duì)病原菌的生物大分子和細(xì)胞結(jié)構(gòu)造成不可逆轉(zhuǎn)的氧化破壞，從而導(dǎo)致病原菌的死亡[5]。

PDT具有下列優(yōu)點(diǎn)：① 高選擇性：PS能夠在快速增殖的病原菌中選擇性地累積，且光毒性反應(yīng)只能發(fā)生在光照區(qū)域[5]；② 高安全性：能夠有效殺死病原菌所需的PS濃度和光照劑量遠(yuǎn)低于對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生類似效果所需的濃度和劑量，并且研究表明幾乎所有的PS不具有基因毒性和誘變毒性[6]；③ 無耐藥性：由于ROS非特異性的氧化作用模式，氧化損傷發(fā)生在細(xì)胞內(nèi)許多作用靶點(diǎn)(如核酸、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)等)和細(xì)胞結(jié)構(gòu)，一般認(rèn)為病原菌不太可能對(duì)PDT產(chǎn)生抵抗機(jī)制[7]。

2 用于甲真菌病光動(dòng)力治療的光敏劑

2.1 5-氨基酮戊酸

5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)是血紅素生物合成途徑的重要內(nèi)源性成分，其本身并無光敏活性。當(dāng)外源性5-ALA進(jìn)入機(jī)體后能夠被快速增殖的腫瘤細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、細(xì)菌、真菌等選擇性地吸收，經(jīng)一系列血紅素合成酶的作用下轉(zhuǎn)化為具有光敏活性的原卟啉IX(protoporphyrin IX，PpIX)，并在623～643 nm紅光的照射下對(duì)這些細(xì)胞產(chǎn)生光毒性[8]。Piraccini等[9]用5-ALA介導(dǎo)的PDT治療1例由紅色毛癬菌引起、阿莫羅芬局部治療18個(gè)月無效的甲真菌病患者。將病甲用40%尿素軟膏軟化7 d，局部施加5-ALA后用37 J/cm2的630 nm紅光進(jìn)行治療。經(jīng)過3個(gè)療程的治療(每次間隔15 d)后，真菌鏡檢和培養(yǎng)結(jié)果陰性，患者治療期間未出現(xiàn)疼痛和其他局部不良反應(yīng)。Sotiriou等[10]治療甲真菌病患者23例，病甲用20%尿素軟膏軟化10 d，局部使用20%的5-ALA并用40 J/cm2的570～670 nm紅光治療3次(每次間隔14 d)。1年后隨訪治愈率為43.3%，治療時(shí)患者VAS疼痛評(píng)分6.4～6.8(范圍0～10)，局部出現(xiàn)紅斑、水腫和水皰，并在治療7～15 d內(nèi)消失。盧麗明等[11]治療甲真菌病患者40例，以10%尿素軟膏軟化病甲，20%的5-ALA溶液涂抹于病甲表面，并用100 J/cm2的635 nm紅光治療6～7周(每周1次)。9個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)總有效率為37.5%，患者治療中出現(xiàn)灼熱感4例，經(jīng)冰敷后好轉(zhuǎn)。

2.2 氨基酮戊酸甲酯

氨基酮戊酸甲酯(methyl aminolevulinate，MAL)是5-ALA的親脂性衍生物，相比5-ALA具有更高的生物利用度[12]。Gilaberte等[13]利用MAL介導(dǎo)的PDT治療非皮膚癬菌性霉菌引起的甲真菌病患者2例，患者口服特比萘芬和伊曲康唑，局部使用阿莫羅芬和環(huán)吡酮胺均無顯著療效，將病甲用40%尿素軟膏軟化12 h，局部涂抹16%的MAL軟膏，并用37 J/cm2的635 nm紅光治療，治療3次，每次間隔2周。經(jīng)第1次PDT治療后效果顯著，真菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，6個(gè)月后隨訪顯示甲真菌病徹底治愈無復(fù)發(fā)。Watanabe等[14]使用20%尿素軟膏軟化病甲10 h，局部滴加20%的MAL溶液，用100 J/cm2的630 nm激光治愈甲真菌病患者2例。Gilaberte[15]嘗試?yán)肕AL-PDT治療多種病原菌引起的甲真菌病患者22例，經(jīng)過3個(gè)療程(每周1次，共3次)的光動(dòng)力治療，36周后隨訪真菌學(xué)治愈率為31.82%。Alberdi等[16]開展的一項(xiàng)臨床研究表明，20例輕中度甲真菌病患者接受9次MAL介導(dǎo)的PDT治療，40周后隨訪治愈率達(dá)70%。

2.3 亞甲基藍(lán)和甲苯胺藍(lán)

亞甲基藍(lán)(methylene blue，MB)和甲苯胺藍(lán)(toluidine blue O，TBO)屬于吩噻嗪類PS，它們最大吸收分別位于660 nm和630 nm。Alberdi等[17]采用MB-PDT治療由多種病原菌引起的甲真菌病患者20例，用40%尿素軟膏軟化患者病甲12 h，向病甲滴加2%的MB溶液，并用670 nm的紅光照射5 min。經(jīng)過8個(gè)療程(每次間隔2周)的光動(dòng)力治療后，患者甲真菌病治愈率為70%，且未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)及并發(fā)癥。Souza等[18]對(duì)22例由紅色毛癬菌引起的甲真菌病患者進(jìn)行分組，通過對(duì)病甲進(jìn)行打磨并用2% MB溶液和36 J/cm2的630 nm紅光治療12次(每次間隔15 d)后，輕度至中度甲真菌病患者的治愈率達(dá)到100%，重度甲真菌病患者的治愈率為63.3%。Bowornsathitchai等[19]比較了MB-PDT和5%阿莫羅芬對(duì)甲真菌病的療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過22周的治療后，PDT治療組的真菌學(xué)治愈率和臨床治愈率均優(yōu)于阿莫羅芬治療組。Mehra等[20]向1例趾/指間毛癬菌導(dǎo)致的甲真菌病患者感染部位涂抹TBO凝膠(100 μg/mL)，并用635 nm的激光(500 mW)連續(xù)治療3 d，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月后該患者甲真菌病得到徹底治愈。

2.4 其他光敏劑

孟加拉玫瑰紅(rose bengal，RB)是一種食品工業(yè)中常用的氧雜蒽染料，其最大吸收位于565 nm。Houang等[21]最近開展的一項(xiàng)臨床研究表明，6例由紅色毛癬菌引起的甲真菌病患者經(jīng)過140 μmol/L的RB和763 J/cm2的532 nm綠光治療5次(每次間隔3周)后，甲真菌病得到了顯著的治愈，且患者未見疼痛和明顯的不適。姜黃素(curcumin)是從中草藥姜黃中提取的一種天然PS，其最大吸收位于425 nm。Silva等[22]利用1.5%的姜黃素卡波姆凝膠或乳劑結(jié)合120 J/cm2的450 nm藍(lán)光治療甲真菌病，2例患者經(jīng)過6次光動(dòng)力治療后痊愈。而Morgado等[23]制備了一種裝載鋁酞菁(Al-phthalocyanine)的納米乳劑，發(fā)現(xiàn)其介導(dǎo)的PDT對(duì)甲真菌病的治愈率達(dá)60%。

3 PDT聯(lián)合其他治療方式

近期的一項(xiàng)研究表明，PDT聯(lián)合口服抗真菌藥物對(duì)甲真菌病具有良好的治療效果。20例皮膚癬菌引起的重度甲真菌病患者每天口服250 mg特比萘芬，連續(xù)服用12周，并接受9次MB和MAL介導(dǎo)的PDT治療。52周后隨訪發(fā)現(xiàn)MB-PDT聯(lián)合口服特比萘芬治療組的治愈率達(dá)到100%，MAL-PDT聯(lián)合口服特比萘芬治療組的治愈率達(dá)到90%[24]。對(duì)于口服特比萘芬治療失敗的甲真菌病患者，Park等[25]利用MAL-PDT聯(lián)合1 064 nm長(zhǎng)脈沖Nd:YAG激光及外用艾氟康唑取得了很好的治療效果。

4 小結(jié)和展望

PDT作為一種日趨成熟的非侵入治療模式，具有損傷性小、安全性高、重復(fù)性強(qiáng)、不良反應(yīng)輕以及不會(huì)導(dǎo)致耐藥性等優(yōu)點(diǎn)，在甲真菌病的局部治療方面顯示出良好的臨床應(yīng)用前景。已有的臨床研究結(jié)果表明，PDT對(duì)甲真菌病的治愈率為31.82%～100%，治療次數(shù)為3～12次(大多為3～6次)，治療周期一般為3個(gè)月(與治療次數(shù)和間隔有關(guān))，對(duì)于有口服藥物禁忌癥或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療失敗的患者得到了很好的臨床療效。另外，PDT的耐受性良好，少數(shù)患者在治療中伴有紅斑、輕微或短暫的疼痛和燒灼感，可通過及時(shí)的干預(yù)而緩解。

然而，PDT治療甲真菌病的臨床研究及病例報(bào)道仍然較少，這主要是因?yàn)楝F(xiàn)有第二代PS很難充分滲透到病甲的感染部位。在臨床光動(dòng)力治療中通常需要對(duì)病甲進(jìn)行預(yù)處理(包括削減、打磨以及用20%～40%的尿素軟膏進(jìn)行軟化)才能獲得較好的療效[26]。因此，如何提高PS在病甲中的滲透性是甲真菌病光動(dòng)力治療中的一個(gè)關(guān)鍵問題。目前，已有多種納米載體被開發(fā)用于藥物在病甲中的遞送，包括固體脂質(zhì)納米顆粒、脂質(zhì)體、傳遞體、醇質(zhì)體、納米乳液等[27-28]。借助這些納米載體開發(fā)的第三代PS有望提高現(xiàn)有PS在病甲中的滲透能力，進(jìn)一步提高光動(dòng)力治療效果、減少治療次數(shù)和周期。

盡管目前PDT的治療效果尚不及口服抗真菌藥物，僅作為輔助或替代治療的選擇[1]，但隨著通過更大樣本量的臨床試驗(yàn)來研究其療效和不良反應(yīng)，通過更多的臨床隨機(jī)對(duì)照研究來明確光敏劑的種類和劑量、孵育時(shí)間、光照條件和參數(shù)等，制定規(guī)范化的光動(dòng)力治療方案，以及通過發(fā)展在病甲中具有良好滲透性的新型PS和透甲遞送載體，進(jìn)一步提高PDT的治療效果，減少治療次數(shù)和周期。相信PDT在甲真菌病的局部治療方面將逐漸得到認(rèn)可和推廣，并發(fā)揮越來越大的作用。