紀媛媛 王 軍 高 蘭 蘇世云

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京市 100053，電子郵箱：wangj229@126.com)

身體約束是指使用物理或機械性設(shè)備、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，以限制患者的自由活動或使患者不能正常接近自己的身體[1]。神經(jīng)外科主要收治顱腦損傷、腦卒中、顱腦腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，由于受到腦部病變、損傷或手術(shù)等特殊因素的影響，患者意識障礙、躁動、譫妄、思維紊亂、行為和動作異常等現(xiàn)象發(fā)生率比較高，嚴重影響醫(yī)護人員的診斷、治療及患者安全，使得身體約束在臨床上的使用率較高[2-3]。護士作為對患者進行身體約束的直接執(zhí)行者，其身體約束的知信行水平直接影響其操作的實施，但目前缺少針對神經(jīng)外科護士在患者身體約束的知信行現(xiàn)狀的調(diào)查。本研究對北京市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科護士身體約束的知信行水平進行調(diào)查，為后續(xù)科學地開展身體約束的管理提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年2～3月采用便利抽樣方法，抽取我院神經(jīng)外科在崗注冊護士180名作為調(diào)查對象。納入標準：在職注冊護士，從事神經(jīng)外科護理≥1年，自愿參與本研究。排除科室進修護士、休病假或事假、外出進修學習者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：借鑒夏春紅等[4]研制的護士知識、態(tài)度、行為調(diào)查量表制訂本研究調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容分為兩部分。(1)一般資料，包括護士的年齡、性別、工作年限、ICU工作年限、婚姻狀態(tài)、職稱、學歷、所在科室(神經(jīng)外科病房或ICU)、是否培訓學習過身體約束相關(guān)知識。(2)對身體約束的知信行，內(nèi)容包括三部分。① 身體約束知識問卷，共3個維度，16個條目，即身體約束的適用性(1～4條目)、身體約束的護理(5～10條目)、身體約束對被約束者產(chǎn)生的影響(11～16條目)，每條目采用單選形式，選項為“是”“否”“不確定”，答“是”得1分，答“否”及“不確定”得0分，1、2、4、5條目為反向計分。滿分16分，得分越高，表明其對身體約束知識知曉水平越高。② 身體約束態(tài)度問卷，共3個維度，13個條目，即使用身體約束的倫理及法律(1～4條目)、使用身體約束的感受(5～8條目)、使用身體約束的行為傾向(9～13條目)。采用4級評分法，即非常不同意、不同意、同意及非常同意，分別計1、2、3、4分，1、5、9、10、11、12、13條目為反向計分；滿分52分，得分越高表明對身體約束的態(tài)度越正性。③ 身體約束行為問卷，共2個維度，15個條目，即身體約束評估行為(1～5條目)，身體約束處置行為(6～15條目)，采用4級評分法，即從不、有時、經(jīng)常、總是分別計1、2、3、4分，第6、7條目為反向計分；滿分60分，得分越高，表示護士身體約束的行為水平越好。知信行3個調(diào)查問卷內(nèi)容效度分別為0.85、0.85、1.00，Cronbach α系數(shù)分別為0.63、0.57、0.81。

1.2.2 調(diào)查方法：將調(diào)查表制作成問卷星，向護士說明本次調(diào)查目的、方法后，讓護士通過手機或電腦端口掃描二維碼或點擊鏈接(https://www.wenjuan.com/s/UZBZJv3Qpzh/)進入調(diào)查問卷完成調(diào)查。強調(diào)每個IP地址只能填寫1次問卷，防止重復填寫以確保問卷質(zhì)量。本研究共發(fā)放并回收問卷188份，其中有效問卷180份，有效問卷回收率為95.7%。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件錄入數(shù)據(jù)和統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗或方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共有180名神經(jīng)外科護士完成調(diào)查，男性14名，女性166名；年齡21～48(28.76±5.11)歲，其中≤30歲133名；臨床工作年限1～5年；有140名護士具有1～3年的ICU工作年限；未婚99名，已婚81名；護士職稱65名，護師104名，主管護師11名；本科及以上學歷142名，中專、大專38名；在神經(jīng)外科普通病房工作99名，在神經(jīng)外科ICU工作81名；其中有150名參加過身體約束相關(guān)知識培訓。

2.2 身體約束的知信行得分情況 (1)180名護士的身體約束知識問卷得分為(12.40±1.90)分，答對率為77.2%(139/180)，其中身體約束的適用性維度得分為(1.81±0.83)分，有50.0%(90/180)的護士認為“當不能嚴密監(jiān)護患者時，就可以使用身體約束協(xié)助照顧”；有88.3%(159/180)的護士認為“當患者出現(xiàn)自拔管路、暴力攻擊行為、傷害他人或者自己及危害公共安全時，身體約束是優(yōu)先考慮的措施”；有82.2%(148/180)的護士認為“目前沒有更好的約束替代方法”。身體約束的護理維度得分為(5.81±0.41)分，身體約束對被約束者產(chǎn)生影響維度得分為(4.77±1.48)分。(2)180名護士身體約束態(tài)度問卷得分為(34.53±3.22)分，其中身體約束的倫理及法律維度得分為(13.52±1.67)分，使用身體約束的感受維度得分為(10.31±1.90)分，有66.1%(119/180)的護士認為在對患者進行身體約束時不會感到罪惡感，有77.2%(139/180)的護士認為當家屬進入病室看見自己的親人被約束時，不會感到不好意思。使用身體約束的行為傾向維度得分為(10.69±1.56)分，其中，有96.7%(174/180)的護士同意身體約束能減少患者意外拔管情況，有97.8%(176/180)的護士同意當患者出現(xiàn)暴力攻擊行為、傷害他人或自己及危害公共安全時，將會考慮采取身體約束。(3)180名護士身體約束行為問卷得分為(52.98±5.77)分，其中身體約束評估行為維度得分為(18.07±2.04)分，身體約束處置行為維度得分為(34.91±4.50)分，其中，有97.8%(176/180)的護士經(jīng)?；蚩偸恰霸谑褂蒙眢w約束前，先評估適合患者的約束用物及方式”，有98.3%(177/180)的護士經(jīng)?；蚩偸恰霸诒患s束的患者按鈴或者求助時，會盡快給予回應”，有97.8%(176/180)的護士“給約束患者洗澡或更衣時經(jīng)常或總是會檢查患者皮膚是否發(fā)紅或有瘀傷”。

2.3 不同特征護士身體約束的知信行得分比較 不同年齡、臨床工作年限護士的身體約束態(tài)度問卷得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同學歷護士的身體約束知識問卷得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但不同性別、ICU工作年限、婚姻狀態(tài)、職稱、所在科室、是否參加過身體約束相關(guān)培訓或?qū)W習過相關(guān)知識的護士的身體約束知識、態(tài)度、行為問卷得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 不同特征的神經(jīng)外科護士身體約束的知識、態(tài)度、行為問卷得分比較(x±s，分)

續(xù)表1

3 討 論

3.1 神經(jīng)外科護士的身體約束知識水平亟待提高 本次調(diào)查結(jié)果顯示，180名神經(jīng)外科護士身體約束知識問卷得分為(12.40±1.90)分，答對率為77.2%；其中身體約束適用性維度得分為(1.81±0.83)分，該維度得分較低，與王沖等[5]的研究結(jié)果相似。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有50%的護士認為“當不能嚴密監(jiān)護患者時，就可以使用身體約束協(xié)助照顧”；有88.3%的護士認為“當患者出現(xiàn)自拔管路、暴力攻擊行為、傷害他人或者自己及危害公共安全時，身體約束是優(yōu)先考慮的措施”；有82.2%的護士認為“目前沒有更好的約束替代方法”。說明我院神經(jīng)外科護士的身體約束適用性知識水平欠佳，對替代方法的了解較少。其原因可能是目前我國還沒有明確對患者身體約束的適用指征，護士對患者行身體約束的主觀性、隨意性較強，并且缺乏約束替代方法的培訓。180名護士的身體約束護理維度得分較高，其中“護士在使用身體約束前應先評估患者是否需要被約束及如何被約束”“當被約束部位在骨突出處時護士應以棉墊覆蓋，再縛上約束帶以免磨破患者皮膚”“使用身體約束期間，護士應每2 h為其松解一次約束物，并協(xié)助或給予患者肢體活動及皮膚護理” 這3個條目均得1分，說明我院神經(jīng)外科護士對身體約束護理知識掌握較好。本次調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，本科及以上學歷護士的身體約束知識問卷得分高于大專及以下學歷的護士(P<0.05)，與周松等[6]的研究結(jié)果相似，可能與學歷較高的護士對知識的獲取能力、理解力更好有關(guān)，應鼓勵大專及以下學歷的護士進一步學習，獲取更高層次的學歷，以掌握更專業(yè)的知識。

3.2 神經(jīng)外科護士的身體約束態(tài)度問卷得分不理想 本次調(diào)查結(jié)果顯示，180名神經(jīng)外科護士身體約束態(tài)度問卷總分為(34.53±3.22)分，其中身體約束的倫理及法律維度得分為(13.52±1.67)分，使用身體約束的感受維度得分為(10.31±1.90)分，使用身體約束的行為傾向維度得分為(10.69±1.56)分；提示護理人員具備較好的法律觀念，但在身體約束行為傾向及約束感受方面得分較低。在身體約束行為傾向維度中，有96.7%的護士同意身體約束能減少患者意外拔管情況，有97.8%的護士同意當患者出現(xiàn)暴力攻擊行為、傷害他人或危害公共安全時，將會考慮采取身體約束，這是最理想的保護措施，與其他文獻報告結(jié)果相似[7-8]。其原因可能與護士對身體約束的認知有關(guān)，因目前我國臨床護理工作強度相對較大，且尚未有其他更好的身體約束替代措施，所以往往選擇身體約束作為避免患者發(fā)生墜床、非計劃性拔管等護理不良事件的首要方法。但有研究證明，過度或不恰當?shù)纳眢w約束不僅不能降低患者非計劃性拔管的風險，還可能會加重患者焦慮、躁動等不良情緒[9-10]。在對身體約束感受維度中，有66.1%的護士認為在對患者進行身體約束時不會感到罪惡感，有77.2%的護士認為當家屬進入病室看見自己的親人被約束時，不會感到不好意思；其原因可能與在對患者進行身體約束前護士與患者或家屬簽署了約束具使用同意書有關(guān)。而緊張忙碌的工作狀態(tài)使護士忽略了患者及家屬感受，并認為身體約束是對患者的一種保護性措施，而不會感到愧疚。本次調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，不同年齡、臨床工作年限護士的身體約束態(tài)度問卷得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，31～40歲、臨床工作年限11～15年的護士得分最高，原因可能是神經(jīng)外科患者由于疾病原因，躁動、譫妄發(fā)生率較高，工作年限較長的護士由于害怕臨床意外拔管等不良事件的發(fā)生，反而更傾向于使用身體約束。建議護理管理者應加強對高年資護士的態(tài)度培訓。但該結(jié)果與曾鐵英等[11]的研究結(jié)果不一致，可能與納入的研究對象不同有關(guān)。

3.3 神經(jīng)外科護士的身體約束行為問卷得分較高 本次調(diào)查結(jié)果顯示，180名神經(jīng)外科護士的身體約束行為問卷得分為(52.98±5.77)分，其中身體約束評估行為維度、身體約束處置行為維度得分均較高。有97.8%的護士經(jīng)?；蚩偸恰霸谑褂蒙眢w約束前，先評估適合患者的約束用物及方式”，有98.3%的護士經(jīng)?；蚩偸恰霸诒患s束的患者按鈴或者求助時，會盡快給予回應”，有97.8%的護士“給約束患者洗澡或更衣時經(jīng)常或總是會檢查患者皮膚是否發(fā)紅或有瘀傷”。以上條目得分均較高，原因可能是其內(nèi)容與我院護理質(zhì)量管理要求相切合，護士將其真正應用于臨床工作中，故掌握程度較好；得分較低的條目是“會告訴患者約束何時會解除” “會在執(zhí)行身體約束時，詳細記錄使用約束的開始時間及使用原因”“會在執(zhí)行身體約束時，詳細記錄患者的身心反應”，與王海妍等[12]的調(diào)查結(jié)果相近。這可能是與臨床護士更注重預防，缺少對解除約束、記錄約束時間及約束給患者帶來身心影響的關(guān)注有關(guān)。Reevs[13]指出，約束記錄應包括約束全程涉及的人員、護士是否接受過約束培訓、參與約束事件所有人員的反應及行為、約束理由、時間、位置、方法、約束時長、約束舒適度與疼痛、病情觀察、約束前后的監(jiān)測、約束結(jié)束時間、不良反應等。但目前我國約束記錄的內(nèi)容大多并未涉及上述項目[14]。

綜上所述，身體約束作為護理質(zhì)量監(jiān)測的一項指標，護士只有掌握正確的認知才能做出正確的決策，目前我院神經(jīng)外科護士對患者身體約束的知信行水平仍需提高，故應加強對護士身體約束的知識、行為的培訓教育，并將人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)貫穿全程，提高護士身體約束的知信行水平及人文關(guān)懷素養(yǎng)，從而提供優(yōu)質(zhì)護理服務，以降低身體約束對患者造成的身心傷害。