冉繼朋 張靜波

(河北省保定市第一中心醫(yī)院心臟血管外科，保定市 071000，電子郵箱：ranjipeng@163.com)

肺動(dòng)脈栓塞是由于大量血栓堵塞肺動(dòng)脈主干或分支而引起的肺循環(huán)障礙臨床綜合征。其臨床表現(xiàn)多樣，以呼吸困難、胸痛為主要表現(xiàn)，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[1-2]。尿激酶是治療肺動(dòng)脈栓塞的代表性藥物，但不同劑量的尿激酶會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同的影響，劑量過(guò)小則不能起到良好的溶栓效果，劑量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致機(jī)體器官出血[3]。何斌等[4]的研究表明，尿激酶溶栓治療可提高肺動(dòng)脈栓塞患者的呼吸功能。導(dǎo)管碎栓是利用導(dǎo)管將堵塞肺動(dòng)脈的血栓破碎，使肺動(dòng)脈再通，改善肺栓塞患者肺動(dòng)脈高壓、心功能不全癥狀[5]。本研究觀察尿激酶聯(lián)合導(dǎo)管碎栓術(shù)治療肺動(dòng)脈栓塞的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年12月我院收治的100例肺動(dòng)脈栓塞患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015)》[6]中肺動(dòng)脈栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)心電圖、心臟及下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查、CT肺血管造影檢查確診為肺動(dòng)脈栓塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：非肺動(dòng)脈栓塞者；重大器官損傷者；精神障礙、語(yǔ)言障礙患者；自身免疫性疾病患者；病例資料不全患者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為尿激酶組和聯(lián)合組，各50例。尿激酶組男性30例，女性20例，年齡21～62(39.43±20.50)歲；胸痛11例，咯血10例，呼吸困難13例，休克10例，咳嗽6例；聯(lián)合組男性25例，女性25例，年齡22～62(39.90±20.00)歲；胸痛12例，咯血11例，呼吸困難12例，休克8例，咳嗽7例。兩組患者的性別、年齡等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予絕對(duì)臥床、吸氧、抗凝、改善心功能、抗休克等常規(guī)治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，尿激酶組給予尿激酶(上海第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021959)1萬(wàn)U加入100 mL生理鹽水靜脈滴注，30 min內(nèi)靜滴完成，1次/d，連續(xù)治療5 d。聯(lián)合組給予尿激酶聯(lián)合導(dǎo)管碎栓術(shù)治療：選擇患者右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入4F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管引導(dǎo)，行肺動(dòng)脈造影，明確肺動(dòng)脈栓塞部位、大小及形態(tài)，將導(dǎo)管插至受累肺動(dòng)脈分支，反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，行導(dǎo)管碎栓術(shù)，碎栓完成后經(jīng)導(dǎo)管注入25萬(wàn)U尿激酶，20 min內(nèi)注完，術(shù)后每天使用輸液泵持續(xù)泵入50萬(wàn)U尿激酶，連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液動(dòng)力學(xué)、凝血功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：分別于治療前、治療后3 d、治療后5 d清晨抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，置于一次性抗凝管中保存，3 000 r/min離心10 min后獲取上層血清，在-80℃環(huán)境中保存。采用全自動(dòng)血凝儀(德國(guó)美創(chuàng)，型號(hào)：Coatron 1800)檢測(cè)血漿比黏度、全血黏度。采用免疫比濁法檢測(cè)纖維蛋白原表達(dá)水平。采用全自動(dòng)血凝儀(德國(guó)美創(chuàng)，型號(hào)：Coatron 1800)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)，采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)肺動(dòng)脈壓，采用血?dú)夥治鰞x(雅培公司，型號(hào)：i-STAT300)檢測(cè)PaO2。

1.3.2 氣促緩解時(shí)間、住院時(shí)間：記錄兩組患者氣促緩解時(shí)間、住院時(shí)間。將患者活動(dòng)后未感到氣促判定為氣促緩解。

1.3.3 治療效果：治療后5 d評(píng)價(jià)兩組的治療效果。治愈：臨床癥狀完全消失，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常，胸部X線檢查顯示無(wú)缺損肺段。顯效：臨床癥狀顯著減輕，血?dú)夥治鲋笜?biāo)顯著好轉(zhuǎn)，胸部X線檢查顯示缺損肺段較治療前減少≥7個(gè)。有效：臨床癥狀明顯減輕，血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)，胸部X線檢查顯示缺損肺段較治療前減少≥1個(gè)。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯變化，血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)，胸部X線檢查顯示缺損肺段較治療前增多?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者治療期間牙齦出血、消化道出血、血尿等并發(fā)癥發(fā)生情況。牙齦出血：患者刷牙時(shí)及刷牙后牙齦出血。消化道出血：患者嘔吐鮮血。血尿：患者小便紙上帶血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、凝血功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較 治療前，兩組患者的血漿比黏度、全血黏度、纖維蛋白原水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后3 d、5 d，聯(lián)合組的血漿比黏度、全血黏度、纖維蛋白原水平均低于尿激酶組(均P<0.05)。治療前，兩組患者的PT、肺動(dòng)脈壓、PaO2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后3 d、5 d，聯(lián)合組PaO2水平高于尿激酶組，PT、肺動(dòng)脈壓水平均低于或短于尿激酶組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較(x±s)

組別nPT(s)治療前治療后3 d治療后5 d肺動(dòng)脈壓(mmHg)治療前治療后5 d治療后7 dPaO2(mmHg)治療前治療后3 d治療后5 d尿激酶組5017.62±2.1415.28±2.0113.52±1.7657.62±6.3341.79±5.2127.62±3.2267.92±7.3375.63±8.6486.62±9.33聯(lián)合組5017.71±2.1814.01±1.8511.02±1.2356.98±6.2834.22±4.0320.35±3.0168.22±7.4180.63±9.2298.62±10.14 t值1.0423.2878.2330.5088.12711.660.2042.7986.158P值0.3000.0010.0010.6130.0010.0010.8390.0010.001

2.2 兩組患者氣促緩解時(shí)間和住院時(shí)間的比較 聯(lián)合組的氣促緩解時(shí)間和住院時(shí)間均短于尿激酶組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者氣促緩解時(shí)間和住院時(shí)間的比較(x±s，d)

2.3 兩組患者治療效果的比較 聯(lián)合組的總有效率為98.00%(49/50)，高于尿激酶組的78.00%(39/50)(χ2=9.470，P=0.002)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果的比較(n)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 在治療過(guò)程中，聯(lián)合組出現(xiàn)牙齦出血1例，消化道出血1例；尿激酶組出現(xiàn)牙齦出血1例。兩組患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

肺動(dòng)脈栓塞是由內(nèi)源性或者外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈主干或分支而引起的肺循環(huán)障礙性疾病[7-8]。有研究顯示[9]，肺動(dòng)脈栓塞是血栓常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是由于血栓從下肢靜脈脫落后，隨著血液流動(dòng)到達(dá)肺部血管，堵塞肺部血管，進(jìn)而使患者機(jī)體循環(huán)功能受損。肺動(dòng)脈栓塞的主要臨床特征為呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥，具有較高的死亡率，若不及時(shí)治療可嚴(yán)重威脅患者的生命健康[10-11]。

臨床上治療肺動(dòng)脈栓塞的主要方法為溶栓，血栓被消除后，可快速降低患者的肺動(dòng)脈壓，進(jìn)而提高預(yù)后[12-13]。尿激酶是從健康人群的尿液或腎組織中培養(yǎng)而來(lái)的一種酶蛋白，是臨床上治療肺動(dòng)脈栓塞的常用藥物，其可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化分解纖溶酶原，將其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，繼而使纖維蛋白溶解，最終達(dá)到溶解血栓的效果[14-16]。介入導(dǎo)管碎栓術(shù)治療的特點(diǎn)是碎解中心血栓，使碎解的血栓隨著血液流動(dòng)到外周肺循環(huán)中，促使大血管開(kāi)放，進(jìn)而緩解肺動(dòng)脈主干阻塞，改善患者的肺灌注[17-18]。

血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性是肺動(dòng)脈栓塞患者預(yù)后的影響因素，若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)盡早采取溶栓或手術(shù)治療[19]。血漿比黏度、全血黏度、纖維蛋白原為急性反應(yīng)蛋白，可使全血黏度增加，促進(jìn)血栓的形成，對(duì)判斷患者預(yù)后具有重要作用[20-21]。研究顯示：血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定且無(wú)基礎(chǔ)性心肺疾病的肺動(dòng)脈栓塞患者，若得到及時(shí)治療，則患者預(yù)后較好；若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則預(yù)后較差，而此類患者應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)肺動(dòng)脈血流，降低肺動(dòng)脈壓，這對(duì)提高患者生存率具有重要作用[22]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后3 d、5 d的血漿比黏度、全血黏度、纖維蛋白原水平均低于尿激酶組，氣促緩解時(shí)間、住院時(shí)間均短于尿激酶組(均P<0.05)，而兩組患者治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明尿激酶聯(lián)合導(dǎo)管碎栓術(shù)治療可有效地穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，并具有較高的安全性。

本研究結(jié)果還顯示，治療后聯(lián)合組PaO2水平和總有效率高于尿激酶組，PT、肺動(dòng)脈壓水平低于或短于尿激酶組(P<0.05)，說(shuō)明尿激酶聯(lián)合導(dǎo)管碎栓術(shù)治療可改善患者的凝血功能指標(biāo)和血?dú)庵笜?biāo)，提高治療效果。本文研究的局限性為：入選病例少，研究時(shí)間短，未能對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估。今后可進(jìn)一步增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)行更深入的研究，為臨床應(yīng)用尿激酶聯(lián)合導(dǎo)管碎栓術(shù)治療肺動(dòng)脈栓塞提供更多證據(jù)。

綜上所述，尿激酶聯(lián)合導(dǎo)管碎栓術(shù)治療肺動(dòng)脈栓塞的效果較好，可有效地改善患者的血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，縮短患者氣促緩解時(shí)間和住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。