周衛(wèi)，尹新民，何翔宇，成偉，周杰，劉毅

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

橋袢結(jié)石是膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后少見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，病史較長且模糊，無特征性影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前難以診斷。目前僅有少數(shù)文獻(xiàn)報道橋袢結(jié)石的治療，均以開腹手術(shù)為主，然而關(guān)于腹腔鏡下橋袢切開取石及膽腸吻合重建術(shù)在治療膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后橋袢結(jié)石方面，目前并無文獻(xiàn)報道。本研究回顧性分析2020年1月至2021年6月在湖南省人民醫(yī)院行腹腔鏡橋袢切開取石術(shù)或膽腸吻合口重建術(shù)的4例橋袢結(jié)石患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

共4例患者，其中男3例，女1例，年齡57～76歲，平均（67.5±3.9）歲，其中3例合并肝膽管結(jié)石，術(shù)前診斷橋袢結(jié)石1例。病程8～30年，平均（21.5±5.3）年。臨床癥狀主要為右上腹疼痛不適，無黃疸、發(fā)熱等其他臨床表現(xiàn)；既往均有上腹部手術(shù)病史，1例明確有膽腸內(nèi)引流手術(shù)史；腹部體查：劍突下右上腹壓痛（4例），右上腹可捫及堅硬腫塊（1例），余無其他陽性體征。所有患者術(shù)前均行CT、MRI、胃鏡或上消化道造影檢查：3例考慮肝內(nèi)外膽管結(jié)石或膽總管結(jié)石壓迫肝總管、肝管可能（圖1A、1B），1 例術(shù)前影像學(xué)診斷為橋袢吻合口結(jié)石（圖1C）。胃鏡及上消化道造影考慮十二指腸球降部外壓性改變（圖1D）。入院后血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)未見異常。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查

1.2 手術(shù)方式及過程

患者全麻插管成功后，取仰臥分腿位。戳孔布局：腔鏡再次手術(shù)患者，最困難的是粘連的松解，所以最重要的在于觀察孔（Trocar 12 mm）建立（圖2A），相對遠(yuǎn)離原手術(shù)疤痕，或者采用開放法建立氣腹，而后進行左側(cè)操作孔（Trocar 5 mm）布局，定位于左側(cè)肋緣中點下兩橫指，進行腹腔內(nèi)粘連松解后，逐步進行右側(cè)操作孔（Trocar 5 mm、12 mm）布局，最后行劍突下操作孔（Trocar 12 mm）布局；廣泛粘連無法行常規(guī)觀察孔布局，亦可行左側(cè)肋緣布局（圖2B）；顯露肝門，游離橋袢空腸、明確診斷后切開橋袢空腸、取出結(jié)石、膽道鏡探查各肝內(nèi)外膽管。游離橋袢，觀察橋袢是否受壓、內(nèi)疝及粘連，進一步游離切開腸系膜，延長橋袢距離使之無張力情況下與肝門部膽管吻合。必要時切除壞死、缺血橋袢，行吻合口重建。以4-0或5-0可吸收縫線行膽管盆式空腸吻合術(shù)或吻合口重建術(shù)。1例患者根據(jù)病情，按腹腔鏡半肝切除手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)流程[1]行聯(lián)合左半肝切除術(shù)。

圖2 戳孔布局

1.3 術(shù)中所見

橋袢空腸長度均為50 cm左右；4例患者結(jié)石位置均位于膽腸吻合口下（圖3A），類圓形，較大者長徑約為12.0 cm×7.0 cm（圖3B、3C）；1例可見左肝膽管開口狹窄、左肝萎縮，遂同時行左半肝切除術(shù)；1例分離粘連后，可見橋袢盲端距離肝門部較遠(yuǎn)而行膽腸雙吻合，膽總管未離斷，打開三級膽管空腸吻合口后未見結(jié)石，為減輕因橋袢過長而致引流不暢問題，決定不縫扎該吻合口并離斷膽總管；1例存在橫結(jié)腸系膜孔粘連致橋袢成角，充分游離系膜粘連，保持橋袢無張力及無成角狀態(tài)；1例發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口不可吸收縫線及創(chuàng)面封閉膠體（圖3D）；4 例橋袢空腸均位于結(jié)腸后，橫結(jié)腸系膜口粘連嚴(yán)重，橋袢出口存在相對狹窄（圖3E），均松解橫結(jié)腸系膜口粘連環(huán)，使橋袢流出道保持通暢。原膽腸吻合口無狹窄（圖3F）。

圖3 術(shù)中情況

2 結(jié)果

4 例橋袢結(jié)石患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹、再次手術(shù)及術(shù)后死亡病例，術(shù)中無輸血，手術(shù)平均時間為（280.7±15.5）min，術(shù)中平均出血為（112.5±31.4）mL，術(shù)后平均肛門排氣時間為（2.5±1.2）d，術(shù)后住院時間為（8.3±0.4）d，術(shù)后無膽漏、出血、腸梗阻等并發(fā)癥，恢復(fù)順利。門診影像學(xué)復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)再生結(jié)石，目前仍在定期隨訪中。

3 討論

膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是膽道重建的主要方法之一，在肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道腫瘤、先天性膽總管囊腫等疾病的治療中扮演著膽道重建、通暢引流的角色[2-3]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的廣泛開展，較多研究闡述了無論是在治療肝膽管結(jié)石還是復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石合并反流性膽管炎等疾病當(dāng)中，腹腔鏡膽腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)逐漸成為膽道重建常規(guī)手術(shù)方式，其安全性及可行性已被證實[4-5]；現(xiàn)結(jié)合本研究病例，對橋袢結(jié)石的診斷、成因及治療進行分析。

3.1 橋袢結(jié)石的成因

（1）腸吻合口不可吸收縫線、創(chuàng)面固體膠等異物刺激，可能是結(jié)石形成的重要原因及結(jié)石形成的核心，本研究中1 例切開吻合口后見不可吸收縫線及吻合口創(chuàng)面固體膠。（2）與肝內(nèi)膽管結(jié)石表現(xiàn)為成角等特點不同，橋袢結(jié)石均呈類圓形且巨大，術(shù)后解剖結(jié)石可見樹輪狀樣改變；本研究中橋袢結(jié)石巨大、且為類圓形，筆者認(rèn)為結(jié)石的形成和特點與無屏障膽腸吻合口膽汁渦流及沖刷作用有關(guān)。（3）膽腸吻合術(shù)后空腸內(nèi)非結(jié)合膽酸及腸道菌群異位及腸蠕動異常，是導(dǎo)致結(jié)石、結(jié)石增大和膽道感染的基礎(chǔ)[6-7]；本研究中4例經(jīng)切開膽腸吻合口后，可見腸道內(nèi)容物一過性反流進入膽道，從而導(dǎo)致了反復(fù)的一過性膽道感染以及結(jié)石形成。（4）腹腔粘連，可能導(dǎo)致橋袢受壓，膽汁淤滯而形成結(jié)石。本研究中4例可見橋袢粘連嚴(yán)重，其中1例粘連成角，導(dǎo)致膽汁淤積、引流不暢，形成“污水池”效應(yīng)。上述原因最終導(dǎo)致在膽腸吻合口無狹窄情況下形成橋袢結(jié)石的可能。

3.2 橋袢結(jié)石的診斷

（1）對既往病史的詳細(xì)詢問，有助于橋袢結(jié)石術(shù)前診斷。本研究中，經(jīng)詳細(xì)的病史詢問明確既往行膽腸吻合術(shù)1例，3例經(jīng)術(shù)中證實。（2）臨床癥狀以右上腹疼痛為主、且病史較長，有或無黃疸、膽管炎表現(xiàn)。本研究中4例患者，病史最短8年，最長30年，且均以右上腹部疼痛為主，經(jīng)術(shù)中證實膽腸吻合口無狹窄，以致膽管炎癥狀不明顯。（3）患者病史長，結(jié)石巨大，查體時可捫及腹部巨大、質(zhì)硬、類圓形腫塊，可有觸痛，不可移動等特點。本研究中1例患者上腹部可捫及腫塊，術(shù)中證實為巨大橋袢結(jié)石。此患者吻合口無狹窄，臨床癥狀不明顯，以致于病史長，結(jié)石巨大。（4）CT提示高密度不均勻類圓形影像或成樹輪狀特征性影像；MRI或MRCP提示類圓形信號灶或充盈缺損影像[8]。本研究中4例患者影像學(xué)檢查，CT、MRI均顯示類圓形、樹輪狀樣影像學(xué)特征。（5）對排除占位性病變且考慮橋袢結(jié)石及結(jié)石較大患者，行胃鏡及上消化道造影出現(xiàn)外壓性改變，可以進一步佐證橋袢結(jié)石診斷。本研究中4例患者結(jié)合術(shù)前影像學(xué)及試驗室檢查，在排除占位性病變后，進一步完善胃鏡及上消化道造影，可見十二指腸球降部外壓性改變。

3.3 橋袢結(jié)石的治療

膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后橋袢結(jié)石常合并肝膽管結(jié)石，經(jīng)確診后仍需再次手術(shù)治療；對于經(jīng)過多次開腹膽道術(shù)后的橋袢結(jié)石患者而言，腹腔鏡手術(shù)往往存在腹腔內(nèi)的廣泛粘連，肝門、橋袢暴露困難，及肝內(nèi)膽管合并結(jié)石等。較多文獻(xiàn)表明，腹腔鏡下再次膽腸吻合術(shù)治療膽腸吻合術(shù)后并發(fā)肝膽管結(jié)石、吻合口狹窄等，與開腹手術(shù)相比，選擇性的使用腹腔鏡技術(shù)，以及術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡，能夠有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9-12]。從近期療效而言，具有減少患者創(chuàng)傷、縮短住院時間的優(yōu)勢，有利于加速患者康復(fù)[13]。腹腔鏡的放大作用，更加靈活的視角提高了對腹腔器官組織的粘連情況的辨識度，可進一步減少術(shù)中損傷。

本研究中，患者根據(jù)病情需要聯(lián)合使用膽道鏡，以及行半肝切除術(shù)。腹腔鏡下治療橋袢結(jié)石體會總結(jié)如下：（1）粘連松解是再次手術(shù)的重要部分，以吻合口區(qū)為中心，以“農(nóng)村包圍城市”形式，由疏松到緊密，進行粘連松解；（2）確定橋袢位置，可把橋袢作為術(shù)區(qū)坐標(biāo)，逆行尋找吻合口；吻合口切開前，可在其周圍放置顯影紗布，形成“隔離帶”，可減少膽汁、腸液對腹腔造成污染；（3）當(dāng)合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)合膽道鏡、術(shù)中超聲等方式，盡可能取盡結(jié)石；（4）術(shù)后常規(guī)服用利膽藥物，降低膽汁淤積可能。

綜上所述，詳細(xì)的病史詢問及體查，完整的術(shù)前影像學(xué)檢查，有助于提高橋袢結(jié)石診斷準(zhǔn)確性；腹腔鏡技術(shù)為治療膽腸Roux-en-Y術(shù)后橋袢結(jié)石提供了一種微創(chuàng)治療方式，是安全可行的。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效仍需高質(zhì)量、大樣本研究及定期隨訪來驗證。