李顯培

崇左市中醫(yī)壯醫(yī)醫(yī)院藥劑科 廣西 崇左 532200

克林霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌效果，適用于金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等敏感菌株導(dǎo)致的感染，特別適用于對(duì)青霉素、頭孢菌素或其他抗菌藥物過敏的患者[1]。2021年4月國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則》，在此之前，克林霉素因具有無須皮試等優(yōu)點(diǎn)成為了“使用比較方便”的藥物；更有甚者，有的醫(yī)生覺得“皮試比較麻煩”常常把克林霉素作為抗感染治療的首選，而不選用具有抗菌作用強(qiáng)、臨床療效高、毒性低等優(yōu)點(diǎn)的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物。雖然皮試指導(dǎo)原則的出臺(tái)已有半年余，但各級(jí)醫(yī)院對(duì)指導(dǎo)原則的落實(shí)程度不一，很多醫(yī)院都持觀望態(tài)度，我院亦然。近年來克林霉素磷酸酯注射劑在我院全院抗菌藥物銷量排行榜中一直屬于數(shù)一數(shù)二的地位，尤其是急診，幾乎都是銷量第一的抗菌藥物。為此，筆者對(duì)我院急診克林霉素磷酸酯注射劑的使用情況進(jìn)行分析，旨在進(jìn)一步促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

從我院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出我院2021年5月-10月的急診處方，利用EXCEL表格對(duì)處方信息進(jìn)行分類整理，得到克林霉素磷酸酯注射劑處方2466張，根據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）及相關(guān)指南與文獻(xiàn)對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 納入研究的2466例患者中，男性1268例，女性1198例；年齡范圍為2～91歲，平均（31.84±20.32）歲；年齡分布情況如表1。

表1 患者年齡分布情況

2.2 臨床診斷 克林霉素磷酸酯注射劑臨床應(yīng)用廣泛，其臨床診斷有急性上呼吸道感染，簡(jiǎn)稱“上感”（包括急性上呼吸道感染、急性咽炎、扁桃體炎）共803例；腹痛及腹痛查因268例；咳嗽及咳嗽查因184例；外傷相關(guān)診斷144例；牙周疾?。òㄑ乐苎住⒀例l炎、牙痛等）116例；肺炎相關(guān)診斷104例。詳見表2。其他診斷有尿道炎、支氣管哮喘、支氣管炎、過敏性皮炎、疼痛、急性胃腸炎、嘔吐查因、腎結(jié)石、中耳炎、胸悶、腰痛、胃炎、發(fā)熱查因等等。

表2 疾病臨床診斷情況

2.3 聯(lián)合用藥情況

克林霉素磷酸酯注射劑單用1731例（占比70.19%）；與抗菌藥物聯(lián)用735張（占比29.81%）：奧硝唑氯化鈉注射液367張，乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液109張，注射用頭孢他啶、噻肟、呋辛、拉定、甲肟共28例，頭孢呋辛酯片82張，頭孢克洛膠囊66張，頭孢克洛干混懸劑21張，鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片77張，阿奇霉素分散片24張；與激素聯(lián)用（地塞米松磷酸鈉注射液）1151張（占比46.67%）；與中成藥注射劑聯(lián)用（喜炎平注射液）1129例（占比45.78%）；與抗病毒藥物聯(lián)用525張（占比21.29%）：利巴韋林注射液505張，注射用阿昔洛韋20張。

2.4 處方不合理項(xiàng)目分布情況

克林霉素磷酸酯注射劑給藥頻次不適宜（一天一次）2398例（占比97.24%）；診斷為腹痛、痛風(fēng)、頭暈、發(fā)熱、支氣管哮喘、支氣管炎、過敏性皮炎、疼痛、胸悶、帶狀皰疹等使用抗菌藥物的無指征用藥共511例（占比20.72%）；存在適應(yīng)癥不適宜及遴選藥物不適宜的情況，如急性上呼吸道感染803例（占比32.56%）；診斷為急性上呼吸道感染聯(lián)合使用奧硝唑氯化鈉注射液的聯(lián)合用藥不適宜32例?？肆置顾嘏c奧硝唑聯(lián)用的重復(fù)用藥情況367例。

3 討論

在患者人群分布方面，我院地理位置靠近一所中學(xué)，因此在11-20歲年齡段的患者占比較高；除此之外，其他各年齡段患者的分布情況較為均衡。

本研究最突出的一個(gè)問題就是克林霉素磷酸酯注射劑的使用頻次問題?？肆置顾貙儆跁r(shí)間依賴型抗菌藥物，藥物的消除半衰期只有3個(gè)小時(shí)，抗生素后效應(yīng)（PAE）時(shí)間較短；其抗菌效應(yīng)及臨床療效主要與藥物和細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與藥物濃度達(dá)到多高關(guān)系不密切，當(dāng)血藥濃度達(dá)到致病菌最低抑菌濃度（MIC）的4-5倍以上時(shí)，其抗菌效應(yīng)不再增加。評(píng)估此類藥物的PK/PD指數(shù)主要為%T>MIC。因此，一般推薦日劑量分多次給藥的給藥方案[2]。本研究中2398張（97.24%）克林霉素磷酸酯注射劑處方采用每天一次的給藥方案，單次給藥劑量過大，體內(nèi)血藥濃度短時(shí)間增加超過4-5倍致病菌MIC以后不僅增加不了對(duì)細(xì)菌的殺傷力，還會(huì)導(dǎo)致藥物過量所產(chǎn)生的藥物副作用，如神經(jīng)肌肉阻滯等[3]，嚴(yán)重的還可能導(dǎo)致呼吸抑制或呼吸暫停。

本研究較為突出的第二個(gè)問題是適應(yīng)癥的問題。處方診斷為腹痛及腹痛查因、發(fā)熱及發(fā)熱查因、頭暈、頭痛、胸悶、皮炎、痛風(fēng)等使用克林霉素磷酸酯進(jìn)行抗感染治療均屬于無指征用藥。急性上呼吸道感染在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]及各大指南中均指出，常見致病菌主要為A組溶血鏈球菌（GAS），少數(shù)為C組、G組溶血鏈球菌，推薦首選青霉素類，次選第一、二代頭孢菌素、四環(huán)素及喹諾酮類[5]，并未推薦使用克林霉素。并且崔彥超等[6]研究顯示克林霉素對(duì)GAS耐藥率達(dá)82.6%，CHINET2021細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示克林霉素對(duì)GAS的耐藥率更是高達(dá)89.9%。又如，帶狀皰疹，診斷已經(jīng)很明確了致病菌就是皰疹病毒，采用阿昔洛韋等抗病毒藥物進(jìn)行抗病毒的對(duì)因及布洛芬、加巴噴丁等止痛藥物的對(duì)癥治療即可，一味地預(yù)防使用抗菌藥物不僅浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源還可能造成藥物的副作用及細(xì)菌的耐藥。

其次就是藥物聯(lián)用的問題?？肆置顾貙?duì)厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌效果，與奧硝唑聯(lián)用存在抗菌譜重疊，屬于重復(fù)用藥[7]?？肆置顾亓姿狨ヅc利巴韋林注射液聯(lián)用505例基本上都是用于治療急性上呼吸道感染，在急性上呼吸道感染指南中并不推薦進(jìn)行積極的抗病毒治療，并且致病的病毒為鼻病毒、冠狀病毒居多，利巴韋林只能殺滅合胞病毒并不能殺滅其他病毒?？共《?抗細(xì)菌的“廣撒網(wǎng)”治療方案并不能提高臨床治療療效。在納入研究的2466張克林霉素磷酸酯處方中有1151張?zhí)幏绞褂昧说厝姿闪姿徕c注射液，占46.67%，存在一定的激素濫用的情況。另外，與中藥注射劑喜炎平注射液聯(lián)用1129例（占比45.78%），聯(lián)合比例較高，在使用時(shí)需要考慮藥物間的相互作用，在換藥時(shí)建議進(jìn)行沖管。加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，在用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)。

綜上所述，我院急診克林霉素磷酸酯注射劑的使用存在一定的不合理情況，臨床使用中應(yīng)重視并掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥，并根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)制訂給藥方案，根據(jù)抗菌藥物的PK/PD特點(diǎn)合理選擇藥物及其用法用量。建議醫(yī)院加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管，同時(shí)醫(yī)院相關(guān)職能部門也應(yīng)大力推動(dòng)《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則》文件精神的落地，讓具有抗菌作用強(qiáng)、臨床療效高、毒性低等優(yōu)點(diǎn)的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物不再因?yàn)椤捌ぴ嚶闊倍尰颊呤ミ@類“良藥”治病的機(jī)會(huì)。