羅美

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 江蘇 鎮(zhèn)江 212000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于各種基礎病多、反應遲鈍，出現(xiàn)感染時，早期自覺癥狀不明顯而易忽視致感染加重，常需使用高效廣譜抗生素才能控制，甚至需要多種抗生素聯(lián)合使用，同時由于營養(yǎng)障礙、免疫力差、病情需要使用糖皮質激素等，給條件致病真菌生長繁殖創(chuàng)造了機會[1-4]。院內繼發(fā)性真菌感染增加了患者的痛苦和住院費用，延長了住院時問，加重了患者和家屬的心理與經(jīng)濟負擔。現(xiàn)將綜合護理干預對本科高齡慢阻肺患者繼發(fā)性真菌感染的影響報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年度本院老年呼吸科收治的COPD患者141例作為對照組，其中男126例，女15例，年齡78～95歲，平均82.7歲，住院時間14～212d，慢阻肺病程8～32年，將2013年度收治COPD患者138例作為觀察組，其中男124例，女14例，年齡76～92歲，平均84.6歲，住院時間10～242d，慢阻肺病程10～25年。2組患者均合并有1種以上的基礎病，在性別、年齡、原發(fā)病、一股晴況、營養(yǎng)狀況、治療措施上等基線資料上具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對本科2012年度收治的141例COPD患者給予慢阻肺常規(guī)護理，包括完成治療性護理、基礎護理、健康宣教。通過對該組患者繼發(fā)真菌感染的原因、部位進行分析，對2013年度收治的138例COPD患者給予綜合護理干預措施，包括加強易感部位的病情監(jiān)測、加強呼吸道管理、口腔護理、預防腸道菌群失調等。比較2組患者真菌感染的發(fā)生情況，并對結果進行統(tǒng)計學分析。

1.3 診斷標準

診斷真菌感染需結合宿主因素、臨床特征、組織病理學或微生物學檢查來診斷。醫(yī)院內真菌感染的診斷標準：在入院48h后，患者出現(xiàn)感染的癥狀和體征，并具備以下之一者，可診斷為院內真菌感染：①血液、清潔中段尿、腦脊液、漿膜積液、靜脈留置導管及其他體內留置物標本的真菌鏡檢和(或)培養(yǎng)陽性。②痰、大便等直接鏡檢陽性(見菌絲)或>2次培養(yǎng)均可見同一菌株生長?？谇患倌?、咽拭子真菌培養(yǎng)陽性及涂片發(fā)現(xiàn)真菌、假菌絲和(或)群集性孢子2次以上。③病理證實為真菌感染[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用Y檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者的感染部位均以呼吸道、腸道、口腔為前3位，但觀察組繼發(fā)性真菌感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者繼發(fā)性真菌感染的發(fā)生部位、發(fā)生率比較

3 護理

3.1 加強對易感部位的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)真菌感染的征象

本組資料對象都是高齡患者又合并各種基礎病，對疾病變化的反應力較差，所以護士應著重對以下部位的病情觀察。①肺部，有文獻[6-9]報道呼吸系統(tǒng)的真菌感染率最高，尤以COPD患者多見。在抗生素使用期間連續(xù)發(fā)熱5d以上或體溫降至正常后再度發(fā)熱者應考慮是否繼發(fā)真菌感染[10-12]。注意觀察痰的性狀，若痰由黃膿色轉為白色黏稠拉絲樣，量多不易咳出，抗生素療效差，應盡早留取合格的深部痰液(清晨反復漱口后，深咳咯出肺深部痰液)做痰涂片加培養(yǎng)，為醫(yī)生早診斷提供可靠依據(jù)；②口腔及咽部，近年來的臨床共識認為，霧化吸人布地奈德與口服糖皮質激素有著相似的臨床療效。相對于全身使用激素，霧化吸入的副作用小，安全性高[13-16]，其副作用主要是口咽部真菌感染，口咽部的真菌灶也是引起肺、消化系統(tǒng)等深部組織器官真菌感染的根源[l7]。觀察口腔黏膜的完整性，舌、上顎、兩頰、咽部有無出現(xiàn)白點、白膜或白色乳凝樣物質附著。應在充分清潔口腔后做口腔和咽拭子培養(yǎng)。本組資料中有1例出現(xiàn)口腔潰瘍，1例咽喉部出現(xiàn)大量白膜，經(jīng)真菌涂片和咽拭子培養(yǎng)查到真菌孢子；③腸道，腸道真菌感染有時表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，排便不成形，嚴重者表現(xiàn)為灰白色稀水樣便。注意觀察排便的情況，詢問大便的次數(shù)、性狀、量，有無腹痛、腹脹等伴隨癥狀。本組資料有4例排便次數(shù)增多，4～10余次／d，黏液爛便和水樣便，留取糞可疑部分送檢，糞涂片找到真菌菌絲，大便培養(yǎng)出白色念珠菌；④泌尿道，表現(xiàn)為尿路刺激征明顯，尿液出現(xiàn)大量絮狀物，對抗生素不敏感[18-20]。留置尿管者可見尿液混濁，尿袋中有白色絮狀物漂浮或沉積于尿袋。

3.2 加強呼吸道管理

高齡COPD患者病程長，極易出現(xiàn)呼吸道感染而反復使用抗生素，如要縮短抗生素療程，促進排痰是首選的辦法[21-22]。指導患者深呼吸和有效咳嗽，及時排出痰液，無力咳嗽者助其翻身拍背，輔以霧化吸入治療。意識障礙者、機械通氣者，及時予機械吸痰。秋冬季氣候干燥、張口呼吸者，應給予增加室內濕度、氣道濕化、霧化吸人、增加進水量等以助排痰保持呼吸道通暢。

3.3 加強口腔護理

生理條件下，正?？谇籶H為6.6～7，適合真菌生長的環(huán)境為pH4～6[23-25]。本科使用2.5%的碳酸氫鈉含漱或口腔護理3次／d，以改變口腔酸性環(huán)境，使口腔保持弱堿性，破壞適宜真菌生長的環(huán)境，而又不影響口腔正常的分泌、殺菌作用[26]。尤其是使用吸人性激素者，吸入后及時清潔口腔并用2.5%的碳酸氫鈉含漱或口腔護理?？谇怀霈F(xiàn)白點或白膜者加抗真菌藥制霉菌素甘油涂于患處。單純潰瘍者，飯后予銀爾通漱口或濃縮液口噴3～4次／d。本組病例中皆使用吸人性激素治療，有2例咽喉部出現(xiàn)大量白膜，經(jīng)口腔及咽拭子培養(yǎng)查出真菌孢子，給予氟康唑霧化吸人3次／d，2.5%的碳酸氫鈉口腔含漱3次／d，銀爾通濃縮液口噴3～4次／d，1周后效果明顯。

3.4 預防腸道菌群失調，及時控制腸道真菌感染

老年人腸道內乳酸桿菌、雙歧桿菌減少，廣譜抗生素的應用，更易造成腸道菌群失調。腸道內微生態(tài)平衡遭到破壞時，腸道定植的真菌可迅速增殖、移位而發(fā)生深部真菌感染[27]。按醫(yī)囑予美常安、雙歧三聯(lián)活菌調整腸道菌群的同時指導患者進食酸奶，酸奶中大量的乳酸桿菌可助患者的腸道建立正常菌群[28]。楊宇紅等[29]發(fā)現(xiàn)，口服大蒜對防治口腔乃至整個消化道深部真菌感染有較好的作用，且不易產(chǎn)生耐藥性。可指導患者每天食用1個生大蒜，約5～6g，為避免對胃的刺激性，可與食同服或飯后服用。護士每天了解大便次數(shù)，性狀、量、顏色，遵醫(yī)囑留取可疑部分于無菌標本盒內及時送檢。腹瀉者按醫(yī)囑予收斂止瀉補液等治療，嚴密監(jiān)測電解質、生命體征、出入量，及早發(fā)現(xiàn)酸堿失衡和水電紊亂。同時做好腹部保暖和肛周皮膚護理。

3.5 防止尿路感染

鼓勵患者多進水，每天保持會陰部干潔，有高尿酸血癥者，口服碳酸氫鈉以堿化尿液，留置尿管者，每日以呋喃西林膀胱沖洗2次／d，尿道口碘附消毒2次／d。使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物并有其他慢性病導致抵抗力下降者、長期留置尿管者，當出現(xiàn)尿頻尿急尿痛、尿液混濁，伴或不伴發(fā)熱時，應警惕泌尿系真菌感染[30]，及時留取中段尿送檢。

3.6 藥療護理

護士應了解所用藥物的作用、不良反應，觀察藥物的療效，關注藥敏試驗結果，及時向醫(yī)生提供換藥或停藥的證據(jù)?？股厥褂闷陂g，按醫(yī)囑預防性口服大蒜索。大蒜素主要成分是二硫二丙烯，對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、真菌均有殺滅或抑制作用。但有些患者因不能適應大蒜素的氣味而自行停服，應向患者說明大蒜素的作用且有經(jīng)濟實惠、副作用少的優(yōu)點。全身使用糖皮質激素者，應注意觀察激素的副作用，嚴格按醫(yī)囑逐量遞減。抗真菌藥伏立康唑不能與其他藥物配伍，應現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注前后用生理鹽水沖凈輸液管道或更換輸液器。稀釋后每瓶滴注時間須1～2h。該藥物可能會引起視覺改變，包括視力模糊和畏光，需向患者交代可能出現(xiàn)的視力改變，同時在用藥期間還應避免強烈的、直接的陽光照射[31]。

3.7 加強營養(yǎng)，增強抵抗力

COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，可達25%-65%[32]，長期營養(yǎng)不良會導致免疫功能降低、急性發(fā)作次數(shù)增加、感染難以控制。鼓勵患者盡量從口進食，指導家屬為患者準備高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的食物。不能自主進食者按醫(yī)囑盡早行腸內營養(yǎng)支持，補充白蛋白、丙種球蛋白，使用免疫增強劑胸腺素等，以提高機體的抗病能力。

3.8 防止交叉感染、清除真菌的生存環(huán)境

交叉感染也是引發(fā)真菌感染的一種重要途徑l1，減少醫(yī)護人員在不同患者間、同一患者不同部位間的交叉感染[33]，包括嚴格無菌操作；加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行洗手指針及七步洗手法、病室門口備快速手消毒劑、集中操作之間及時手消毒；督促護理員、衛(wèi)生員及時手消毒。同時加強病室的環(huán)境管理：紫外線消毒車空氣消毒2次／d、30min／q～.；開窗通風2次／d；空調過濾網(wǎng)每月清洗；梅雨季節(jié)如空氣濕度>70%，應立即開空調抽濕，以清除真菌的生存環(huán)境。

4 討論

本研究顯示，2組患者的感染部位均以呼吸道、腸道、口腔為前3位。從干預效果分析，觀察組總體繼發(fā)性真菌感染率有一定程度降低(P<0.01)。真菌屬于條件致病菌，廣泛存在于正常人的皮膚、黏膜，易引起包括肺部在內的各系統(tǒng)、各部位的感染[34]。本科為老年病房，收治的COPD患者大多高齡、基礎疾病多、病情復雜、抵抗力低下，為感染性疾病的高發(fā)人群；而大量廣譜抗菌藥物、激素的使用，也使之成為真菌感染的高危人群。所以護士在預防和控制院內真菌感染中應主動觀察易感部位的癥狀體征，及時準確地留取標本、積極與醫(yī)療組溝通配合，實施綜合的干預措施，才能有效預防和控制繼發(fā)性真菌感染，避免延長患者的病程和增加其痛苦。