李遠(yuǎn)煥

永州市中心醫(yī)院 湖南 永州 425000

胃癌是一種發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤，居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，也是全球惡性腫瘤致死的第二大原因。中國(guó)是胃癌大國(guó)，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2018年全球新增胃癌1030000例，其中有44.1%在中國(guó)。胃癌早期癥狀缺乏特異性，僅少數(shù)患者可察覺上腹部不適，但基本不被重視，進(jìn)而進(jìn)展為中晚期胃癌，患者可出現(xiàn)疼痛、進(jìn)食困難、嘔吐、嘔血、黑便等癥狀。研究表明，胃癌患者的5年生存率不足20%，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)胃癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。外科手術(shù)切除腫瘤組織是早期胃癌患者的首選治療方案，傳統(tǒng)術(shù)式以開腹胃癌根治術(shù)為主，臨床效果較好，但該手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生命質(zhì)量[2]。研究指出，傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，遠(yuǎn)期療效欠佳[3]。隨著醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步和微創(chuàng)理念不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于胃癌的手術(shù)治療中，腹腔鏡胃癌根治具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其安全性與可行性也在越來越多研究中得以證實(shí)。但中國(guó)腹腔鏡技術(shù)發(fā)展較晚，手術(shù)操作難度較高，器械使用成本較大，且目前臨床對(duì)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)具體方案的選擇仍存在分歧[4]?；诖耍狙芯恐荚谔接懜骨荤R胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)在早期胃癌治療中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供一定指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2018年12月西安市第五醫(yī)院收治的早期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)超聲及胃鏡等檢查確診為早期胃癌且TNM分期為Ⅰ期；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③符合胃癌根治術(shù)指征；④術(shù)前病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺功能異?；蚱渌麌?yán)重內(nèi)科疾?。虎诩韧共渴中g(shù)史；③術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；④中途死亡。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入279例早期胃癌患者，依據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組（n=142）和開腹組（n=137），腹腔鏡組患者接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，開腹組患者接受開腹胃癌根治術(shù)治療。腹腔鏡組中男83例，女59例；年齡36～75歲，平均（54.41±8.66）歲，病理類型：腺癌77例，黏液腺癌43例，其他22例；術(shù)前TNM分期：Ⅰa期85例，Ⅰb期57例。開腹組中男80例，女57例；年齡35～74歲，平均（54.28±8.34）歲；病理類型：腺癌75例，黏液腺癌41例，其他21例；術(shù)前TNM分期：Ⅰa期82例，Ⅰb期55例。兩組患者性別、年齡和病理類型等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前，兩組患者均進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)、心電圖、X線胸片等常規(guī)檢查，術(shù)前1天禁食禁飲并進(jìn)行清潔灌腸，術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素。兩組患者均予吸入麻醉藥復(fù)合全身麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿等，手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。腹腔鏡組患者接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，手術(shù)步驟包括以下五個(gè)方面：①在于患者臍下做一長(zhǎng)3～4cm弧形切口，置入套管穿刺器，以此為觀察孔建立氣腹，維持氣壓為13mmHg（1mmHg=0.133kPa）。左右腋前線肋緣下做2孔為主操作孔，于臍部?jī)蓚?cè)平臍水平做2孔為輔操作孔，分別置入無損傷抓鉗和分離鉗等器械，常規(guī)探查腹腔、盆腔。②于胃網(wǎng)膜血管根部結(jié)扎靜脈及動(dòng)脈，依次清除腫瘤周邊淋巴結(jié)，注意避免破壞淋巴結(jié)。③牽引胃和十二指腸，顯露小網(wǎng)膜和肝門區(qū)，切斷Treiz韌帶20cm處的空腸和系膜，并清除肝總動(dòng)脈及根部淋巴結(jié)。④待根治性切除遠(yuǎn)端胃組織后，置入60mm直線切割器，進(jìn)行食管空腸與結(jié)腸側(cè)端吻合，重建消化道。⑤于文氏孔處放置引流管并固定，檢查腹腔有無活動(dòng)性出血，取出遠(yuǎn)端胃腫瘤組織標(biāo)本，滅菌水沖洗腹腔后，逐層關(guān)腹。開腹組患者予以開腹胃癌根治術(shù)治療，于患者上腹部正中自劍突向下繞臍做一長(zhǎng)約15cm的切口，逐層切開腹腔，其余步驟與腹腔鏡胃癌根治術(shù)步驟相同。術(shù)后3d內(nèi)，兩組患者均予以抗炎、抗感染治療，以及進(jìn)行合理鎮(zhèn)痛、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)等常規(guī)處理。兩組患者出院后，采用電話或門診隨訪的形式對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月隨訪1次，隨訪截止時(shí)間為2020年2月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間等。②手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1d，比較兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)，包括血清癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、糖類抗原 19-9（carbohydrateantigen19-9，CA19-9）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6），參考值范圍：CEA為0～5ng/ml、CA19-9為0～40kU/L、CRP為0～5mg/ml、IL-6為0.373～0.463ng/L。③術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（EuropeanOrganizationforResearchandTre atmentofCancerqualityoflifequestionnairecore-30，EORTCQLQ-C30）評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，包括5個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能）、3個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1個(gè)總體健康狀況/生命質(zhì)量領(lǐng)域和6個(gè)單一條目（氣短、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難），最終評(píng)分為各領(lǐng)域評(píng)分之和，范圍為0～100分。評(píng)分越高患者的生活質(zhì)量越高。④比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、吻合口瘺、小腸梗阻及出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示2，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ 檢驗(yàn)；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開腹組患者，切口長(zhǎng)度、首次進(jìn)食時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開腹組患者，術(shù)中出血量明顯低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表 1）

表1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 血清學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清CEA、CA19-9、CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），術(shù)后1天，兩組患者血清CEA、CA19-9、CRP水平均低于本組術(shù)前，血清IL-6水平均高于本組術(shù)前，且腹腔鏡組患者血清CRP、IL-6水平均低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），但術(shù)后1天，兩組患者血清CEA、CA19-9水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 血清學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者EORTCQLQ-C30量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后6、12個(gè)月，兩組患者EORTCQLQ-C30量表評(píng)分均高于本組術(shù)前，術(shù)后12個(gè)月的EORTCQLQ-C30量表評(píng)分均高于術(shù)后6個(gè)月；術(shù)后6、12個(gè)月腹腔鏡組患者EORTCQLQ-C30量表評(píng)分均高于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 生活質(zhì)量對(duì)比

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.63%（8/142），低于開腹組患者的13.87%（19/137），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.409，P=0.020）。（表4）

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

由于飲食結(jié)構(gòu)的變化，近年來，中國(guó)胃癌的患病例數(shù)逐年上升，且呈年輕化趨勢(shì)[6]。研究表明，胃癌預(yù)后與臨床分期、腫瘤部位、組織類型及生物學(xué)行為等有關(guān)，臨床分期越高，病情越嚴(yán)重，生存期越短[7]。因此，胃癌患者早期積極接受治療至關(guān)重要。胃癌根治術(shù)作為早期胃癌的主要治療手段，通過切除腫瘤病灶、清除淋巴結(jié)及重建消化道，可有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[8]。目前，臨床多采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療胃癌，但關(guān)于二者的選擇尚存在分歧。本研究比較腹腔鏡胃癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療胃癌早期胃癌的療效，結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中出血量更少、切口長(zhǎng)度更短，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無明顯差異，與徐德華[9]的研究結(jié)果相似，表明腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療早期胃癌的療效相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)更具微創(chuàng)性。傳統(tǒng)開腹手術(shù)臨床應(yīng)用較早，手術(shù)技術(shù)趨向于成熟，同時(shí)，由于直接顯露腹腔，術(shù)者的術(shù)野更好，便于手術(shù)操作，因此，手術(shù)時(shí)間更短。同時(shí)，開腹手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，因此，術(shù)中出血量更多，切口長(zhǎng)度更長(zhǎng)。腹腔鏡術(shù)式發(fā)展較慢，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)無法直接借鑒傳統(tǒng)開腹手術(shù)，對(duì)術(shù)者的要求更高、更嚴(yán)，術(shù)者不僅需要充分掌握相應(yīng)解剖學(xué)知識(shí)，還需掌握腹腔鏡的使用技術(shù)，因此，手術(shù)操作難度較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更高，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。此外，術(shù)中穩(wěn)定氣腹壓力可減少微小血管的出血風(fēng)險(xiǎn)[10]，術(shù)中應(yīng)用超聲刀可快速止血，降低術(shù)中出血量。此外，腹腔鏡手術(shù)術(shù)野較大，可保障各韌帶間隙操作的準(zhǔn)確性[11]，提高淋巴結(jié)清掃能力。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于開腹組患者，表明腹腔鏡手術(shù)更有利于早期胃癌患者的術(shù)后康復(fù)。

CEA是一種廣泛存在于消化系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞的糖蛋白，可作為廣譜腫瘤標(biāo)志物反映腫瘤的病情進(jìn)展、治療療效及預(yù)后情況[12]。血清中的CA19-9以黏蛋白的形式存在，是一種靈敏度較高的腫瘤標(biāo)志物。研究表明，CA19-9對(duì)腫瘤患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用較好，CA19-9水平較低患者的術(shù)后生存期長(zhǎng)于CA19-9水平較高的患者[13]。CRP是機(jī)體非特異性免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的一部分，在機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎性因子刺激時(shí)表達(dá)上調(diào)，對(duì)預(yù)測(cè)機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[14]。IL-6是一種有多重免疫調(diào)節(jié)功能的細(xì)胞因子，被證實(shí)與急性炎癥、自身免疫疾病及惡性腫瘤等發(fā)生發(fā)展過程密切相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天，兩組患者血清CEA、CA19-9水平均低于本組術(shù)前，但兩組患者血清CEA、CA19-9水平比較無明顯差異，表明腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)均可有效下調(diào)早期胃癌患者腫瘤標(biāo)志物水平，兩種術(shù)式對(duì)改善患者的腫瘤標(biāo)志物的能力相當(dāng)。此外，本研究結(jié)果示，術(shù)后1天，兩組患者血清CRP水平均低于本組術(shù)前，血清IL-6水平均高于本組術(shù)前，且腹腔鏡組患者血清CRP、IL-6水平均低于開腹組患者，表明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)改善早期胃癌患者炎性因子水平的效果更好，從而降低了機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)。這主要是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的切口較小，術(shù)中無需過度分離胃腸道組織及血管，出血量控制良好，因此，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體免疫功能影響更小[16]。此外，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后切口瘢痕輕微，可有效降低切口感染加重患者術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，表明腹腔鏡術(shù)手術(shù)更有利于早期胃癌患者的術(shù)后康復(fù)，并發(fā)癥少。這主要是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)體表入路少，且無腹腔直接暴露的風(fēng)險(xiǎn)，因此，可有效降低感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盡管腹腔鏡手術(shù)操作受限，但可提供較為清晰的術(shù)野且可放大顯像，提高了手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，能更好保護(hù)患者腹腔重要臟器、組織及血管，可有效降低吻合口瘺、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12個(gè)月，腹腔鏡組QLQ-C30評(píng)分均高于開腹組，表明腹腔鏡組術(shù)式具有助于提高早期胃癌患者的生活質(zhì)量。本研究從腫瘤學(xué)標(biāo)志物、炎性因子等血清學(xué)指標(biāo)對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行探討，進(jìn)一步證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)可以有效降低患者腫瘤標(biāo)志物和炎性因子水平，其整體效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，表明今后在臨床中或許可以通過血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的作用機(jī)制，進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)的療效。既往研究已對(duì)腹腔鏡與開腹手術(shù)進(jìn)行了諸多探討，但多集中于分析這種手術(shù)術(shù)式對(duì)圍手術(shù)期指標(biāo)的影響，即對(duì)近期療效的觀察，關(guān)于遠(yuǎn)期療效的相關(guān)研究較少。本研究通過分析兩種術(shù)式對(duì)胃癌患者術(shù)后生并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響，闡明了腹腔鏡手術(shù)的安全性和遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)，為臨床胃癌的治療提供了一定的理論基礎(chǔ)。但本研究屬于回顧性研究，臨床觀測(cè)指標(biāo)有限，尚需前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證兩種術(shù)式在胃癌根治術(shù)患者中應(yīng)用療效。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)治療早期胃癌的療效相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)更具微創(chuàng)性，有利于促進(jìn)胃癌患者的術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率，可提高患者的生活質(zhì)量。