陳李夢(mèng)

濱州市人民醫(yī)院 山東 濱州 256610

慢性鼻-鼻竇炎(Chronicrhinosinusitis,CRS)是鼻竇黏膜與鼻腔部位慢性炎癥反應(yīng)性疾病,為耳鼻喉科高發(fā)疾病之一,具有發(fā)病率高、經(jīng)久難愈、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)?；颊卟〕梯^長(zhǎng),反復(fù)出現(xiàn)以流膿鼻涕、鼻塞、嗅覺減退等癥狀,影響患者的日常生活質(zhì)量[1]。目前,CRS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,普遍認(rèn)為與鼻竇微生物菌群紊亂、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常、過敏、黏膜纖毛傳輸系統(tǒng)障礙、伴隨疾病、免疫信號(hào)通路失衡及基因多態(tài)性等有關(guān)[2]。功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(Functionalendoscopicsinus surgery,FESS)為主要治法,創(chuàng)傷小,明顯減輕對(duì)患者鼻腔結(jié)構(gòu)的損傷,但手術(shù)本身僅可保留無病變黏膜,而不能直接治愈鼻腔鼻竇黏膜炎癥,因此,術(shù)后病情控制難度較大,仍存在炎性水腫以及鼻腔黏膜粘連等問題,影響患者術(shù)后鼻黏膜形態(tài)和功能轉(zhuǎn)歸,復(fù)發(fā)率居高不下[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后配合藥物治療能有效促進(jìn)鼻腔炎癥的恢復(fù)。本研究觀察了鼻竇炎口服液口服聯(lián)合布地奈德超聲霧化鼻吸入對(duì)慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后的康復(fù)效果及對(duì)患者黏膜形態(tài)和功能轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后患者200例進(jìn)行研究,患者均于2016年6月至2018年6月于我院就診。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);并經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡、鼻竇CT、鼻腔檢查等確診;②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中有關(guān)風(fēng)熱犯肺證鼻淵的診斷;③鼻內(nèi)鏡檢查可見中鼻道黏膜充血、水腫,有黏膿性分泌物;④有手術(shù)適應(yīng)證,均由同一組醫(yī)師專業(yè)團(tuán)隊(duì)行FESS術(shù)治療;⑤年齡20～65歲,病程至少1年;⑥溝通無障礙,圍術(shù)期能配合進(jìn)行檢查;⑦既往未行鼻部手術(shù)者;⑧簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并鼻腔結(jié)構(gòu)畸形、嚴(yán)重鼻中隔偏曲、鼻腔腺樣體肥大者;②合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病;③有多次鼻竇、鼻息肉手術(shù)史;④合并急慢性感染性疾患、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;⑤哺乳期、妊娠期婦女;⑥惡性腫瘤者;⑦藥物禁忌癥者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各100例。對(duì)照組中男54例,女46例;年齡20～65歲,平均(43.17±3.25)歲;病程1～10年,平均(2.37±0.30)年;觀察組中男55例,女45例;年齡20～65歲,平均(42.95±3.31)歲;病程1～10年,平均(2.42±0.27)年;兩組患者的一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)鼻腔換藥,術(shù)后均給予左氧氟沙星膠囊(規(guī)格:0.1g),0.3g/次,2次/d,連續(xù)服藥1周。2.1 對(duì)照組:患者在此基礎(chǔ)上給予布地奈德經(jīng)鼻超聲霧化吸入,布地奈德混懸液(批準(zhǔn)文號(hào)H20140475,AstraZenecaPtyLtd,規(guī)格:2ml∶1mg)0.5mg+生理鹽水10ml,混合超聲霧化吸入,2次/d,連續(xù)治療8周。2.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鼻竇炎口服液(國(guó)藥準(zhǔn)字Z50020160,規(guī)格:10ml)口服,10ml/次,3次/d,連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄術(shù)后流涕鼻塞、黏膜水腫、囊泡消失、嗅覺恢復(fù)等癥狀的緩解時(shí)間;②采用鼻內(nèi)窺鏡觀察術(shù)后鼻腔黏膜形態(tài)轉(zhuǎn)歸,術(shù)腔干燥、結(jié)痂的時(shí)間,記為第一階段;鼻黏膜有瘢痕、肉芽生長(zhǎng)的時(shí)間,記為第二階段;術(shù)腔上皮化完成的時(shí)間,記為第三階段;③術(shù)前、術(shù)后8周進(jìn)行鼻竇CT檢查,主要針對(duì)6方面(額竇、竇口鼻道復(fù)合體、蝶竇、上頜竇、前后組篩竇)進(jìn)行評(píng)分,全部病變,竇口鼻道復(fù)合體顯示有陰影,記為2分;部分病變,記為1分;正常,竇口鼻道復(fù)合體顯示無陰影,記為0分,統(tǒng)計(jì)比較鼻竇兩側(cè)總分;④術(shù)前、術(shù)后8周用Lund-kennedy法[4]評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下黏膜的形態(tài)(瘢痕、鼻漏、水腫、息肉、結(jié)痂等5個(gè)方面),共0～20分,評(píng)分越高,程度越嚴(yán)重;⑤評(píng)價(jià)術(shù)后8周鼻黏膜纖毛功能轉(zhuǎn)歸情況,通過糖精實(shí)驗(yàn)檢測(cè)兩組患者糖精清除時(shí)間、黏膜纖毛清除率、黏膜纖毛清除速度。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]治愈:癥狀消失,鼻竇CT掃描正常,內(nèi)鏡檢測(cè)可見鼻黏膜無瘢痕,呈淡紅色,竇腔黏膜上皮化,竇口開放好,無膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀明顯減輕,鼻竇CT掃描顯示竇腔積液基本吸收,水腫減輕,內(nèi)鏡檢測(cè)可見鼻黏膜有少許瘢痕或肉芽,呈紅色,竇口存在,可見少許膿性分泌物;無效:各方面未見明顯變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,且方差齊,對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較

與對(duì)照組82.00%(82/100)的總有效率相比,觀察組93.00%(93/100)的總有效率顯著升高(χ2=5.531,P=0.019),見表1。

表1 兩組總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后癥狀緩解時(shí)間比較

與對(duì)照組相比,觀察組患者術(shù)后流涕鼻塞、黏膜水腫、囊泡消失、嗅覺恢復(fù)等癥狀的緩解時(shí)間顯著縮短(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后癥狀緩解時(shí)間比較

2.3 兩組患者術(shù)后鼻腔黏膜形態(tài)轉(zhuǎn)歸比較

觀察組術(shù)后鼻腔黏膜形態(tài)轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對(duì)照組,各個(gè)階段時(shí)間與對(duì)照組相比顯著縮短(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鼻腔黏膜形態(tài)轉(zhuǎn)歸比較

2.4 兩組患者術(shù)后鼻竇CT評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后8周的鼻竇CT評(píng)分、Lundkennedy評(píng)分與術(shù)前相比均明顯降低(P<0.05);組間比較,以觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后鼻竇CT評(píng)分、Lund-Kennedy評(píng)分比較

2.5 兩組患者術(shù)后8周鼻黏膜纖毛功能比較

與對(duì)照組相比,觀察組患者術(shù)后8周的鼻黏膜纖毛功能恢復(fù)更好,糖精清除時(shí)間更短,纖毛清除率、纖毛清除速度更高(P<0.05),見表5。

?

3 討論

FESS術(shù)是臨床上治療慢性鼻-鼻竇炎的有效手段,手術(shù)視野清晰,操作精細(xì),創(chuàng)傷小,能清除病變組織,又能很好保留正常組織結(jié)構(gòu)[7],但術(shù)后術(shù)腔暴露會(huì)對(duì)纖毛清除黏液功能產(chǎn)生影響,術(shù)后血性分泌物聚積會(huì)使鼻腔黏膜處于反應(yīng)性水腫狀態(tài),且術(shù)后換藥、術(shù)腔填塞等亦會(huì)使鼻腔黏膜表面出現(xiàn)糜爛水腫,影響手術(shù)治療效果,易導(dǎo)致術(shù)后鼻竇炎復(fù)發(fā)[8]。因此,術(shù)后積極采取有效方案促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面上皮化、加速鼻腔黏膜形態(tài)及鼻腔黏膜功能良性轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。大量前期基礎(chǔ)研究證實(shí),術(shù)后創(chuàng)面愈合須經(jīng)歷鼻腔清潔階段、鼻腔黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段、上皮化完成階段,三個(gè)階段的經(jīng)歷時(shí)間能反映出鼻腔黏膜的轉(zhuǎn)歸情況及其形態(tài)發(fā)展[9]。因此,本文將此作為觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)療效,以此判定治療方案對(duì)術(shù)腔黏膜形態(tài)和功能的恢復(fù)的干預(yù)效果。另外,糖精試驗(yàn)是目前臨床上最常用的FESS術(shù)后評(píng)價(jià)方法,該法無特殊設(shè)備要求,重復(fù)性好,且價(jià)廉,簡(jiǎn)單易行,敏感度高達(dá)100%[10],本文以此判定治療方案對(duì)鼻黏膜纖毛傳輸功能恢復(fù)的干預(yù)效果。術(shù)后給予中成藥鼻竇炎口服液口服聯(lián)合布地奈德治療,可更利于促進(jìn)鼻腔黏膜的功能恢復(fù)和再生,明顯解決鼻竇黏膜炎癥等問題,同時(shí)還可提高局部黏膜免疫功能。CRS屬于中醫(yī)學(xué)“鼻淵”的范疇,患者多因正氣不足,肺衛(wèi)不固,肌表易受風(fēng)邪襲擾,肺氣壅滯,郁而化熱,煉津生涕,停蓄于鼻,困聚鼻竅而發(fā)病,加之手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥應(yīng)激等,致機(jī)體出現(xiàn)氣滯血瘀、余毒未盡之象。本文結(jié)合病機(jī)特點(diǎn),術(shù)后加鼻竇炎口服液口服聯(lián)合布地奈德超聲霧化鼻吸入?yún)f(xié)同干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后流涕鼻塞、黏膜水腫、囊泡消失、嗅覺恢復(fù)等癥狀的緩解時(shí)間顯著縮短,術(shù)后鼻腔黏膜形態(tài)轉(zhuǎn)歸、術(shù)后8周鼻黏膜纖毛功能更好,術(shù)后8周的鼻竇CT、內(nèi)鏡下黏膜的形態(tài)改善更明顯,表明在布地奈德超聲霧化鼻吸入的基礎(chǔ)上加以鼻竇炎口服液口服在緩解術(shù)后鼻腔癥狀、減輕術(shù)后鼻腔黏膜水腫、減少術(shù)后囊泡形成、促進(jìn)嗅覺恢復(fù)、促進(jìn)術(shù)后鼻腔黏膜形態(tài)轉(zhuǎn)歸和上皮化過程、恢復(fù)鼻黏膜纖毛功能、鼻腔黏膜功能等方面存在更大的優(yōu)勢(shì),其效果優(yōu)于單純術(shù)后布地奈德超聲霧化鼻吸入處理。分析原因在于,一方面,布地奈德屬于常用的糖皮質(zhì)激素類藥物,在抑制炎癥反應(yīng)、減輕鼻黏膜水腫、緩解鼻腔炎癥等方面具有良好效果,還能夠通過多種途徑促進(jìn)鼻腔黏膜上皮化,促進(jìn)鼻黏膜形態(tài)和功能的恢復(fù)[11]。另一方面,本研究采用鼻竇炎口服液進(jìn)行口服治療,該藥主要由荊芥、辛夷、薄荷、白芷、蒼耳子、桔梗、柴胡、川芎、梔子、龍膽草、黃芩、川木通、茯苓、黃芪等組成,方中荊芥、辛夷、薄荷、白芷、蒼耳子等芳香通竅,辛散風(fēng)邪;現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),荊芥揮發(fā)油抗炎效果明顯,在促進(jìn)鼻黏膜炎性水腫的消散方面具有良好效果[12];辛夷含有的活性成分能夠加快鼻腔黏膜分泌物的吸收,促進(jìn)鼻黏膜炎性水腫的消散,對(duì)鼻黏膜產(chǎn)生收斂、保護(hù)作用;最新報(bào)道發(fā)現(xiàn),薄荷揮發(fā)油具有潤(rùn)滑鼻黏膜、刺激神經(jīng)末梢、促進(jìn)鼻黏膜恢復(fù)分泌等功能,薄荷醇能顯著改善肺氣道通氣功能,減輕氣道炎癥浸潤(rùn);白芷能夠改善鼻腔通氣,促進(jìn)鼻腔內(nèi)黏膜纖毛功能的恢復(fù);蒼耳苷能有效抑制鼻腔炎癥組織增生,抗組胺和抗乙酰膽堿,減輕炎性反應(yīng),緩解鼻黏膜水腫,改善鼻黏膜血液循環(huán),降低毛細(xì)血管通透性,改善鼻通氣功能;桔梗載藥上行,宣肺利氣;柴胡疏肝行氣、調(diào)暢氣機(jī)、升達(dá)清陽;川芎活血化瘀以治血祛風(fēng);梔子、龍膽草苦寒,瀉肝膽實(shí)火,兼可燥濕;黃芩清熱解毒、宣瀉肺熱;木通、茯苓可化濕滲濕;黃芩甘溫,能補(bǔ)肺脾之氣?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),黃芪可顯著提高機(jī)體的免疫功能,抑制氣道變應(yīng)性炎癥,減輕術(shù)后鼻黏膜充血、水腫;諸藥合用口服,藥證相應(yīng),共奏宣肺祛風(fēng)、通利鼻竅、益衛(wèi)固表之效。

綜上所述,鼻竇炎口服液口服聯(lián)合布地奈德協(xié)同干預(yù)能明顯提高FESS術(shù)后治療效果,緩解術(shù)后臨床癥狀,促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面上皮化,減輕FESS術(shù)后患者鼻黏膜的水腫,提高鼻黏液纖毛傳輸功能,效果較好。