粟義貽

賀州廣濟(jì)醫(yī)院 廣西 賀州 542800

腎病綜合征是兒童常見(jiàn)的腎小球類(lèi)疾病，其中原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）約占兒童NS的90%，可引起患兒腎功能的損傷，隨著病情進(jìn)展可引起較多的并發(fā)癥[1]。目前針對(duì)PNS的治療，臨床首選糖皮質(zhì)激素（GC）潑尼松，該藥具有良好的抗炎及免疫抑制作用。但目前國(guó)內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的兒童PNS治療方案，對(duì)激素鞏固治療后的減量方案仍存在爭(zhēng)議。2000年，《小兒腎小球疾病的臨床分類(lèi)、診斷及治療》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《治療》）提出兩種激素減量方案，即常規(guī)減量方案及移行減量方案，具體的療效及安全性尚有待進(jìn)一步的論證[2]。本文就此展開(kāi)研究，對(duì)2019.01～2020.11本院接收的94例PNS患兒進(jìn)行研究，將上述兩種減量方案進(jìn)行對(duì)比，旨在探索一種更為安全有效的減量方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019.01～2020.11于本院進(jìn)行潑尼松治療的94例PNS患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)減量方案的不同分為常規(guī)組45例，試驗(yàn)組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合PNS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考上述2000年的《治療》；②無(wú)藥物過(guò)敏史；③無(wú)激素類(lèi)藥物治療禁忌證；④家長(zhǎng)知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乙型肝炎、過(guò)敏性、紫癜性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的繼發(fā)性腎??；②遺傳性腎?。虎酆喜?yán)重的器質(zhì)性疾??；④合并其他腎臟疾病者；⑤全身感染性疾??；⑥自身免疫性疾??；⑦中止治療患兒。

1.2 方法 94例患兒均接受常規(guī)治療，包括臥床休息、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、預(yù)防感染、利尿、控制血壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，同時(shí)予醋酸潑尼松片（廠家：浙江仙琚制藥；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207；規(guī)格：5mg/片）治療。誘導(dǎo)緩解階段：起始劑量為1.5～2mg/（kg·d），每日總劑量≤60mg，分次口服。蛋白轉(zhuǎn)陰后采取不同的減量方案：（1）常規(guī)組：根據(jù)上述2000年《治療》，按誘導(dǎo)緩解階段治療后鞏固2周，足量≥4周，最長(zhǎng)8周。按原足量?jī)商炝康?/3量，隔日晨頓服4周；若尿蛋白持續(xù)陰性，每2～4周減量2.5～5.0mg；至0.5～1.0mg/kg時(shí)維持治療3個(gè)月，后每2周減量2.5～5.0mg，至停藥。（2）試驗(yàn)組：根據(jù)上述誘導(dǎo)緩解階段治療方案治療≥8周者，可采取移行減量方案，即按原足量?jī)商炝康?/3量，隔日晨頓服，另原足量?jī)商炝康?/3量，次日晨頓服，于2～4周內(nèi)減完。兩組均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組一般資料，并以完全緩解率、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率完全對(duì)療效及安全性的評(píng)價(jià)。（1）隨訪1年，評(píng)價(jià)療效[3]：①完全緩解：尿檢、血生化結(jié)果正常；②部分緩解：尿蛋白陽(yáng)性＜+++；③未緩解：尿蛋白≥+++。比較完全緩解率。（2）觀察治療6個(gè)月、1年后復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為[4]：連續(xù)3d晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為+++，或24h尿蛋白定量≥50mg/kg。（3）不良反應(yīng)：觀察隨訪期間高血壓、低血鉀、肝損害、感染、維生素D下降發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、臨床分型比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較（±s）

表1 一般資料比較（±s）

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2.2 完全緩解率比較 兩組1年完全緩解率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 完全緩解率比較[n（%）]

2.3 復(fù)發(fā)情況比較 治療后6個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；治療后1年，兩組復(fù)發(fā)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)比較 兩組高血壓、低血鉀、肝損害、感染發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但維生素D下降發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

PNS是指腎小球基底膜通透性增加、大量血漿蛋白經(jīng)尿排出、以水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征，兒童PNS發(fā)病年齡以3～5歲較為多見(jiàn)，且以男孩發(fā)病比例較高[5]?？诜礼C是兒童PNS的首選治療方案，在既往的研究中，由于多數(shù)患兒腎臟為微小病理改變，故對(duì)GC治療較為敏感，80%～90%的患兒初始激素治療后可獲完全緩解，但復(fù)發(fā)率較高，達(dá)到76%～93%[6]。在本研究中，將潑尼松作為治療藥物，經(jīng)1年隨訪后發(fā)現(xiàn)，移行減量組完全緩解率為89.80%，與常規(guī)減量組的84.44%對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩種減量方案的療效相當(dāng)，均可緩解大部分PNS患兒的病情。

潑尼松是一種腎上腺皮質(zhì)類(lèi)激素藥，常用于小兒NS的治療，可發(fā)揮顯著的抗炎效應(yīng)；還可降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，并對(duì)白細(xì)胞介素的合成及釋放產(chǎn)生抑制作用，有效抑制原發(fā)免疫反應(yīng)，控制病情進(jìn)展；還可改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性，減少蛋白質(zhì)經(jīng)尿排出，改善機(jī)體的低蛋白血癥、水腫等癥狀[7]。但長(zhǎng)期的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，潑尼松治療的不良反應(yīng)較多，且復(fù)發(fā)率高，如何采取一種安全有效的減量方案一直是臨床工作者積極探索的問(wèn)題。在本研究中，經(jīng)1年隨訪，發(fā)現(xiàn)移行減量組治療后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為22.45%，低于常規(guī)減量組的44.44%；治療后1年，移行減量組的復(fù)發(fā)率為61.22%，與常規(guī)減量組的64.44%對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示移行減量方案在降低短期復(fù)發(fā)率方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。分析原因可能為，相較于常規(guī)減量方案，移行減量方案通過(guò)減量后再進(jìn)入鞏固治療階段，藥物減量更加緩慢，從而有利于控制短期的復(fù)發(fā)率；而遠(yuǎn)期兩種減量方案均維持一定的規(guī)律進(jìn)行減量治療，故在復(fù)發(fā)率方面并未表現(xiàn)出顯著差異。在付輝[8]等人的研究中，發(fā)現(xiàn)2000年方案組治療6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為28.85%，與移行減量組的24.59%比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩種短期復(fù)發(fā)率比較無(wú)明顯差異。分析該研究與本研究結(jié)果存在差異的原因可能與選取的樣本容量、研究患兒的年齡、臨床分型等有關(guān)，故今后還需做進(jìn)一步的驗(yàn)證。在潑尼松的復(fù)發(fā)問(wèn)題上，本研究發(fā)現(xiàn)移行減量組高血壓、低血鉀、肝損害、感染發(fā)生率分別為8.16%、6.12%、4.08%、51.02%，與常規(guī)減量組的6.67%、11.11%、4.44%、51.11%對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；移行減量組維生素D下降發(fā)生率為20.41%，高于常規(guī)減量組4.44%，說(shuō)明移行減量組可引起較為明顯的維生素D下降。在移行減量組方案中，鞏固治療中采取的治療劑量較常規(guī)減量組高，長(zhǎng)期超生理劑量的GC可降低維生素D的半衰期，導(dǎo)致骨形成及骨礦量減少、骨吸收增加等改變，引起患兒體內(nèi)維生素D水平的下降[9]。

綜上所述，常規(guī)減量方案及移行減量方案均可用于兒童PNS的治療，所取得的療效相當(dāng)，但前者在減少不良反應(yīng)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，而后者在減少短期復(fù)發(fā)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，故在實(shí)際工作中采取移行減量方案時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充維生素D。