秦 燕

（重慶東華醫(yī)院骨科，重慶 400032）

椎間盤是位于兩個(gè)相鄰椎體之間的軟組織結(jié)構(gòu)，由外圍的纖維環(huán)和中心的髓核組成。椎間盤突出是指椎間盤發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，對(duì)周圍的脊神經(jīng)根造成不同程度的刺激和壓迫，進(jìn)而引起一系列癥狀和體征的一種椎間盤病變。腰椎管狹窄癥是指由于多種原因?qū)е卵倒艿膹骄€縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根，從而引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一種疾病。腰椎管狹窄癥起病較為隱匿且進(jìn)展緩慢。椎間盤突出若持續(xù)進(jìn)展，可引起腰椎管狹窄癥。近年來隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓手術(shù)在椎間盤突出所致腰椎管狹窄癥治療中的應(yīng)用越來越廣泛[1-5]。本文主要是探討用經(jīng)皮椎間孔鏡單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)治療椎間盤突出所致腰椎管狹窄癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2021 年2 月我院骨科收治的60 例椎間盤突出所致腰椎管狹窄癥患者作為試驗(yàn)對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合椎間盤突出、腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT 檢查、MRI檢查等得到確診；存在腰骶部疼痛、下肢痛等癥狀；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有嚴(yán)重的心血管疾??；存在先天性椎管狹窄；對(duì)手術(shù)或麻醉存在禁忌證；存在認(rèn)知功能障礙，不能配合開展本研究；存在腰椎不穩(wěn)或滑脫。按照手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組和研究組，每組各有患者30 例。研究組患者的年齡為52 ～74 歲，平均年齡為（67.25±10.25）歲；其中，女性患者有12 例（占40.00%），男性患者有18 例（占60.00%）；病程為10 ～36 個(gè)月的患者有19 例（占63.33%），病程為37 個(gè)月～12年的患者有11 例（占36.67%）；單節(jié)段腰椎病變患者有26 例（占86.67%），雙節(jié)段腰椎病變患者有4 例（占13.33%）；存在神經(jīng)性跛行、單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛、背部疼痛癥狀的患者分別有21例（占70.00%）、19 例（占63.33%）、11 例（占36.67%）；其中，合并有心血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病的患者分別有13 例（占43.33%）、5例（占16.67%）、3 例（占10.00%）。對(duì)照組患者的年齡為53 ～75 歲，平均年齡為（68.14±10.35）歲；其中，女性患者有11 例（占36.67%），男性患者有19 例（占63.33%）；病程為10 ～36 個(gè)月的患者有18 例（占60.00%），病程為37 個(gè)月～12年的患者有12 例（占40.00%）；單節(jié)段腰椎病變患者有25 例（占83.33%），雙節(jié)段腰椎病變患者有5 例（占16.67%）；存在神經(jīng)性跛行、單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛、背部疼痛癥狀的患者分別有20例（占66.67%）、18 例（占60.00%）、13 例（占43.33%）；其中，合并有心血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病的患者分別有12 例（占40.00%）、5 例（占16.67%）、4 例（占13.33%）。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)研究組患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)，方法是：術(shù)前常規(guī)讓患者禁食禁飲，并完善各項(xiàng)臨床檢查。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，麻醉起效后將其體位變?yōu)楦┡P位，保持腹部懸空。用C 型臂X 線機(jī)對(duì)患者的病變部位進(jìn)行檢查，明確其椎間盤病變和腰椎管狹窄的具體情況。在其腰椎病變嚴(yán)重的一側(cè)入路，確定穿刺點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記。用利多卡因?qū)ζ洳∽儾课贿M(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，在標(biāo)記的穿刺點(diǎn)處做一個(gè)1 cm 左右的小切口，用穿刺針進(jìn)行穿刺。置入導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，將皮下通道逐漸擴(kuò)大，形成工作通道。將病變椎體同側(cè)的黃韌帶和上關(guān)節(jié)突切除，擴(kuò)大同側(cè)椎間孔出口和側(cè)隱窩區(qū)。經(jīng)工作通道置入經(jīng)皮椎間孔鏡，在鏡下用髓核鉗或環(huán)鋸摘除鈣化的髓核，以解除椎間孔出口神經(jīng)受壓的情況。沿后縱韌帶間隙將椎間孔鏡從腹側(cè)逐漸向?qū)?cè)推進(jìn)，在鏡下將對(duì)側(cè)突出的髓核摘除，充分減壓。退出椎間孔鏡和手術(shù)器械，放置引流管，縫合手術(shù)切口。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行腰椎后路減壓椎間植骨融合術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，麻醉起效后將其體位變?yōu)楦┡P位，保持腹部懸空。在病變椎體的后正中部位做一個(gè)手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，保留棘上韌帶。剝離癥狀嚴(yán)重一側(cè)的椎旁軟組織和肌肉，充分暴露關(guān)節(jié)突和錐板。將部分關(guān)節(jié)突、全部棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、錐板切除，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行探查及松解，依據(jù)實(shí)際情況對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行潛行擴(kuò)大。在病變椎體的后外側(cè)常規(guī)置釘（椎弓根螺釘）并植骨，用椎間融合器對(duì)植入骨進(jìn)行融合。用鈦棒連接椎弓根螺釘，安裝橫連桿。沖洗手術(shù)區(qū)域，留置引流管，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后的引流量、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（如腦脊液漏、肺部感染、神經(jīng)根損傷、心力衰竭等）的發(fā)生率。手術(shù)前后，比較兩組患者腰痛和腿痛的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）的評(píng)分及日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分[6]。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評(píng)分越高表示其腰腿痛越嚴(yán)重。ODI 的總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其腰椎功能障礙越嚴(yán)重。JOA 的總分為30 分，患者的評(píng)分越高表示其腰椎的功能越好。治療前后，比較兩組患者血清炎性因子的水平。炎性因子包括超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞介素-35（IL-35）。上述指標(biāo)的檢測(cè)方法是：采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，分離出血清，采用雙抗體夾心間接酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-35 的水平。比較兩組患者的臨床療效。用優(yōu)、良、可、差評(píng)估其療效。優(yōu)：治療后患者的臨床癥狀全部消失，其日常生活和工作恢復(fù)正常。良：治療后患者的臨床癥狀明顯減輕，其日常生活和工作基本恢復(fù)正常?？桑褐委熀蠡颊叩呐R床癥狀有所減輕，其日常生活和工作可受到一定程度的影響。差：治療后患者的臨床癥狀未減輕，其日常生活和工作受到嚴(yán)重影響。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料進(jìn)行方差分析；計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組患者手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量均少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

組別手術(shù)的時(shí)間（min）術(shù)中的出血量（mL）術(shù)后的引流量（mL）術(shù)后住院的時(shí)間（d）研究組（n=30）104.48±16.4779.36±10.1545.14±7.233.62±1.01對(duì)照組（n=30）136.16±27.20129.30±21.7281.76±10.336.58±1.07 t 值4.3036.9654.5413.182 P 值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 手術(shù)前后兩組患者腰痛和腿痛的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及ODI 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者腰痛的VAS 評(píng)分、腿痛的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及ODI 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者腰痛的VAS 評(píng)分、腿痛的VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分均低于術(shù)前，其JOA 評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，研究組患者腰痛的VAS 評(píng)分、腿痛的VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組患者，其JOA 評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者腰痛和腿痛的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及ODI 評(píng)分的比較（分，± s）

表2 手術(shù)前后兩組患者腰痛和腿痛的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及ODI 評(píng)分的比較（分，± s）

注：# 與本組術(shù)前比較，P ＜0.05 ；* 與對(duì)照組術(shù)后比較，P ＜0.05。

組別時(shí)間腰痛的VAS 評(píng)分腿痛的VAS 評(píng)分JOA 評(píng)分ODI 評(píng)分研究組（n=30）術(shù)前6.57±1.866.63±1.9510.44±2.8342.52±7.81術(shù)后1.96±0.21#*1.76±0.22#*25.01±4.13#*13.85±1.96#*對(duì)照組（n=30）術(shù)前6.53±1.356.61±1.8410.85±1.1342.14±7.31術(shù)后2.66±0.58#2.73±0.45#15.30±3.46#24.07±2.14#

2.3 兩組患者臨床療效的比較

研究組患者治療的優(yōu)良率為90.00%（27/30），對(duì)照組患者治療的優(yōu)良率為70.00%（21/30），二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較

2.4 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-35 的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，研究組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6的水平均低于術(shù)前，其血清IL-35 的水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前后，對(duì)照組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-35的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，研究組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6 的水平均低于對(duì)照組患者，其血清IL-35 的水平高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s ）

表4 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s ）

注：# 與本組術(shù)前比較，P ＜0.05 ；△與本組術(shù)前比較，P ＞0.05 ；* 與對(duì)照組術(shù)后比較，P ＜0.05。

組別時(shí)間血清hs-CRP（mg/L）血清TNF-α（ng/L） 血清IL-6（ng/L）血清IL-35（pg/ml）研究組（n=30）術(shù)前11.06±2.9553.53±5.6115.59±2.75118.98±12.16術(shù)后7.47±1.93#*41.33±4.78#*12.10±2.83#*141.65±10.23#*對(duì)照組（n=30）術(shù)前11.30±3.0554.05±5.8415.57±2.65120.34±14.07術(shù)后10.84±2.92△53.08±6.23△16.21±3.34△128.28±14.05△

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為3.33%（1/30），對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.33%（4/30），二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

椎間盤突出所致腰椎管狹窄癥在臨床上較為常見。此類患者可出現(xiàn)腰骶部疼痛、雙下肢漸進(jìn)性無力、麻木（麻木可由腳部逐漸向上發(fā)展到小腿、大腿及腰骶部）、疼痛、間歇性跛行、行走困難等癥狀。目前臨床上對(duì)椎間盤突出所致腰椎管狹窄癥患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療，目的減輕其臨床癥狀，恢復(fù)其腰椎的功能，提高其生活質(zhì)量和生活自理能力。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、VAS 評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA 評(píng)分、血清炎性因子的水平、手術(shù)的時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組患者。這說明，與對(duì)椎間盤突出所致腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行腰椎后路減壓椎間植骨融合術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)的效果更好。究其原因主要是，對(duì)此類患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)所做的手術(shù)切口較小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較輕，且在椎間孔鏡下能充分顯露下位神經(jīng)根、出口神經(jīng)根、硬膜囊、后縱韌帶、突出的髓核組織、纖維環(huán)、黃韌帶及對(duì)側(cè)的神經(jīng)根等，并完成椎間孔擴(kuò)大成形、側(cè)隱窩擴(kuò)大成形、硬膜囊腹側(cè)減壓等操作，進(jìn)而可有效緩解患者的臨床癥狀，改善其預(yù)后[6]。

綜上所述，用經(jīng)皮椎間孔鏡單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)治療椎間盤突出所致腰椎管狹窄癥的效果顯著，能有效減輕患者的臨床癥狀，改善其血清炎性因子的水平，且具有手術(shù)的時(shí)間和患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間短、術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。