張麗姣，孟 茜，姚 軍

（連云港市婦幼保健院 1. 產(chǎn)科 2. 婦產(chǎn)科，江蘇 連云港 222000）

剖宮產(chǎn)手術(shù)是一種常見的產(chǎn)科手術(shù)，通常用于挽救母嬰的生命。剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證主要包括頭盆不稱、胎位不正、前置胎盤、子癇、巨大兒等。近年來，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，剖宮產(chǎn)率都在逐年上升[1-2]，與之相對(duì)應(yīng)的是剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也不斷升高[3-6]。本研究首次從量效角度闡述剖宮產(chǎn)次數(shù)對(duì)母嬰結(jié)局的影響并進(jìn)行線性回歸分析，以期降低剖宮產(chǎn)率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年10 月至2020 年12 月期間在我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的2636 例孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。其中，排除存在嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥（如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、心臟病、血小板減少）、有其他非剖宮產(chǎn)手術(shù)的盆腹腔手術(shù)史及在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時(shí)行其他臟器手術(shù)的孕產(chǎn)婦。這些孕產(chǎn)婦的年齡為17 ～45 歲，平均年齡為（30.48±4.25）歲；其中，因非醫(yī)學(xué)指征行第1 次剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦有324 例，行第2 次剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦有1897 例，行第3 次剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦有385 例，行第4 次剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦有30 例。

1.2 方法

兩組孕產(chǎn)婦的手術(shù)方式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中的麻醉方式均為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察孕產(chǎn)婦的年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、新生兒出生后1 min 的Apgar 評(píng)分、產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)（maternal intensive care unit，MICU）率、新生兒出生體重、巨大兒的娩出率、新生兒的胎齡、新生兒重癥監(jiān)護(hù)（neonatal intensive care unit，NICU）率及前置胎盤、胎位不正、羊水過少、胎膜早破、胎兒窘迫、胎盤粘連及植入、先兆子宮破裂及子宮破裂、盆腹腔粘連、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)的發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)的關(guān)系。其中產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道的出血量超過1000 mL，早產(chǎn)定義為妊娠不足37 周分娩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料用±s表示，組間比較用方差分析，非正態(tài)分布的定量資料用x表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用% 表示，組間比較用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的觀察指標(biāo)進(jìn)行線性回歸分析，A 為常數(shù)項(xiàng)，B 為回歸系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 不同剖宮產(chǎn)次數(shù)孕產(chǎn)婦一般情況的比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，孕產(chǎn)婦分娩時(shí)的年齡和前置胎盤的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，孕產(chǎn)婦羊水過少和胎膜早破的發(fā)生率先降低后升高，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胎兒窘迫和胎位不正的發(fā)生率并不隨著孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而改變，組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 不同剖宮產(chǎn)次數(shù)孕產(chǎn)婦一般情況的比較

2.2 剖宮產(chǎn)次數(shù)對(duì)母體的影響

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，孕產(chǎn)婦手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、產(chǎn)后出血的發(fā)生率、盆腹腔粘連的發(fā)生率、MICU 率均明顯增加，其先兆子宮破裂和子宮破裂的發(fā)生率先降低后升高，住院的時(shí)間先縮短后延長，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，孕產(chǎn)婦胎盤粘連及植入的發(fā)生率、住院費(fèi)用未見明顯增加，組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 剖宮產(chǎn)次數(shù)對(duì)母體的影響

2.3 剖宮產(chǎn)次數(shù)對(duì)新生兒的影響

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，新生兒的NICU 率增加，胎齡減小，出生后1 min 的Apgar 評(píng)分和出生體重先升高后降低，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，新生兒的早產(chǎn)率和巨大兒的娩出率未見明顯改變，組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 剖宮產(chǎn)次數(shù)對(duì)新生兒的影響

2.4 基于剖宮產(chǎn)次數(shù)的線性回歸分析

基于剖宮產(chǎn)次數(shù)進(jìn)行線性回歸分析的結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)每增加1 次，孕產(chǎn)婦的年齡增加1.51 歲，前置胎盤的發(fā)生率增加3.45%，手術(shù)的時(shí)間增加7.80 min，術(shù)中的出血量增加25.70 mL，產(chǎn)后出血的發(fā)生率增加1.94%，盆腹腔粘連的發(fā)生率增加15.19%，MICU 率增加1.98%，新生兒NICU 率增加5.87%，新生兒的胎齡減少3.84 d。詳見表4。

表4 基于剖宮產(chǎn)次數(shù)的線性回歸分析

3 討論

3.1 重復(fù)性剖宮產(chǎn)對(duì)晚期妊娠的影響

現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，重復(fù)性剖宮產(chǎn)對(duì)晚期妊娠的影響是存在爭議的。在一項(xiàng)芬蘭的病例對(duì)照研究中，重復(fù)性剖宮產(chǎn)并不會(huì)增加妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、先兆子癇、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征等疾病的發(fā)病率[7]。在另一項(xiàng)土耳其的回顧性研究中也證實(shí)了重復(fù)性剖宮產(chǎn)并不增加前置胎盤、胎盤粘連及植入的風(fēng)險(xiǎn)[8]。然而Alshehri等[3]研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)性剖宮產(chǎn)可顯著增加前置胎盤的發(fā)生率，且在另外一項(xiàng)研究中這一現(xiàn)象呈現(xiàn)出一定的量效關(guān)系[9]。此結(jié)論與本研究結(jié)果相似。隨著分娩次數(shù)的增加，孕產(chǎn)婦的年齡也逐漸增大，這可以解釋本研究中隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加孕產(chǎn)婦年齡也相應(yīng)增大這一現(xiàn)象。目前，第2 次剖宮產(chǎn)多建議在孕婦妊娠39 周后實(shí)施，而3 次及3 次以上剖宮產(chǎn)則被視為高危妊娠，部分孕婦無法堅(jiān)持妊娠到39 周。本研究的結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦羊水過少和胎膜早破的發(fā)生率可隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多而呈現(xiàn)出先降低后升高的趨勢。剖宮產(chǎn)并不能顯著改變子宮的整體結(jié)構(gòu)和血運(yùn)情況，因此剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加不會(huì)導(dǎo)致胎兒窘迫和胎位不正發(fā)生率的增高。剖宮產(chǎn)手術(shù)操作及分娩本身可引起子宮內(nèi)膜和肌層的損傷及后期疤痕的形成，這些因素在孕卵著床及胎盤形成的過程中都會(huì)產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而可增加前置胎盤的發(fā)生率。

3.2 重復(fù)性剖宮產(chǎn)對(duì)母體的影響

2017 年的一項(xiàng)回顧性研究表明，重復(fù)性剖宮產(chǎn)顯著增加了盆腹腔粘連及母體輸血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)延長了孕產(chǎn)婦手術(shù)和住院的時(shí)間[8]。國內(nèi)學(xué)者郭英花等[6]通過研究也證實(shí)了重復(fù)性剖宮產(chǎn)可增加盆腹腔粘連、子宮破裂、胎盤植入和產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了手術(shù)的難度，延長了手術(shù)的時(shí)間。其他類似的研究結(jié)果也表明重復(fù)性剖宮產(chǎn)可增加盆腹腔粘連、手術(shù)出血、MICU、胎盤粘連及植入和子宮切除的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3,10]。盆腹腔粘連是婦產(chǎn)科手術(shù)后常見的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受婦產(chǎn)科手術(shù)后的患者盆腹腔粘連的發(fā)生率高達(dá)51%[11-12]。一項(xiàng)加拿大的研究表明，第1 次行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦術(shù)后并未觀察到盆腹腔粘連的發(fā)生，第2 次行剖宮產(chǎn)手術(shù)后其盆腹腔粘連的發(fā)生率上升至24.4%，第3 次行剖宮產(chǎn)手術(shù)后其盆腹腔粘連的發(fā)生率上升至42.8%，第4 次行剖宮產(chǎn)手術(shù)后其盆腹腔粘連的發(fā)生率高達(dá)47.9%[10]。以上數(shù)據(jù)與本研究結(jié)果相似。本研究中，因非醫(yī)學(xué)指征行第1 次剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦其術(shù)后盆腹腔粘連的發(fā)生率很低（為0.9%），這些盆腹腔粘連可能是由盆腔炎性疾病引起的。剖宮產(chǎn)手術(shù)后盆腹腔粘連的形成主要與手術(shù)方式、止血技巧、術(shù)后有無感染、術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間等因素有關(guān)，而重復(fù)性剖宮產(chǎn)會(huì)促進(jìn)術(shù)后盆腹腔粘連的形成[10,13]。進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，提高手術(shù)操作的精細(xì)度、徹底止血、使用防粘連藥物、圍手術(shù)期使用抗生素及術(shù)后輔助排氣等措施可降低盆腹腔粘連的發(fā)生率。嚴(yán)重的盆腹腔粘連勢必會(huì)增加孕產(chǎn)婦手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、產(chǎn)后出血的發(fā)生率、MICU 率及術(shù)后住院的時(shí)間等，這些在本研究中都可以觀察到。產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)手術(shù)的另一種常見并發(fā)癥。雖然孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與其分娩前血紅蛋白的水平、血容量、宮縮情況、母體有無合并癥和并發(fā)癥等因素有關(guān)，但不可否認(rèn)的是，重復(fù)性剖宮產(chǎn)可增加手術(shù)的難度，加重術(shù)中損傷，延長手術(shù)的時(shí)間，這些因素都會(huì)間接增加孕產(chǎn)婦術(shù)后的出血量及MICU 轉(zhuǎn)入的風(fēng)險(xiǎn)，延長其住院的時(shí)間。胎盤粘連及植入是剖宮產(chǎn)手術(shù)后的另一個(gè)重要并發(fā)癥。本研究中可以觀察到胎盤粘連及植入的發(fā)生率可隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，盡管組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。先兆子宮破裂及子宮破裂是剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，先兆子宮破裂及子宮破裂的發(fā)生率約為3.3%[3]。本研究中先兆子宮破裂及子宮破裂的發(fā)生率為0.25%（6/2312），且剖宮產(chǎn)次數(shù)越多先兆子宮破裂及子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。這可能與前次手術(shù)縫合技巧、術(shù)后感染及此次妊娠管理等因素有關(guān)。本研究中，與第2 次行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦相比，非醫(yī)學(xué)指征行第1 次剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦其住院費(fèi)用更高。究其原因可能是在非醫(yī)學(xué)指征行第1 次剖宮產(chǎn)手術(shù)前需要經(jīng)過充分的醫(yī)患溝通和備案等，這些都會(huì)增加孕產(chǎn)婦的住院費(fèi)用。

3.3 重復(fù)性剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的影響

現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，重復(fù)性剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的影響是存在爭議的。Alshehri KA 等[3]研究表明，重復(fù)性剖宮產(chǎn)可顯著降低新生兒的胎齡，增加其NICU 率。在修正了分娩時(shí)胎齡的影響后，Seidman 等[14]研究表明，重復(fù)性剖宮產(chǎn)可降低新生兒出生后1 min 的Apgar 評(píng)分。另外一些研究也表明重復(fù)性剖宮產(chǎn)可增加孕產(chǎn)婦早產(chǎn)、死產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)生長受限的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。其他研究表明，重復(fù)性剖宮產(chǎn)并不影響分娩時(shí)胎兒的胎齡、新生兒Apgar 評(píng)分及其NICU 率[5,8,16]。本研究中，可以觀察到隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，新生兒的NICU率增高、胎齡減小，且呈現(xiàn)出一定的量效關(guān)系。這可能是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)次數(shù)的增多易引起前置胎盤、羊水過少、胎膜早破等妊娠并發(fā)癥，加之重復(fù)性剖宮產(chǎn)本身就是一種高危妊娠。當(dāng)然，重復(fù)性剖宮產(chǎn)孕婦多能堅(jiān)持到足月妊娠后分娩，這在本研究中表現(xiàn)為不同剖宮產(chǎn)次數(shù)的孕產(chǎn)婦早產(chǎn)的發(fā)生率和巨大兒的娩出率相比無顯著性差異。本研究中，我們選取的對(duì)照組為非醫(yī)學(xué)指征行第1 次剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦，這部分受試者并不涵蓋因巨大兒行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦，因此造成了第2 次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的新生兒其出生體重高于第1 次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的新生兒。當(dāng)然，隨著重復(fù)性剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，新生兒出生后1 min 的Apgar 評(píng)分、胎齡及出生體重均呈現(xiàn)出下降的趨勢。

綜上所述，重復(fù)性剖宮產(chǎn)雖然是一種安全、可靠的終止妊娠方式，但會(huì)導(dǎo)致母嬰出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，需引起醫(yī)務(wù)工作者及孕產(chǎn)婦的足夠重視。我們應(yīng)通過共同努力盡量降低非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠女性的陰道試產(chǎn)率。