鄧旭輝,張友來,辛國(guó)華,姜臻宇,何霞飛,曾元臨

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科,南昌 330006)

隨著各種創(chuàng)傷及人口老齡化所導(dǎo)致的各種急慢性創(chuàng)面發(fā)病率增加,各種急慢性創(chuàng)面或復(fù)雜創(chuàng)面的治療已成為整形與創(chuàng)面修復(fù)外科診治的主要方向之一[1]。與此同時(shí),隨著人們物質(zhì)生活水平的提高和審美的改變,人們對(duì)形體美學(xué)上的需要有了更高的提升,如何有效延緩皮膚衰老、塑造輪廓及治療脫發(fā)等是目前基礎(chǔ)與臨床研究中的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。富血小板濃縮物(platelet-rich concentrate,PC)作為組織修復(fù)與再生醫(yī)學(xué)中重要的生物治療技術(shù),其高富集度的血小板經(jīng)激活后可產(chǎn)生大量與人體比例相似的高濃度生長(zhǎng)因子,可有效調(diào)控細(xì)胞分裂、分化與促進(jìn)組織重塑[2-3]。此外,PC中的纖維蛋白、抗菌肽及白細(xì)胞等也為細(xì)胞增殖提供良好的微環(huán)境,還具有抗炎、鎮(zhèn)痛及一定的抑菌作用[2]。臨床中已被廣泛應(yīng)用于組織修復(fù)與重建、皮膚美容醫(yī)學(xué)及口腔等多個(gè)臨床領(lǐng)域,并取得了肯定的療效?，F(xiàn)就PC相關(guān)分類、制備特點(diǎn)及在整復(fù)外科及美容醫(yī)學(xué)中的最新應(yīng)用進(jìn)展做一綜述,擬為其深度研究及廣泛應(yīng)用提供一定參考。

1 PC概述及分類

PC是指血小板濃度高于血漿基線的自體或同種異體血小板濃縮物,其發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的主要成分為血小板衍生生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素衍生生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞、纖維蛋白及抗菌肽等。根據(jù)其發(fā)展時(shí)間可主要將其分為富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)、富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF),濃縮生長(zhǎng)因子(concentrate growth factors,CGF)[3]以及血小板衍生細(xì)胞外囊泡(PLEVs)[4]。PL-EVs充當(dāng)信號(hào)介質(zhì)、生長(zhǎng)因子、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸(例如circRNA、lncRNA、miRNA)等多種功能分子的載體,可介導(dǎo)細(xì)胞間信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)和組織修復(fù)。其具有局部釋放能力、易于在體內(nèi)傳播、低免疫原性和致瘤性、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的調(diào)節(jié)以及容易獲得的優(yōu)點(diǎn)[4],但仍處于基礎(chǔ)研究階段,尚未應(yīng)用于臨床。

PRP是第一代PC制品,是臨床應(yīng)用中最早及最為廣泛的血小板濃縮物,已有約40年的臨床應(yīng)用歷史。是將靜脈血加入抗凝劑后以低速二次離心的方式去除血清及紅細(xì)胞等成分后獲得。臨床中常以高于血漿基線血小板4～5倍的PRP用于疾病治療[5]。PRP富含的白細(xì)胞、抗菌肽等物質(zhì)具有抗菌、抑制炎癥作用,可視情況加入激活劑氯化鈣/牛凝血酶,以血漿比激活劑約10∶1的比例制備成凝膠形態(tài)用于治療創(chuàng)面[6],具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)。

PRF為第二代PC制品,由法國(guó)學(xué)者Choukro首次在PRP基礎(chǔ)上采用不添加抗子與纖維蛋白的膠凍狀物質(zhì),但高速離心會(huì)造成血小板大量破壞,生長(zhǎng)因子過度釋放。其后該研究者采用“低速離心理念(LSCC)”制備出纖維蛋白密度較PRF及PRP更高的A-PRF,且其狀態(tài)為液態(tài)便于注射,同時(shí)血小板激活后的生長(zhǎng)因子釋放時(shí)間較PRF更為持久[7]。

CGF是PC中第三代血小板血液制品,呈液態(tài)。采用多次變速不間斷離心方式制備,在制備過程中無需加入抗凝劑。有研究[8]表明,CGF中生長(zhǎng)因子濃度較PRP、PRF及A-PRF更高。CGF與PRF制備過程中無需加入抗凝劑,離心次數(shù)少,因此減少了制備過程中交叉污染的機(jī)會(huì)并且不會(huì)影響患者凝血功能,但需要專用的CGF制備儀器及套件,同時(shí)為防止血液凝固,需操作人員快速抽取患者靜脈血。因此CGF及PRF的提取對(duì)制備設(shè)備及操作者的要求較高,是其難以廣泛推廣的主要因素。

2 PC在臨床中的應(yīng)用

2.1 創(chuàng)面修復(fù)

創(chuàng)面修復(fù)與重建是整復(fù)外科永恒的話題,隨著我國(guó)各種急慢性創(chuàng)面的數(shù)量增多,在多重因素作用下,極易形成慢性或難愈性創(chuàng)面。這給患者、家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。傳統(tǒng)的單純手術(shù)清創(chuàng)、縫合與自體皮片/皮瓣移植對(duì)治療慢性或難愈性創(chuàng)面仍具有一定局限性,同時(shí)患者對(duì)愈合質(zhì)量也有更高的要求。自PRP首次用于治療頜面術(shù)后創(chuàng)面以來,其在多種急慢性/復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中表現(xiàn)出獨(dú)特的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)[6]。王利等[9]研究表明,PRP凝膠局部用于急性創(chuàng)傷創(chuàng)面較常規(guī)敷料可顯著縮短傷口愈合時(shí)間、降低其延遲愈合概率,同時(shí)還可降低創(chuàng)面疼痛感。KABILAMURTHI等[10]研究認(rèn)為,CGF用于植入物手術(shù)切口后,傷口愈合速度及愈合后的質(zhì)量較常規(guī)敷料有顯著提升。而在自體皮移植時(shí)加入PRP可顯著促進(jìn)皮片黏附及減少感染發(fā)生,愈合后的瘢痕形成也顯著優(yōu)于凡士林紗布組[11]。此外,在皮瓣基底部涂抹PRP凝膠可顯著減輕組織局部炎癥反應(yīng)、同時(shí)增加血管密度,進(jìn)而提高皮瓣存活率[12]。

PC對(duì)促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合具有良好的臨床療效。糖尿病足潰瘍作為慢性創(chuàng)面的主要類別,其特殊的發(fā)病機(jī)制及創(chuàng)面愈合機(jī)制紊亂使其創(chuàng)面難以愈合,極易導(dǎo)致患者截肢、甚至死亡。MALEKPOUR ALAMDARI等[13]研究顯示,PRP較常規(guī)治療可顯著促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合,且不會(huì)增加治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率。一項(xiàng)最新的薈萃分析[14]顯示,在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合自體PRP治療,可加速糖尿病足潰瘍?nèi)庋拷M織生長(zhǎng)及再上皮化、進(jìn)而加速創(chuàng)面愈合、縮短患者住院時(shí)間與降低截肢率,且對(duì)糖尿病足慢性難愈性創(chuàng)面與竇道潰瘍有效,在治療過程中也不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。U?AR等[15]研究顯示,PRP凝膠較常規(guī)敷料治療骶尾部壓瘡,其在創(chuàng)面面積縮小、創(chuàng)面滲出、組織類型得分及經(jīng)濟(jì)性上更具有優(yōu)勢(shì)。此外,較傳統(tǒng)治療方法,PRP治療下肢慢性靜脈潰瘍更能加速創(chuàng)面面積縮小及減少組織液滲出,同時(shí)對(duì)促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及成熟具有顯著效果[16-17]。對(duì)于麻風(fēng)合并的體表潰瘍,使用PRP可顯著加快潰瘍的愈合速度,且在治療過程中不會(huì)增加局部感染、組織損傷、神經(jīng)損傷或缺血性疼痛的發(fā)生[18]。值得一提的是,有臨床研究[19]表明,PRP用于乳腺癌切除術(shù)后創(chuàng)面的治療效果顯著,在4年的隨訪中乳腺病理未檢測(cè)到惡性細(xì)胞,這提示其具有足夠的安全性。

以上研究從多方面肯定了PC在急性創(chuàng)面、代謝性潰瘍、靜脈性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)性潰瘍及癌性創(chuàng)面等急慢性/復(fù)雜創(chuàng)面中的療效。是采取凝膠狀態(tài)的PRP/PRF,還是液態(tài)CGF/APRF或兩者結(jié)合方式外敷創(chuàng)面,目前臨床上尚無共識(shí)。此外,對(duì)有自體PC使用禁忌證的患者,可在特殊情況下采用同種異體PC,即健康家屬靜脈血來源制備的PC制品用于創(chuàng)面治療。有研究表明,異體與自體PRP治療糖尿病足潰瘍的效果均優(yōu)于傳統(tǒng)敷料(P＜0.05),且兩者療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),在治療過程中亦未觀察到不良反應(yīng)發(fā)生[20]。這在一定程度上減少了自體PC使用的禁忌證,對(duì)基礎(chǔ)情況差、不能耐受手術(shù)或大量抽取自體血液,如大面積燒傷、貧血、服用抗凝藥物或伴有血小板疾病的患者的創(chuàng)面治療提供了新的選擇。

2.2 美容醫(yī)學(xué)

PC可促進(jìn)細(xì)胞再生與修復(fù)功能,使其在美容醫(yī)學(xué)中亦有廣泛應(yīng)用及前景,包括面部年輕化、治療痤瘡及疤痕、脫發(fā)、脂肪移植、私密整形等多個(gè)領(lǐng)域。

2.2.1 面部年輕化

面部是人體暴露在外的主要部位,同時(shí)又是人體“美”的主要展現(xiàn)部分,在紫外線輻射、炎癥或活性氧自由基(ROS)等多種內(nèi)外因素作用下,會(huì)表現(xiàn)出皺紋、色素沉著、質(zhì)地粗糙、毛細(xì)血管擴(kuò)張、脂肪丟失與皮膚松弛下垂等,給患者帶來身體和心理上的巨大壓力。因此,如何有效延緩面部衰老是美容醫(yī)學(xué)需要解決的主要問題之一。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[21]顯示,PRP注射較安慰劑治療面部老化皮膚可明顯改善毛細(xì)血管擴(kuò)張、素色斑點(diǎn)及皺紋,患者自我得分也顯著提高(P＜0.05)。另一項(xiàng)研究[22]表明,PRF注射可明顯改善皮膚毛孔、皺紋及紫外線斑點(diǎn),在提高衡量外觀滿意度的FACE-Q量表得分上有顯著優(yōu)勢(shì)(P＜0.05),且治療過程中未見不良反應(yīng)發(fā)生。此外,使用CGF注射可改善眶周皺紋,組織學(xué)顯示CGF還可使表-真皮連接部位組織明顯增厚,且該部位膠原蛋白、成纖維細(xì)胞、血管及皮下脂肪組織明顯增多[23]。以上的成效均得益于PC中富含的生長(zhǎng)因子、纖維蛋白等生物活性物質(zhì)可加速細(xì)胞修復(fù)與再生,進(jìn)而促進(jìn)血管、膠原形成及組織重塑。此外,微針或激光技術(shù)結(jié)合PC治療可有效提高給藥效率與療效并減輕疼痛感,提示兩者結(jié)合效果較單一治療方式效果更佳[24]。

2.2.2 黃褐斑治療

黃褐斑是皮膚美容科醫(yī)生具挑戰(zhàn)性的難題之一,即使目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制有了深入了解,但尚無有效的治療方法。幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[25-26]結(jié)果表明,PRP注射可使改良黃褐斑面積嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分(m MASI)平均下降54.5%,皮膚成像分析儀(ANTERA 3D?)所獲得的數(shù)據(jù)顯著改善,患者滿意度明顯提升,且治療過程中并未觀察到不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究[25]認(rèn)為,PC中的TGF可下調(diào)轉(zhuǎn)錄因子(MITF)啟動(dòng)子活性,抑制配對(duì)盒同源C基因(PAX3)的表達(dá),以減少絡(luò)氨酸酶和酪氨酸酶相關(guān)蛋白-1的產(chǎn)生,同時(shí)PC中的EGF可抑制前列腺素-E2(PGE2)的表達(dá)和酪氨酸酶活性,進(jìn)而減少黑色素的生成。

2.2.3 脂肪移植

自體脂肪移植(autologous fat grafting,AFG)是一種用于塑造形體輪廓不佳、填充局部凹陷的重要臨床治療手段。較其他外源性填充物,AGF具有易于獲得、外觀和質(zhì)地自然、經(jīng)濟(jì)且持久、免疫相容且無感染風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn),但如何提高其在受區(qū)的存活率是困擾臨床醫(yī)生的難題。脂肪細(xì)胞存活受多重內(nèi)外因素的影響,其中脂肪組織內(nèi)血管新生與重構(gòu)是脂肪細(xì)胞存活良好的必要條件。PC中的主要成分PDGF、VEGF及EGF等生長(zhǎng)因子可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞新生與細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)形成,進(jìn)而加速血管形成、增加血管通透性,為脂肪細(xì)胞存活及再生提供良好的微環(huán)境。較傳統(tǒng)的單純AFG,PRF輔助脂肪干細(xì)胞可明顯改善自體結(jié)構(gòu)脂肪移植后面部輪廓重塑和皮膚年輕化[27]。另一項(xiàng)納入11項(xiàng)研究的薈萃分析[28]顯示,PRP聯(lián)合AFG較單純AFG可顯著提高脂肪移植物存活率,且縮短患者恢復(fù)時(shí)間。

2.2.4 毛發(fā)移植與脫發(fā)

自體PRP通過激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK)和蛋白激酶B(Akt)信號(hào),以及增加β-連環(huán)蛋白和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF-7)水平來增加毛囊真皮乳頭細(xì)胞的增殖。PRP可促進(jìn)毛囊細(xì)胞的存活和增殖,并延長(zhǎng)毛發(fā)周期中的生長(zhǎng)期,以每個(gè)月1次,維持3～6個(gè)月可取得較好的效果,可作為雄激素性脫發(fā)(ANG)單一治療或輔助治療方法[29]。ABDELKADER等[30]的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示,PRP預(yù)處理毛囊單位較常規(guī)生理鹽水,PRP組的頭發(fā)密度、厚度與皮膚改善速度具有顯著優(yōu)勢(shì)。另一項(xiàng)研究[31]表明,通過自體脂肪組織酶消化獲得的SVF,聯(lián)合PRP可使毛發(fā)密度增加51.64%,而單純PRP組平均毛發(fā)密度增加21.51%,同時(shí)SVF聯(lián)合PRP組的毛發(fā)拉力測(cè)試百分比降低更為顯著,醫(yī)生與患者滿意度也顯著改善(P＜0.05)。還有研究[32-33]表明,PRP可使斑禿(AA)患者毛發(fā)再生,通過加速下調(diào)局部細(xì)胞干擾素γ與白介素-17 m RNA的水平,促進(jìn)抗炎因子IL-10與FOXP-3 m RNA表達(dá),但并未取得治療者及患者滿意的治療效果。因此,PC對(duì)脫發(fā)的治療仍需更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2.5 私密整形

隨著年齡增加及外在因素影響,特別是圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期婦女,體內(nèi)雌激素水平急劇下降,陰道黏膜及陰唇皮膚會(huì)逐漸出現(xiàn)松弛、萎縮、干燥及陰毛稀疏等改變,影響患者對(duì)其美觀滿意度與性交體驗(yàn)。KIM等[34]研究顯示,使用自體PRP進(jìn)行私密部位注射可恢復(fù)大陰唇輪廓,緩解小陰唇硬化性苔蘚與陰道萎縮,在功能與美觀上均令患者滿意。另一項(xiàng)研究[35]顯示,在陰道前壁下三分之一處注射PRP可改善女性性功能障礙、延長(zhǎng)性高潮時(shí)間和提高生殖器敏感性,且屬于微創(chuàng)操作,無不良反應(yīng)與疼痛感。

3 PC在創(chuàng)面修復(fù)與美容醫(yī)學(xué)中面臨的問題

近年來,越來越多的研究支持PC用于治療各種創(chuàng)面修復(fù)、輔助皮膚/皮瓣移植及皮膚美容。但在臨床應(yīng)用中仍存在以下問題:1)需明確臨床應(yīng)用中最佳血小板濃度與制備方式等問題;2)對(duì)于不同創(chuàng)面類型/美學(xué)要求,使用何種類型PC制品及其濃度尚未形成共識(shí),這是限制其標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用與臨床廣泛推廣的主要因素,需更多研究加以驗(yàn)證;3)使用同種異體PC治療創(chuàng)面具有積極的應(yīng)用前景,但需要嚴(yán)格掌握使用適應(yīng)證與遵守操作規(guī)范,避免疾病傳播與嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

PC得益于良好的促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞增殖、分化與組織重塑生物學(xué)優(yōu)勢(shì),是整復(fù)外科與美容醫(yī)學(xué)中單一或輔助治療方式。PC還可作為多種干細(xì)胞載體,在促進(jìn)干細(xì)胞增殖分化上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[36],并且PRP和干細(xì)胞聯(lián)合治療較兩者單一治療糖尿病足潰瘍的效果更佳[37]。此外,血小板來源細(xì)胞外囊泡作為人體含量最多的細(xì)胞外囊泡,其在制備與保存上較前三代PC更具有標(biāo)準(zhǔn)化的前景,是未來研究的重要方向之一。因此,若能解決最佳應(yīng)用濃度、制備及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化等問題,PC將是一種療效可靠、制備/操作簡(jiǎn)單、廉價(jià)且安全的生物治療方式,期待未來更多的研究能提供PC在臨床應(yīng)用的證據(jù),使其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用。