汪籽余 陳 肖 王 靜 職利琴 范秀風△

(1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2021級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西省西安市第五醫(yī)院心血管二病區(qū)，陜西 西安 710000)

肺源性心臟病(以下簡稱肺心病)是由支氣管、肺、胸廓或肺動脈血管類疾病致肺循環(huán)阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，導致右心室肥厚或擴張，引起心功能障礙的一類臨床常見心臟病[1]。主要臨床表現(xiàn)為慢性呼吸系統(tǒng)疾病相關癥狀，心電圖或X線攝片顯示右心室肥厚、擴張，大部分慢性肺心病患者會出現(xiàn)心肌缺血，心功能減低，嚴重者會突發(fā)急性心力衰竭、惡性心律失常甚至心臟驟停。而心力衰竭是一種異質(zhì)性臨床綜合征，源于心臟超負荷和損傷，急性期病情變化迅速，病情危重，死亡率較高，預后不佳，對廣大患者的生命安全和身體健康構(gòu)成了極大的威脅[2]。因此，全面探討肺心病合并心力衰竭的病因病機、防治尤為重要，通過研讀文獻總結(jié)發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療肺心病合并心力衰竭具有較好的療效。茲將中西醫(yī)結(jié)合防治肺源性心臟病合并心力衰竭研究進展綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對肺心病合并心力衰竭的認識

1.1 肺心病的發(fā)病機制 肺心病主要是由肺實質(zhì)、氣管、胸壁、肺動脈血管病變致肺血管阻力增加，導致肺動脈高壓，進而引起右心室肥大，由于血管床的喪失和肺泡壁破壞導致的慢性缺氧性肺血管收縮(hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV)性疾病[3]。急性肺心病通常繼發(fā)于急性呼吸窘迫綜合征或肺栓塞，慢性肺心病是肺動脈高壓的終末階段，常伴慢性右心心力衰竭[4]。當疾病嚴重惡化時，心臟無法通過心血管系統(tǒng)泵送足夠量的血液，而泵故障是由心肌收縮力受損和或心室充盈引起，致使左心負荷增加后會出現(xiàn)呼吸困難[5]。若不影響左心，呼吸困難往往是肺部疾病的癥狀，流行病學研究表明慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)和心力衰竭疾病之間存在相關的常見危險因素。老年肺心病患者主要由COPD發(fā)展而來，其發(fā)病率非常高，尤其是在吸煙者中呈逐年上升趨勢，病情進展緩慢。Canepa M等[6]研究發(fā)現(xiàn)，約30%的心力衰竭患者也患有COPD，并且在大量COPD患者中報告了類似的心力衰竭患病率。蘇比努爾·吐爾孫[7]認為，老年患者因為長期處于血氧不足狀態(tài)，紅細胞數(shù)量繼發(fā)性增多，其順應性下降，進而血液濃度增加，血管壁內(nèi)皮受損，膠原組織暴露，肺部大量釋放組織胺，刺激血小板集聚和附著，從而凝血反應得以激活，血液以凝固性及黏滯性增加，肺血管收縮，肺結(jié)構(gòu)改變，致使肺動脈高壓。

1.2 肺心病合并心力衰竭的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn) 肺心病因肺循壞阻力增加致使肺動脈高壓，右心開始發(fā)揮其代償功能，隨著肺動脈壓力逐漸增大，特別是急性加重期，超過右心的代償能力，致使心力衰竭。肺動脈高壓是心力衰竭常見的血流動力學并發(fā)癥，尤其左側(cè)肺動脈高壓對右心的影響被視為主要的異常[8]。心力衰竭患者由于心肌受損，引起心室重塑，進而導致左心室擴大和(或)肥大，左心室舒張或收縮功能障礙導致前后負荷增加，進而引起肺淤血，液體潴留和再分配導致全身性充血，最終導致灌注不足致使器官功能障礙[9]。起初主要的代償機制是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、抗利尿激素激活和交感神經(jīng)興奮，尚能通過水鈉潴留、外周血管收縮和心肌收縮增強等維持生理性的心臟射血，但這些神經(jīng)體液機制最終將直接導致細胞毒性，引起心肌纖維化，致心律失常及泵衰竭[10]。心肌纖維化是一個被廣泛接受的假說，心肌炎導致心肌的機械運動、電運動和血管運動功能障礙，該假說的間接證據(jù)包括循環(huán)炎癥和纖維化生物標志物與COPD患者左心室舒張功能不全和偶發(fā)心力衰竭及氣流受限有關[11]。肺心病合并心力衰竭臨床主要表現(xiàn)為患者器官損害出現(xiàn)的呼吸不暢、肺氣腫、缺氧等癥狀，若治療不及時，可引起血管管壁增厚，累及臨近肺小動脈，進而導致管腔纖維化、狹窄甚至閉塞，引發(fā)小血管炎，進一步加重右心負荷。當疾病發(fā)生時，肺和心力衰竭就會不斷惡化。

1.3 現(xiàn)代醫(yī)學主要治療措施 肺動脈高壓引起的心力衰竭，在當前醫(yī)學中還無法完全治愈，其治療目標是控制疾病進展，即使患者病情穩(wěn)定，無右心功能進一步衰竭跡象。對高危患者推薦的初始治療方法是內(nèi)皮素受體拮抗劑(ERA)、磷酸二酯酶-5抑制劑(PDE5)或可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑(SGC)和靜脈注射前列環(huán)素類藥物的三聯(lián)療法[12]。肺心病合并心力衰竭患者需聯(lián)合治療。治療心力衰竭應按照臨床指南，目前治療主要方法是藥物，如利尿劑、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定和強心劑等。ACEI是治療心力衰竭患者的首選,但當引起不能耐受的血管神經(jīng)性水腫和干咳時可選用ARB；β受體阻滯劑可降低心力衰竭發(fā)生過程中對β受體的消耗，減少心肌耗氧量和減緩心率，從而使缺血缺氧狀態(tài)下的心肌細胞功能得到改善；利尿劑類通過抑制腎小管特定部位氯離子(Cl-)或鈉離子(Na+)的重吸收，減少心力衰竭時水鈉潴留，從而降低心力衰竭患者的心臟負荷；最常用的強心類藥物是洋地黃類制劑[13]。根據(jù)歐洲心臟病學會(ESC)相關心力衰竭的指南，COPD不是使用β受體阻滯劑的禁忌證，因為非選擇性β受體阻滯劑可降低β2激動劑支氣管擴張劑的作用，推薦使用心臟選擇性β1腎上腺素能拮抗劑，如美托洛爾和奈比洛爾。對于COPD和心力衰竭患者，比索洛爾可改善肺功能，同時醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等可延長收縮性心力衰竭患者的生存期。此外，ACEI、ARB和他汀類藥物可降低COPD患者住院風險，對于有β受體阻滯劑絕對禁忌證的患者，ACEI和ARB可作為替代藥物[14]。因此，ACEI或ARB可應用于大多數(shù)心力衰竭患者，對控制癥狀、預防住院和降低死亡率具有積極作用[15]。Tomasoni D等[16]研究發(fā)現(xiàn)，對于射血分數(shù)下降型的心力衰竭的治療，沙庫巴曲頡沙坦有更好的適應性。此外，鄭永奇等[17]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，纈沙坦治療肺心病合并高血壓心力衰竭具有顯著療效，可有效降阻斷AT1受體來重塑心肌，降低動脈血壓，改善血流動力學，降低外周阻力，增強心搏量，從而改善患者心功能狀態(tài)。梁雁翎等[18]通過臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，重組人腦利鈉肽(rhBNP)聯(lián)合乳酸米力農(nóng)注射液對慢性肺心病合并心力衰竭患者的治療效果較好，能緩解甲狀腺低表達狀態(tài)下心肌酶活性受到的抑制，可明顯改善肺換氣功能、甲狀腺激素水平、肺動脈壓和心肺功能狀態(tài)。此外，丁文虹等[19]觀察發(fā)現(xiàn)，凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合乳酸米力農(nóng)注射液能有效改善老年肺心病心力衰竭患者呼吸循環(huán)功能，糾正患者缺氧狀況，進而降低肺動脈高壓，改善患者心力衰竭狀態(tài)。

2 中醫(yī)學對肺心病合并心力衰竭的認識

2.1 肺心病合并心力衰竭的中醫(yī)病名 中醫(yī)學無肺心病完全相對應的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，肺心病屬中醫(yī)學肺脹、咳嗽、痰飲、喘證等范疇。中醫(yī)古籍雖有記載“心衰”，但與現(xiàn)代慢性心力衰竭的臨床癥狀并不完全相同，主要是指心氣血不足，氣力衰微，脈搏無力，無法推動血脈正常運行?！靶乃ァ币辉~最早由晉·王叔和在《脈經(jīng)·卷三·脾胃第三》中提出“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，清·程文囿《醫(yī)述》記載“心主脈，爪甲色不華，則心衰矣”?！靶乃ァ贝笾聦儆谥嗅t(yī)學“心痹”“心水”“心脹”三類。

2.2 肺心病合并心力衰竭的中醫(yī)病因病機 肺心病屬中醫(yī)學肺脹范疇，主要是由長期肺病耗傷肺氣，肺氣虛損不能推動心脈而導致血液不能順暢流動，血脈循行瘀阻影響心臟，進而心氣不足，出現(xiàn)心悸、氣短、自汗盜汗等氣虛表現(xiàn)。痰瘀日久化熱，痰熱阻遏肺氣，宣發(fā)功能失調(diào)而出現(xiàn)喘咳，瘀阻脅下會出現(xiàn)癥瘕結(jié)塊等；肺失通調(diào)，脾失健運，腎失溫煦，痰瘀水聚，誘發(fā)水腫，痰濕阻滯影響氣機的升降出入，而出現(xiàn)胸腹部脹滿。故正虛、痰濁、熱毒、血瘀、水飲等為本病的病理產(chǎn)物，且彼此之間相互為患。心、肺二臟于上焦，心主血，肺主氣；心臟控制血流，肺控制呼吸，心、肺關系密切，主要體現(xiàn)在氣與血、血液與呼吸運動的關系上?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，肺為相傅之官，對調(diào)節(jié)人體呼吸和人體功能的正常運作起著重要作用；肺主治節(jié)，肺輔助心臟治理調(diào)節(jié)全身氣、血、津液及臟腑功能。清·周學?！缎紊庠\簡摩》指出“面起浮光，久啞，無外邪實證者，心衰肺癟，所謂聲嘶血敗，久病不治也”。

2.3 中醫(yī)治療肺心病合并心力衰竭 中醫(yī)學認為，肺心病合并心力衰竭因肺氣不足引起，通過中醫(yī)中藥治療，可使患者體質(zhì)得以恢復，改善臨床癥狀。中醫(yī)以益氣、養(yǎng)心、補肺為原則。張崇泉教授認為，肺心病合并心力衰竭的基本病機為本虛標實，虛實夾雜，病理基礎是氣虛、陽虛和氣陰兩虛，實以水飲、痰濁和瘀血為主。張教授認為，肺心病合并心力衰竭是因為各種慢性肺系疾病遷延不愈，使正氣虛衰，外遇六淫侵襲所致，或因飲食起居不調(diào)，或勞累過度，或情志所傷引起機體功能失調(diào)。臨床應用經(jīng)驗方補肺化痰益心湯治療肺心病合并心力衰竭陰虛痰濁或痰瘀證。藥物組成：熟地黃30 g,黃芪20 g,魚腥草30 g，五味子8 g,北沙參15 g,麥冬10 g,雞血藤15 g,陳皮10 g,桑白皮10 g,炙款冬花10 g,炙枇杷葉30 g,法半夏10 g,白術(shù)10 g,茯苓30 g,甘草3 g。臨床療效顯著[20]。王偉主任醫(yī)師指出，加味葶藶大棗瀉肺湯(藥物組成：葶藶子、大棗、肺形草、魚腥草、杏仁、丹參、炒薏苡仁、山藥、三棱、北秫米、桔梗、前胡、莪術(shù)、澤瀉、茯苓)能有效抑制肺心病合并心力衰竭患者神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，進而改善心功能狀態(tài)，還能強心，抗感染[21]。方邦江教授認為，肺心病合并心力衰竭主要是由于肺病日久，痰凝氣滯，水飲內(nèi)停，心脈閉阻，肺心功能失常引起。《名醫(yī)別錄》云細辛“溫中下氣，破痰利水道，開胸中結(jié)滯”。故方教授臨證常用細辛與麻黃、附子合用，取麻黃附子細辛湯之意。麻黃附子細辛湯是治療少陰病方劑，其辨證要點為“畏寒肢冷，但欲寐，脈沉微”，使用此方的關鍵是里寒，不論患者有無發(fā)熱，見四肢冰冷、畏寒、脈沉即可使用[22]。陳紹宏教授治療肺心病急性發(fā)作期合并心力衰竭患者，以宣肺平喘、溫陽利水為治療大法，選方以三拗湯、桔梗湯、瓜蔞薤白半夏湯為基礎方，藥物組成：麻黃15 g，桂枝15 g, 薤白15 g, 法半夏15 g, 桔梗30 g,全瓜蔞30 g, 茯苓30 g, 杏仁12 g, 炒白術(shù)30 g, 甘草10 g, 澤瀉30 g[23]。全國名老中醫(yī)胡思榮主任醫(yī)師指出，肺心病合并心力衰竭以陽虛為本，而痰飲為其基本病因，治療以溫陽利水等補法為主，從痰飲論治肺心病合并心力衰竭，痰飲為陰邪，用溫藥以和之，藥物組成：澤瀉20 g，赤芍15 g，黃芩15 g，莪術(shù)10 g，茯苓25 g，桂枝15 g，車前子15 g，丹參35 g，葶藶子10 g[24]。黎輝等[25]通過健脾利水法治療肺心病急性加重期合并心力衰竭，應用五苓散、參苓白術(shù)散聯(lián)合常規(guī)抗心力衰竭藥物治療，能改善患者動脈血氧分壓[p(O2)]和二氧化碳潴留，降低腦鈉肽(BNP)水平，改善心功能，提高臨床療效。李春雪[26]認為，十全大補強心組方(藥物組成：人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、當歸、川芎、葶藶子、肉桂、附子、甘草)治療肺心病合并心力衰竭，可有效提高患者心臟射血量，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，增強機體耐受能力。此外，肺心病合并心力衰竭是由人體正虛邪盛引起，在對疾病辨證論治時，尤其應注重正邪盛衰?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，扶正祛邪能打破體液免疫反應過度和細胞免疫功能低下形成的惡性循環(huán)，有利于減輕心臟負荷，改善血流動力學、血液流變學和通氣功能，從而改善心肺功能。在急則治標、緩則治本前提下，標本同治，祛瘀不忘補虛，如參芪注射液治療肺心病合并心力衰竭，能緩解急性發(fā)作期心力衰竭[27]。張正菊[28]認為，參附注射液治療慢性肺心病合并心力衰竭，可調(diào)節(jié)患者血氣水平，提高臨床效果。顧德坤[29]觀察黃芪注射液治療慢性肺心病合并心力衰竭，有效率為94.0%。

3 中西醫(yī)結(jié)合防治肺心病合并心力衰竭

COPD易發(fā)展為肺心病，主要是因為呼吸道感染導致，現(xiàn)階段臨床上使用抗生素，目的是為減少感染面積，控制感染現(xiàn)象，改善機體的通氣換氣功能，改善氧供及二氧化碳潴留，從而控制心力衰竭進程，此外還應注意防治并發(fā)癥。中醫(yī)的主要治則是健脾益肺，陰陽兼調(diào), 輔以祛痰化瘀，能很好地改善患者生活質(zhì)量。左建國[30]將104例慢性肺心病合并心力衰竭患者隨機分為2組，對照組52例予常規(guī)西醫(yī)治療,治療組52例在對照組治療基礎上聯(lián)合丹參注射液、痰熱清注射液治療。結(jié)果：治療組總有效率96.15%，對照組總有效率80.78%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組心力衰竭總有效率94.23%,對照組心力衰竭總有效率76.92%,治療組心力衰竭療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。王卓[31]將95例肺心病合并心力衰竭患者隨機分為2組，對照組47例予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組48例予中西醫(yī)結(jié)合治療。結(jié)果:治療組總有效率91.7%,對照組總有效率78.7%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05);治療組不良反應發(fā)生率6.3%，對照組不良反應發(fā)生率4.3%,2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療組血氣分析改善情況優(yōu)于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組各生存質(zhì)量得分均高于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。李玲等[32]將86例肺心病合并心力衰竭患者隨機分為2組，對照組43例予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組43例在對照組治療基礎上聯(lián)合中藥治療(藥物組成：葶藶子10 g，熟地黃12 g，炙麻黃8 g，絲瓜絡10 g，露蜂房10 g，炒山藥12 g，五味子10 g，炒地龍10 g，炙黃芪20 g，補骨脂10 g)。結(jié)果：治療組總有效率97.67%，對照組總有效率83.72%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。袁章安等[33]將80例重癥肺心病合并心力衰竭患者隨機分為2組，對照組40例予常規(guī)治療,治療組在對照組治療基礎上加用多巴胺聯(lián)合酚妥拉明及復方丹參治療。結(jié)果：治療后治療組血細胞、紅細胞沉降率、全血黏度及紅細胞集聚指數(shù)均低于對照組(P<0.05)；治療組患者主要臨床癥狀心率減慢、紫紺緩解時間及水腫消退改善時間均快于對照組(P<0.05)；對照組臨床療效總有效率低于治療組(P<0.05)；對照組藥物不良反應率高于治療組(P<0.05)。冉亞玲等[34]研究發(fā)現(xiàn)，生脈注射液與常規(guī)西藥聯(lián)合使用可改善慢性肺心病合并右心力衰竭患者心功能癥狀，增加6 min步行試驗距離和左室射血分數(shù)(LVEF),降低BNP水平，從而提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代藥理研究表明[35]，當歸有抑制血小板聚集、抗血栓、抗氧化和抗菌效果，有抗心肌缺血及擴張冠狀血管和外周血管作用；川芎能改善微循環(huán)，使微血管解痙，增加毛細血管開放數(shù)目，加速血流作用，并且可改善血管張力，川芎嗪有擴張肺血管、降低肺血管阻力和肺動脈壓作用；桃仁有抗凝血、抗血栓及抗心肌缺血效果；赤芍有抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集及降血脂作用，同時可提高p(O2)，改善右心功能、血液流變性，使淤血癥狀得到顯著改善；桂枝改善心力衰竭惡化的癥狀。

4 結(jié)語

肺心病合并心力衰竭患者在臨床中比較常見，嚴重影響和威脅患者的生活質(zhì)量和生命安全?！秲?nèi)經(jīng)》云“上工治未病”，治未病思想一直貫穿于整個中醫(yī)。治療固然重要，但患者最終需回歸社會，進行日常活動，如何讓患者進行日常生活是最終目的，而不是單純解決此次疾病所引起的原因，更應考慮誘因，以降低肺心病的復發(fā)率，進而減少引發(fā)心力衰竭的可能。應樹立無病預防意識，減少疾病發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

肺心病合并心力衰竭的中西醫(yī)發(fā)病機制雖不同，但治療有相似之處，如藥物選擇上現(xiàn)代醫(yī)學常用正性肌力藥增強心臟功能，中醫(yī)常用桂枝、人參、附子等中藥振奮心陽；現(xiàn)代醫(yī)學一般使用強心、利尿、擴血管藥物治療，同時抗感染，改善肺通氣和缺氧癥狀，中醫(yī)以健脾益肺、溫陽利水為治則，具有補益功效。中西醫(yī)結(jié)合治療肺心病合并心力衰竭，能改善患者肺功能和臨床癥狀，在臨床治療中取得較好療效。