郜晨靜 侯小雙 郝夢桃 崔嘉樹 羅亞萍△

(1.河北中醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091； 2. 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，河北 石家莊 050011； 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)2022級本科生，北京 100105)

干燥綜合征(sj?gren's syndrome,SS)是一種以外分泌腺(淚腺和唾液腺為主)淋巴細(xì)胞浸潤為特征的自身免疫疾病[1]。臨床除口眼干燥、腮腺腫大外，常合并其他系統(tǒng)受累，如關(guān)節(jié)肌肉疼痛、皮疹、肺間質(zhì)病變、腎小管酸中毒等。SS發(fā)病機(jī)制和病因不明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療無錨定藥物，主要是對癥和針對系統(tǒng)損害的治療[2]，但起效慢，副作用多。多項Meta分析結(jié)果證實，中西醫(yī)結(jié)合治療SS在改善臨床癥狀、淚腺及唾液腺功能方面均優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對癥治療和免疫抑制療法[3-4]。

羅亞萍，河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，河北中醫(yī)學(xué)院教授，第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。從事臨床工作30年，師從國醫(yī)大師路志正、薛伯壽。羅教授認(rèn)為，SS病機(jī)為熱毒內(nèi)結(jié)，提出解毒散結(jié)法治療SS，以協(xié)定方生腺布液湯加減應(yīng)用于臨床，取得了較好療效，茲將其應(yīng)用中醫(yī)藥治療SS臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 外來熱毒 外來熱毒包括戾氣、六淫等毒邪?；颊咚伢w虧虛，外來熱毒侵襲，熱毒邪氣熾盛，灼燒真陰，真陰傷則津液生化無源，津液虧虛無法上榮清竅，必然出現(xiàn)口、眼、鼻、咽等“清竅必干”之象。外來熱毒入里化熱與氣血搏結(jié)，氣血運(yùn)行不暢易導(dǎo)致瘀血、氣滯，瘀血、氣滯既為病理產(chǎn)物，又可作為病因與熱毒互結(jié)阻礙津液生成和運(yùn)行。其素體不足、感受外邪的發(fā)病機(jī)制與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為SS可能與病毒感染相關(guān)類似。

1.2 內(nèi)生熱毒 內(nèi)生熱毒主要包括肝腎虧虛，陰虛內(nèi)熱；肝氣郁結(jié)，肝火內(nèi)生；脾胃內(nèi)傷，痰濕化熱；脈道艱澀，瘀血內(nèi)結(jié)等方面。SS好發(fā)人群為45～55歲中年女性，此時正值女性圍絕經(jīng)期，加之疾病日久臟腑失于濡養(yǎng)，功能失調(diào)，易肝腎虧虛，陰虛內(nèi)熱。若肝腎虧虛，氣血推動無源，代謝產(chǎn)物排出不暢，積久成毒，結(jié)于體內(nèi)，滯留脈道產(chǎn)生瘀堵現(xiàn)象。另外，肝腎虧虛，陰液生成不足，陰陽失衡，陰虛化熱，產(chǎn)生虛火之邪，灼燒津液，津液黏稠，運(yùn)行速度變慢，生成不足加運(yùn)行受阻，兩者合致津液無法上榮清竅，濡養(yǎng)臟腑器官。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，SS患者易伴有長期焦慮及抑郁癥狀[5]?！秲?nèi)經(jīng)》曰“肝主疏泄”， 肝有調(diào)暢氣機(jī)的作用。肝氣不舒，疏泄功能失調(diào)，經(jīng)脈氣機(jī)不暢，氣機(jī)郁結(jié)。“氣為行津液者也”，氣機(jī)阻滯，津液運(yùn)行受阻，加之肝氣郁久而化火，火熱灼燒津液，津液燥而輸布不利，滯澀凝集成毒，可導(dǎo)致熱毒內(nèi)結(jié)。肝病可犯脾，日久易凝聚成痰核、瘰疬、瘀血等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡(luò)使津液滋潤和濡養(yǎng)失調(diào)，導(dǎo)致口咽干燥，關(guān)節(jié)腫痛。

由于過食油膩、甜食，飲食不節(jié)損傷胃氣，阻礙氣機(jī)，或肝氣不舒，肝郁犯脾，皆可導(dǎo)致脾胃功能異常?！捌⑽笧楹筇熘尽?，脾胃受損，氣血津液生化無源。脾氣不升，津液散布、轉(zhuǎn)化不利，停于體內(nèi)形成內(nèi)濕，內(nèi)濕無法被排泄，久則聚集成痰，產(chǎn)生痰濁，久而化熱，煉痰成毒，熱毒內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致腺體腫大等癥狀?！胺螢閮μ抵鳌?，脾胃內(nèi)傷，痰濁生成，停于肺則肺宣發(fā)肅降和通調(diào)水道的功能失常，水液的輸布和運(yùn)行受阻，導(dǎo)致清竅和皮膚干燥。若肺主呼吸功能失調(diào)導(dǎo)致肺痿，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺間質(zhì)纖維化不謀而合。五臟六腑之間相互作用又相互影響，疾病日久五臟六腑皆可受累。

《血證論·瘀血》曰“瘀血在里，則口渴……內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴”，內(nèi)有瘀血，不能載水液上升，產(chǎn)生口渴現(xiàn)象。瘀血既是病理產(chǎn)物又是病因，各臟腑受損皆可導(dǎo)致瘀血生成，瘀血存在又阻礙臟腑功能，瘀血與內(nèi)外熱毒相結(jié)合，出現(xiàn)瘀血熱結(jié)之證。瘀血阻礙脈道，導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢，無法濡養(yǎng)與滋潤各器官和組織。瘀血熱結(jié)痹阻經(jīng)絡(luò)致官竅失養(yǎng)，流注關(guān)節(jié)致關(guān)節(jié)腫痛，滯于肌膚腠理致淤斑、瘰疬，如紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、腮腺腫大，內(nèi)停臟腑，則臟腑功能失調(diào)，繼發(fā)肺痿、脅痛等病變，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的間質(zhì)性肺病、自身免疫性肝病。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對SS的認(rèn)識

古籍中尚無SS對應(yīng)的中醫(yī)病名記載，國醫(yī)大師路志正認(rèn)為，SS以“燥”為主要臨床表現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展，氣血津液運(yùn)行不暢，經(jīng)脈閉阻，導(dǎo)致肌肉關(guān)節(jié)“不通則痛”，根據(jù)中醫(yī)理論“痹者閉也”，首次提出“燥痹”的中醫(yī)病名[6]。

有關(guān) SS的病因病機(jī)，各代醫(yī)家有不同看法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“燥勝則干”，指出其發(fā)病原因與燥邪侵襲有關(guān)。沈丕安[7]認(rèn)為，SS之“燥”非外感六淫之“外燥”，而是機(jī)體津液無生化之源之“內(nèi)燥”，六邪之外燥雖對疾病有一定影響，但其根本是由于肝腎虧虛導(dǎo)致津液不能上乘，從而出現(xiàn)口干、眼干癥狀，治療應(yīng)補(bǔ)腎養(yǎng)肝，滋陰潤燥。馬廣瑞[8]從“氣血津液論”分析，認(rèn)為氣血津液代謝異常為SS發(fā)病的主要原因，善用張仲景《傷寒雜病論》“存津液”理論治療燥證。張華東教授認(rèn)為，臟腑功能失調(diào)是SS的主要病機(jī)，特別是肺、脾、肝、腎等臟器尤為重要[9]，如SS常伴隨肺間質(zhì)病變、腎小管酸中毒等疾病發(fā)生，在治療同時應(yīng)注意標(biāo)本同治。馬武開教授認(rèn)為，SS之所以纏綿難愈是因為“瘀血燥毒”等致病因素長期侵犯機(jī)體，久病入絡(luò)，導(dǎo)致外分泌腺結(jié)構(gòu)受損，功能障礙，治療應(yīng)潤燥解毒，化瘀通絡(luò)[10]。楊倉良提出，毒邪包括外感毒邪和內(nèi)生瘀毒，兩者合致“毒痹”，SS的治療應(yīng)以攻毒為主[11]。國醫(yī)大師路志正認(rèn)為，SS病機(jī)為氣陰兩虛，在益氣養(yǎng)陰同時，顧護(hù)“中央”脾胃，調(diào)理氣血“升降”，明顯提高了治療效果[12]。

3 羅教授對SS的認(rèn)識

羅教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，早期SS患者無典型臨床表現(xiàn)，僅有血清學(xué)或影像學(xué)改變，如腮腺彩超示彌漫性改變，抗SS-A抗體、抗SS-B抗體陽性。2021年國外學(xué)者將SS分為初始階段、臨床前階段、無癥狀階段和顯性階段4個階段[13]。羅教授認(rèn)為，SS患者早期不會出現(xiàn)典型的臨床癥狀，經(jīng)過一定的發(fā)展過程出現(xiàn)唾液腺等腺體淋巴細(xì)胞聚集才會被診斷。隨著疾病的發(fā)展，干燥癥狀越來越明顯，出現(xiàn)口咽干燥或舌紅少苔，痰瘀互結(jié)，符合中醫(yī)學(xué)熱毒內(nèi)結(jié)的發(fā)展過程，因此疾病的早期診斷和治療至關(guān)重要。

羅教授認(rèn)為，SS發(fā)病主要與內(nèi)毒有關(guān)。SS患者關(guān)節(jié)腫痛、腮腺腫大、肺間質(zhì)纖維化、唇腺活檢示淋巴細(xì)胞聚集等現(xiàn)象皆與中醫(yī)氣血津液相互搏結(jié)所致熱毒內(nèi)結(jié)臨床表現(xiàn)相符。SS患者為中老年女性居多，此時氣血虧虛，氣血運(yùn)行緩慢，肝腎虧虛，虛火上炎，津液耗損，無法滋潤和濡養(yǎng)臟腑，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血不足，無法推動津液運(yùn)行，氣血津液長期滯于脈道，產(chǎn)生瘀堵，阻礙經(jīng)脈，痰、瘀與熱互結(jié)成毒，痹阻經(jīng)絡(luò)致官竅失養(yǎng)，流注關(guān)節(jié)致關(guān)節(jié)腫痛，結(jié)于腮腺等腺體，則腺體腫脹不舒，滯于肌膚腠理，致淤斑、瘰疬，如紫癜、結(jié)節(jié)紅斑，內(nèi)停臟腑則臟腑功能失調(diào)，加之外來熱毒侵襲，熱毒邪氣熾盛，灼燒真陰，真陰傷則津液生化無源，津液虧虛無法上榮清竅，出現(xiàn)一派干燥之象，其主要原因皆為熱毒與氣血津液相互搏結(jié)，阻礙津液運(yùn)行。故羅教授認(rèn)為熱毒內(nèi)結(jié)是SS的主要中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，熱結(jié)散則腺體功能恢復(fù)，津液得以輸布。治療SS時其始終以解毒散結(jié)為大法，佐以滋陰清熱、活血祛瘀、理氣化痰等法，使津液正常輸布，濡養(yǎng)全身臟腑，機(jī)體功能恢復(fù)正常。

4 治法方藥

羅教授治療SS時，運(yùn)用以解毒散結(jié)為大法的生腺布液湯取得較好療效。生腺布液湯以解毒散結(jié)為主，輔以清熱滋陰，活血祛痰通絡(luò)，健脾益腎養(yǎng)肝。藥物組成：夏枯草20 g，金銀花15 g，連翹15 g，浙貝母10 g，炙鱉甲10 g，雞內(nèi)金15 g，土鱉蟲6 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，石斛30 g，淫羊藿15 g，黃芪30 g，秦艽10 g，穿山龍15 g，山藥15 g，密蒙花15 g，葛根15 g，炙甘草10 g。臨床可隨證化裁。夏枯草、金銀花、連翹為君藥，三者共奏清熱解毒散結(jié)之效。夏枯草除清熱解毒、消腫散結(jié)之效外，《本草綱目》曰“夏枯草治目疼……其能解內(nèi)熱，緩肝火也”，可補(bǔ)肝明目，治療目赤腫痛、瘰疬、癭瘤等諸多疾病，夏枯草味辛性溫，無一般清熱藥之苦寒，辛能疏化，溫能流通，利氣血之運(yùn)行。金銀花味甘性寒，散癰消腫，治療一切瘡瘍腫毒，對SS腮腺腫大有良效。此外金銀花還可疏散外邪，祛暑明目。連翹除清熱解毒、散結(jié)消腫功效外，還具有發(fā)散作用，與金銀花合用可助內(nèi)結(jié)散，熱毒清。浙貝母、雞內(nèi)金、炙鱉甲、土鱉蟲、赤芍、牡丹皮為臣藥，前三者皆有散結(jié)之效，但散結(jié)機(jī)制不盡相同。SS久病易痰熱互結(jié)，阻礙氣機(jī)，常引起肺間質(zhì)纖維化，故以浙貝母消痰散結(jié)，潤肺止咳，《本草綱目拾遺》曰“解毒利痰，開宣肺氣”。雞內(nèi)金味甘性平，有解毒消腫之力，《本草綱目》曰“主喉閉，乳蛾，一切口瘡，牙疳諸瘡”，有解毒消腫、軟堅散結(jié)之力。鱉甲益陰除熱，軟堅散結(jié)，攻補(bǔ)兼施。SS病程較長，還存在“久病致瘀”的現(xiàn)象，土鱉蟲破血逐瘀，赤芍、牡丹皮涼血散瘀。土鱉蟲配伍赤芍、牡丹皮涼血破血，祛除瘀血，達(dá)“去菀陳莝”功效。疾病日久傷氣傷津，氣血推動無力，無法濡養(yǎng)臟腑，導(dǎo)致眼干、口干癥狀日益加重，瘀血、痰濁等流注關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛等癥。故佐以淫羊藿、黃芪、山藥補(bǔ)氣，石斛、密蒙花滋陰明目，秦艽、穿山龍、葛根通絡(luò)止痛。葛根生津止渴，重用取其升舉之效，與黃芪合用托舉津液上乘濡養(yǎng)清竅。二者合用，有效緩解 SS 患者目睛干澀疼痛癥狀。秦艽、穿山龍合用有祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨作用。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方清熱解毒散結(jié)為主，佐以化瘀、祛痰、通絡(luò)，起到攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，方中夏枯草中多糖類、有機(jī)酸類等成分有調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎及抗病毒等藥理作用[14]。金銀花有抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用[15]。SS發(fā)病常伴隨低熱等癥狀，連翹所含連翹苷有退熱、抗感染之效[16]。浙貝母中含有的多種生物堿等成分有抗炎止痛、抑菌抗癌之效[17]。葛根成分中含大量葛根素、黃酮等，有抗炎、抗抑郁、調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、保護(hù)骨細(xì)胞作用，可有效改善SS患者干燥癥狀和焦慮狀態(tài)[18]。土鱉蟲有保護(hù)血管內(nèi)皮、抗凝抗血栓的作用，還可誘導(dǎo)、抑制細(xì)胞凋亡[19]。淫羊藿有類激素樣作用[20]。秦艽有調(diào)節(jié)免疫功效[21]。

5 典型病例

言某，女，56歲，已絕經(jīng)。2021-04-21初診。主訴：眼干、口干8年，關(guān)節(jié)疼痛1年?，F(xiàn)病史：8年前無明顯誘因出現(xiàn)輕微眼干，口舌干燥，未予重視。1年前左手第2指間關(guān)節(jié)腫痛，眼干、口干癥狀加重，遂至我科門診就診。查紅細(xì)胞沉降率(ESR)52 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)1.72 mg/L，類風(fēng)濕因子(RF)(-)，自身抗體系列：抗SS-A抗體(++),抗SS-B抗體(++),抗Ro-52抗體(+++),抗核抗體(ANA) 1∶320(顆粒型)，免疫球蛋白G(IgG)20.8 g/L。左手第2指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)彩超：關(guān)節(jié)滑膜炎，少量積液，無血流信號。腮腺彩超示腮腺彌漫性增大，提示SS。淚液分泌量試驗(Schirmer試驗)：左眼1 mm，右眼2.5 mm。唾液流量測定：0.32 g。SS患者疾病活動度評分(ESSDAI評分)：4分。SS患者主觀評分SEEPRI評分平均值：6.7分(干燥癥狀9分，疲乏6分，肢體痛5分)。刻診：眼干、眼部磨砂感，口干、進(jìn)食干性食物困難，牙齒全部脫落只剩黑牙根，左手第2指間關(guān)節(jié)腫痛，皮溫升高，晨僵約10 min，腮腺部位腫脹不舒，偶有發(fā)熱，體溫38 ℃左右，乏力，心情煩躁，無皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍，偶有腰背疼痛。納可，寐差，二便調(diào)。舌紅，舌下脈絡(luò)粗、色紫紅，舌干，少苔，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：SS。中醫(yī)診斷：燥痹。證屬熱毒內(nèi)結(jié)。治宜清熱解毒，化瘀散結(jié)。予生腺布液湯加減。藥物組成：夏枯草20 g，金銀花15 g，連翹15 g，浙貝母10 g，炙鱉甲10 g，土鱉蟲6 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，石斛30 g，密蒙花15 g，葛根15 g，淫羊藿15 g，黃芪30 g，秦艽10 g，穿山龍15 g，桑枝15 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次飯后服。28劑。2021-05-21二診，眼干、眼部磨砂感較前減輕，口干癥狀稍有緩解，左手第2指間關(guān)節(jié)疼痛減輕，無晨僵，腮腺部位腫脹不舒，無發(fā)熱，乏力稍減，納可，偶有胃部不適，寐欠安，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。Schirmer試驗：左眼3 mm，右眼3.5 mm。唾液流量測定：0.48 g。ESSDAI評分：3分。SEEPRI評分：4.6分(干燥癥狀7分，疲乏4分，肢體痛3分)。初診方加雞內(nèi)金15 g。15劑。2021-06-04三診，眼干、口干癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有眼部磨砂感，無關(guān)節(jié)疼痛，腮腺部位偶有不適感，無腫脹，仍乏力，納可，寐差、多夢、難以入睡，二便調(diào)。舌黯紅，苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：RF 31 U/mL，ESR 22 mm/h，CRP 2.05 mg/L，IgG 17.4 g/L。Schirmer試驗：左眼5.5 mm，右眼8 mm。唾液流量測定：1.2 g。ESSDAI評分：1分。SEEPRI評分：2.3分。二診方加生龍骨15 g、生牡蠣15 g。15劑。3個月后隨訪，患者眼干、眼部磨砂感基本消失，仍少許口干，吃干性食物偶有困難，腮腺無不適感，無關(guān)節(jié)疼痛，少許乏力，納寐可，舌黯紅，苔白，脈細(xì)，二便調(diào)。輔助檢查：RF 15 U/mL，ESR 16 mm/h，CRP 1.36 mg/L，IgG 15.8 g/L。Schirmer試驗：左眼6 mm，右眼8.5 mm。唾液流量測定：1.1 g。ESSDAI評分：1分。SEEPRI評分：1.3分。

按：患者為絕經(jīng)后女性，肝腎虧虛，陰精匱乏，“腎主水”，腎有調(diào)節(jié)全身水液代謝的作用，腎虛則水液輸布失司，無法上乘，出現(xiàn)口眼干燥癥狀?！澳I為骨之余”，腎精虧虛則患者偶有腰痛，尚未到老年就牙齒全部脫落只剩黑牙根?！案尾匮薄案伍_竅于目”，肝血不足則目睛干澀疼痛。肝陰不足致肝木失去濡養(yǎng)，肝火上炎，火熱灼陰，津液虧虛更甚，故患者眼干、口干癥狀較重?！案沃魇栊?、調(diào)暢氣機(jī)”，患者時常情緒不佳，肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣血運(yùn)行不暢致氣滯血瘀，瘀久化熱產(chǎn)生熱毒，加之該患者 SS 病史8年，久病入絡(luò)，經(jīng)脈受阻，瘀血痹阻流注于關(guān)節(jié)引起關(guān)節(jié)晨僵和疼痛。熱毒本為陽邪，患者陰虛內(nèi)熱之體，加之正氣與邪氣相搏則偶有低熱現(xiàn)象發(fā)生，毒瘀互結(jié)流注于腮腺等外分泌腺出現(xiàn)腺體腫脹。觀其舌脈，其舌紅、少苔、舌干，舌下脈絡(luò)粗、色紫紅，脈數(shù)，皆為津虧血瘀、熱毒內(nèi)結(jié)之象。羅教授根據(jù)癥狀、舌苔、脈象辨證為熱毒內(nèi)結(jié)證，予清熱解毒、化瘀散結(jié)法。藥用生腺布液湯加減，二診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胃部不適，或為藥物寒涼之性所致，雞內(nèi)金性味甘平，入脾、胃經(jīng)，有健脾消食作用，《本草綱目》曰“雞內(nèi)金可主喉閉，乳蛾，一切口瘡，牙疳諸瘡”，雞內(nèi)金味甘能和緩，性平無寒涼之氣，故在初診方基礎(chǔ)上加雞內(nèi)金健胃消積，解毒消腫。三診患者干燥癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項評分均降低，關(guān)節(jié)疼痛消失，仍寐差，加生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神。3個月后隨訪，眼干、口干癥狀基本消失，腮腺無不適感，無關(guān)節(jié)疼痛，乏力減輕，RF、ESR降至正常范圍，IgG降低。Schirmer試驗雙眼均>5 mm，為陰性。唾液流量測定未完全恢復(fù)至正常水平，但較初診升高。ESSDAI評分、SEEPRI評分均降低?；颊甙Y狀和評分均較前明顯改善，證實該方藥療效顯著。

6 結(jié)語

羅教授認(rèn)為，SS的主要病機(jī)為熱毒內(nèi)結(jié)，以解毒散結(jié)為大法的生腺布液湯治療，可有效促進(jìn)腺體分泌功能，改善干燥癥狀，減輕腮腺腫大、關(guān)節(jié)疼痛程度，臨床中取得了較好療效。