周雨桐 索文棟 楊亞男 趙維哲 鄔金洋

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內分泌科，北京 100053；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院內分泌科，上海 200032；3.北京中醫(yī)藥大學研究生院2022級博士研究生，北京 100029；4.中國醫(yī)藥健康產業(yè)股份有限公司協(xié)同發(fā)展部，北京 100061)

甲狀腺相關眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是一種發(fā)病機制尚未明確的器官免疫性疾病[1]，是彌漫性毒性甲狀腺腫(graves disease,GD)最常見并發(fā)癥，在成人眼眶疾病中居首位，每年發(fā)病率0.02%～0.05%，其中女性發(fā)病率較高，男女之比接近1∶5[2]。TAO以眼球突出、運動受限為主要特征，可導致不同程度的眼部損害[3]，不僅嚴重降低個體生活質量，影響身心健康[4]，而且會增加角膜暴露、視神經壓迫等風險，嚴重者可致失明。

現(xiàn)代醫(yī)學治療TAO有藥物治療、球后放療、手術治療等多種治療方式[5-8]，但臨床效果各異，且存在多種不良反應和副作用。TAO屬中醫(yī)學“鶻眼凝睛病”“神目自脹”范疇，中醫(yī)藥治療TAO具有多靶點、綜合調理的獨特優(yōu)勢。現(xiàn)代醫(yī)家多認為風、熱、冷、濕邪氣侵襲為本病外因，肝、脾、腎臟腑功能失調為內因[9]，核心病機為臟腑失調，痰瘀互結，目失所養(yǎng)，其中陰血虧虛是關鍵，既可導致肝郁化火、脾虛不運、腎虛火旺等臟腑失司，又可造成陽氣漸衰，衛(wèi)外失司，外邪侵擾，致使痰瘀黯生，目珠失養(yǎng)。因此，陰虛痰瘀是TAO發(fā)生發(fā)展的重要病機。茲將從陰虛痰瘀論治TAO體會總結如下。

1 TAO陰虛痰瘀病機特點

萬物負陰而抱陽，沖氣以為和，《素問·生氣通天論》云“陰平陽秘，精神乃治”，機體的陰陽平衡是健康的保障。但今人在膳食結構上偏嗜厚味，易助熱生火；在情緒狀態(tài)上忿郁有余，七情內傷；在勞作狀態(tài)上勞力勞神，上盛下虛?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费浴耙跃茷闈{，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節(jié)”，致使陰液暗耗，內熱漸生。

陰液虧虛，臟腑失養(yǎng)，肝、脾、腎三臟功能失調，津液代謝失司，血液運行不暢，痰瘀內生，膠結流注，目失所養(yǎng)，發(fā)為本病。在發(fā)病過程中，陰虛為TAO的關鍵病理基礎，并隨病情進展而逐漸加重。陰虛之始，甚或不顯，以肝郁化火為著；隨肝火內傷，陰津虧耗，陰虛漸重，肝病傳脾，以肝郁脾虛為著；肝火內蘊日久，煎灼陰液，陰虛尤甚，脾虛運化不及，乙癸乏源，先天失養(yǎng)，以腎虛火旺為著；陰虛日久，陰損及陽，陽氣漸衰，以陽虛為著。

1.1 陰虛之始，肝郁化火 目為肝竅，目中精氣源于肝臟充養(yǎng)，《靈樞·脈度》云“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。然肝為藏血之臟，陰虛之始，陰血漸虧，肝失所養(yǎng)，故肝不能安，以致疏泄不利，氣機怫郁，日久化火，上攻眼目，故見患者急躁易怒，雙目外突，目輪紅赤?！吨T病源候論·目病諸候》言“肝氣蘊積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，故令脫出”。

陰血虧虛，肝失所養(yǎng)，肝失疏泄，氣機不暢，津液輸布障礙，蓄積停聚，不歸正化，化生痰濁，痰濁阻滯，亦因陰血有虧，脈道艱澀，以致血行不暢，瘀血由生，《靈樞·百病始生》云“濕氣不行，凝血蘊里而不散……著而不去，而積皆成矣”。況肝郁化火，灼津煉液為痰，迫血妄行成瘀，痰瘀互結，壅塞目系，故見目珠腫脹，轉動不利。

1.2 陰虛之漸，脾失健運 陰虛漸重，脾失濡養(yǎng)，脾失健運。脾主運化，屬土，肝主疏泄，屬木，肝、脾相克為用，運化、疏泄相輔相成，《素問·寶命全形論》云“土得木而達”，然肝郁化火，疏泄失常，累及他臟?！峨y經·七十七難》言“見肝之病，則知肝當傳之于脾”，橫逆克脾，致使脾失健運。

脾主升清，可運化水谷精微，榮養(yǎng)四肢百骸，《素問·經脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。雙目居上，有賴脾氣升散五臟水谷精微對其滋養(yǎng)。若脾失健運，一則氣血乏源，雙目失養(yǎng)；二則化生痰濁，上擾目竅；三則脾不升清，脈道不利[10]，瘀阻于內，致使目突加重，而伴眼瞼水腫，如《素問·玉機真臟論》所言“其不及，則令人九竅不通”。

1.3 陰虛之甚，腎虛火旺 肝應東方之木，腎應北方之水，肝藏血，腎藏精，《素問·五運行大論》云“腎生骨髓，髓生肝”，肝腎同源，精血互化。肝火內蘊日久，煎灼陰液，子病及母，乙木犯癸水，致使陰虛尤甚，相火妄動，故見雙目充血、兩顴潮紅、五心煩熱之癥。腎秉雙親之精，作臟腑之本，三焦之源，十二經脈之根，《醫(yī)宗必讀》稱“先天之本在腎”，脾運化水谷，化生氣血，滋養(yǎng)腎精，補養(yǎng)先天，為后天之本。脾失健運，生化失司，腎精不充，乙癸乏源，故腎虛尤甚。

《靈樞·大惑論》云“目者，五臟六腑之精也”，腎者主水，受藏臟腑之精，《審視瑤函·內外二障論》言“五臟之中，惟腎水神光，深居于中，最靈最貴，辨析萬物，明察秋毫”。腎精充足，則目光敏捷，目視精明。若腎精虧虛，氣化失常，津不上潤，則使雙目干澀，視物不清?！澳I者水臟，主津液”(《素問·逆調論》)，腎虛則氣化失司，開闔無度，水津停聚；火旺則灼耗津液，凝結為痰，腎虛火旺，則頑痰難化，《醫(yī)貫·痰論》曰“痰之本，水也，原于腎”。痰為陰邪，其性黏滯，阻塞氣血，脈道不利，血液凝泣而成瘀，痰瘀互結，相互膠著，阻于眼目，不通則痛，出現(xiàn)復視，眼球刺痛。

1.4 陰虛之久，陽亦虛損 陰陽互根互用，相互依存，陰作陽之基，陽為陰之用，二者相輔相成，《素問·生氣通天論》指出“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也”，故TAO病勢纏綿，病情反復，陰虛日久，陽無以化，陽氣漸衰，陰損及陽，《理虛元鑒·治虛二統(tǒng)》云“陰虛之久者陽亦虛”。

陽氣具有溫煦衛(wèi)外、氣化推動、升騰發(fā)散之功，是機體生理平衡的能量之源，陽氣充足，人即安和。“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”(《素問·生氣通天論》)，張景岳《類經圖翼·大寶論》曰“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。人體之陽猶如日光，在內溫煦五臟而養(yǎng)神，在外溫養(yǎng)周身筋脈，氣化推動著臟腑筋脈、氣血津液生生不息。若陽氣虛損，溫煦推動失司，溫通無力，氣血津液運行障礙，而成痰成瘀，壅著眼目，致使目突日重，視力減退，畏寒水腫?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗芬嘣啤瓣栒?，衛(wèi)外而為固也”。若陽氣虧虛，則衛(wèi)外不固，腠理疏松，玄府不閉，風熱冷濕、虛邪賊風極易乘虛而入，侵襲眼目，致使病情反復?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰”。

2 TAO陰虛痰瘀論治原則

2.1 疏達氣機，生生不息 氣機是生命活動的基本形態(tài)。《素問·六微旨大論》云“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤?！薄Ｒ虼?，氣機疏達，生生不息，治療TAO時要重視調暢氣機，氣機條達，怫郁自解，情志順遂，維護患者身心健康；氣機通暢，津血流利，痰瘀漸去。

肝主疏泄，條暢氣機，脾胃樞紐，斡旋氣機，三焦氣化，通利氣機，因而和解少陽、健運中焦是疏達氣機關鍵。以小柴胡湯、四逆散、逍遙散等組方化裁，常用柴胡、黃芩、枳殼、香附、茯苓等藥物。柴胡主升主散，應木曲直之性而疏解氣郁；黃芩藥味苦寒，寓辛開苦降之意而通降氣機，柴胡、黃芩相伍，通內達外，和解少陽。枳殼理氣寬中，疏理肝脾；香附行滯開郁，調氣理血，枳殼、香附合用，疏肝解郁。茯苓補脾胃而通三焦，可通暢條達周身氣機。朱丹溪言“氣有余便是火”，若氣郁化火，可加用梔子、連翹、蒲公英、牛蒡子、夏枯草等，調氣瀉火并治；若痰瘀阻滯較甚，可配伍浙貝母、半夏、當歸、川芎等，化痰祛瘀，氣血同調，并可予黨參、白術、橘紅等，健脾益氣，化痰之源。

2.2 顧護后天，以溉四傍 脾胃受納腐熟，運化水谷，化育氣血，升降氣機，濡養(yǎng)臟腑周身，為后天之本，《素問·玉機真臟論》云“脾脈者土也，孤藏，以灌四傍者也”。若脾胃失調，納運無權，則氣血生化乏源，氣機升降逆亂，痰濁瘀血內結，臟腑奉養(yǎng)不足，目竅失養(yǎng)，《脾胃論》云“百病皆由脾胃衰而生也”。因此，臨證治療TAO尤應重視顧護脾胃。

2.2.1 未病先防，既病防變 顧護脾胃未病應先防，可予麥芽、神曲、谷芽等健脾和胃之品固護中焦，并配合白扁豆、雞內金等和中消食，增加患者食欲。既病應防變，若脾胃不調，運化無權，常伴痰濕內聚，生熱化瘀，在黃芪、白術、茯苓、薏仁等健脾益氣除濕之品基礎上，可佐清熱化痰、活血通絡之藥。

2.2.2 升降相因，調和樞機 脾胃居于中州，溝通心肺、肝腎，轉樞氣機升降，使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》云“脾宜升則健，胃宜降則和”。臨證可組方化裁半夏瀉心湯，取其升降相因、寒溫并用、攻補兼施之意[11]，健運中焦，調和樞機，并配伍薄荷、防風升清開郁；厚樸、枳實下氣除滿，更益升降之效。

2.2.3 潤燥相宜，兼顧脾陰 《臨證指南醫(yī)案·脾胃》指出“太陰濕土，得陽始運。陽明燥土，得陰自安”，是故脾之性喜燥而惡濕，胃之好喜潤而惡燥。顧護脾胃當重視脾胃之特性、喜好，可予半夏、陳皮、蒼術、白術燥濕健脾，配伍使用麥冬、沙參、生地黃、石斛滋潤和胃。《素問·寶命全形論》云“人生有形，不離陰陽”，是以脾之一臟，亦分陰陽，脾陰可濡潤臟腑百骸，運化水谷，是保障脾氣、脾陽功能的物質基礎。一則過用溫熱燥濕之品易傷脾陰，一則陰血虧虛易致脾陰不足，因此，顧護脾胃，亦應兼顧脾陰，可辨證配伍甘平沁脾、酸寒緩肝之品滋補脾陰，諸如山藥、芡實、蓮子、白芍、烏梅、酸棗仁等[12]。

2.3 陰常不足，時刻護陰 《素問·生氣通天論》云“陰者，藏精而起亟也”，“陰”是供給維系生命活動的物質基礎，若陰液虧虛，陰血不足，則臟腑目竅失其濡潤滋養(yǎng)而發(fā)病，因此養(yǎng)陰護陰是辨治TAO、改善預后的關鍵。

2.3.1 養(yǎng)肝之體，利肝之用 《臨證指南醫(yī)案·肝風》云“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽”，指出“肝體陰而用陽”之性，涵蓋肝藏血、主疏泄的生理功能，肝藏血，以血為體，屬陰；主疏泄，以氣為用，屬陽，藏泄互用，相輔相承。肝藏陰血可涵養(yǎng)肝氣，平抑肝陽，維系肝用，因此養(yǎng)血柔肝對肝疏泄功能具有重要意義，即養(yǎng)肝之體，利肝之用。

治療TAO陰虛之始、肝郁化火之證時，以清肝瀉火、理氣疏郁為法，在應用柴胡、黃芩、龍膽草、野梔子升發(fā)肝氣、疏肝清熱基礎上，可配伍當歸、白芍、生地黃、麥冬、天冬、枸杞子、女貞子等滋陰、養(yǎng)血、柔肝之品[13]，暗合“肝體陰而用陽”的特點，契合肝喜柔和易陰虛的特質。

2.3.2 滋陰降火，陽中育陰 腎陰又稱元陰、真陰，是人體陰氣之本，可涼潤臟腑，滋養(yǎng)官竅，內守精神，故《景岳全書·命門余義》云“五臟之陰氣，非此不能滋”。若腎陰不足，陽失陰制而化火，火旺則水愈虧。因此，臨證可用滋陰降火、陽中育陰之法，退虛熱、養(yǎng)腎陰?？捎梃骄盏攸S丸、大補陰丸、左歸丸等基礎組方化裁。腎虛而相火旺熾者，以清代補，應用生地黃、枸杞子、山茱萸等滋補腎陰同時，配伍黃柏、知母、黃連、黃芩清熱降火而補陰。且陰陽之間，互根互用，張景岳言“善補陰者，必于陽中求陰”，若在滋陰補腎藥物基礎上，更予杜仲、牛膝、升麻、柴胡、附子、肉桂升陽溫補之品，陽中求陰，可令“陰得陽升而泉源不竭”，滋陰益佳。其中杜仲、牛膝平補腎陽；附子、肉桂溫補壯陽；升麻、柴胡升舉陽氣。

2.3.3 慎防傷陰，謹防滋膩 苦能降火，寒能瀉熱，苦寒之品，如黃芩、梔子、黃柏之屬，可清熱堅陰，瀉火燥濕，降泄氣機。然苦寒之品，藥專力宏，苦寒直折，易化燥傷陰[14]，張景岳《類經圖翼 ·真陰論》言“矧沉寒之性，絕無生意，非惟不能補陰，抑且善敗真火”，過用苦寒，非難傷陰亦會傷陽。因此，在TAO治療中審慎用藥，謹防傷陰，苦寒之品不可過用、久用，要時刻護陰育陰?？嗪仟氂袀幹?，亦會增加傷中之弊。苦燥傷陰，陰寒傷陽，過用苦寒，《血證論·卷七》言“苦寒之品，能大伐生氣”，致使脾胃之陽受伐、脾胃之陰愈虛，中焦不運，痰瘀內生。

陰陽之性，陽主動而陰主靜，雖以陰虛論治TAO，以滋陰為要，然補陰之品亦有壅滯中焦之嫌，因此在滋陰藥物中配伍益氣健脾溫通之品，既可使養(yǎng)陰不滋膩，又可取“陽中求陰”之意，增益滋陰之效。

2.4 益氣養(yǎng)陰，溫陽補虛 陰陽乃萬物之綱紀、變化之父母，內含天地之道，深蘊自然法則，是疾病發(fā)生發(fā)展變化的根本，《素問·陰陽應象大論》云“陽化氣，陰成形”。陽主動而散，可蒸騰氣化，使有形化無形；陰主靜而凝，可斂聚萬物，使無形化有形。TAO遷延不愈，陰虛日久，陽無以化，陽氣漸衰，化氣無力，《瘟疫論·四損不可正治》言“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行”，致痰濕濁瘀等陰邪凝而不化，留而不行，病情愈加纏綿反復。

陽氣衰減，氣虛為先，當以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀為法。組方化裁生脈散、二陳湯、六君子湯等，藥用生黃芪、太子參、五味子、麥冬、陳皮、半夏、丹參等，內守氣陰，外祛痰瘀。若陽氣日虧，陽虛漸甚，當以溫陽益氣為重，常用淫羊藿、生黃芪、芥子、車前子、制鱉甲、川芎等，淫羊藿補陽，生黃芪補氣，淫羊藿、生黃芪相伍溫陽益氣，配伍芥子、車前子、制鱉甲、川芎化痰散結，活血化瘀，共奏調和陰陽、祛邪明目之功[15]。

3 典型病例

劉某，女，36歲。2020-10-25初診。主訴：雙目腫脹突出2個月?，F(xiàn)病史：2個月前因工作繁重出現(xiàn)雙目腫痛發(fā)脹、目珠外突，就診于當?shù)蒯t(yī)院，完善相關檢查并結合甲狀腺功能亢進癥病史，診斷為TAO，予激素治療，藥后稍有改善，但時有反復?？淘\：雙目腫脹，目珠外突，心煩易怒，怕熱汗出，納可，眠差，二便調，舌質紅，苔薄，脈弦細數(shù)。輔助檢查：眼球突出度 [右眼(R)/左眼(L)]為21/20 mm，眼壓：R 29 mmHg，L 28 mmHg。甲狀腺功能：游離甲狀腺素(FT4)30 pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)8 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)<0.005 mU/L。甲狀腺超聲：甲狀腺雙葉彌漫性病變。西醫(yī)診斷：TAO。中醫(yī)診斷：鶻眼凝睛病。證屬肝火上炎。治宜清肝瀉火，育陰明目。予丹梔逍遙散加減。藥物組成：牡丹皮10 g，柴胡9 g，黃芩9 g，生地黃15 g，白芍15 g，當歸12 g，茯苓15 g，車前子(包煎)30 g，蒺藜10 g，夏枯草10 g，連翹15 g，茯神15 g，菊花9 g，密蒙花10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14劑。2020-11-10二診，患者雙目腫脹及目珠突出癥狀較前好轉，但時有潮熱盜汗，五心煩熱，納可，寐欠安，二便調，舌質黯紅，少苔，脈弦細。甲狀腺功能：FT37.5 pmol/L，F(xiàn)T428.5 pmol/L，TSH 0.01 mU/L。初診方去連翹、夏枯草，改生地黃為30 g，加酸棗仁15 g、首烏藤30g、枸杞子15 g、淮山藥15 g、山茱萸10 g。21劑。2020-12-08三診，患者服藥后眼部不適明顯減輕，盜汗、煩熱明顯緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細。甲狀腺功能：FT36 pmol/L，F(xiàn)T420.44 pmol/L，TSH 0.18 mU/L。二診方去蒺藜，改生地黃為15 g，加熟地黃15 g、蟬蛻6 g、川芎15 g、香附9 g。28劑。隨訪至2021-03-18，患者諸癥緩解，病情較為平穩(wěn)。復查眼球突出度 (R/L) 為18/17 mm，眼壓：R 21 mmHg，L 20.2 mmHg。甲狀腺功能：FT35.6 pmol/L，F(xiàn)T418.3 pmol/L，TSH 0.17 mU/L。囑患者注意休息，保持情緒穩(wěn)定，忌食辛辣刺激及海產品。

按：本例患者為青年女性，工作勞心費神，耗傷陰液，陰血暗虧，又因性情急躁，致使肝氣內郁，郁而化火，一則更傷陰液；再則煉液為痰；三則郁閉氣機，血滯成瘀。因此患者初診，肝火炎炎，而兼有陰虛、痰瘀膠結之患，舌紅、苔薄、脈弦細數(shù)亦是佐證。初診以清肝瀉火為主，方用丹梔逍遙散加減，以柴胡、黃芩、夏枯草、連翹疏肝瀉火，菊花、密蒙花能清能散，清散郁火，增益清肝明目之效。同時組方兼顧養(yǎng)陰化痰祛瘀原則，以車前子、蒺藜祛痰散結；茯苓健運中焦，杜痰之源，轉樞氣機，與茯神相伍安神助眠；生地黃、白芍、當歸養(yǎng)血育陰，合牡丹皮涼血活血，滋養(yǎng)肝目。二診時患者肝郁之火漸輕，肝腎陰虛之象漸重，故組方化裁杞菊地黃丸，予枸杞子、山茱萸、淮山藥、生地黃滋補肝腎之陰，佐白芍、當歸、酸棗仁、首烏藤補養(yǎng)肝血，安魂定志。三診時患者癥狀明顯好轉，加熟地黃以益填補之功，川芎、香附調血調氣，防滋膩，更暢氣機，幫助患者保持身心健康，蟬蛻、菊花、密蒙花三藥相配，明目之余更作使藥，引藥上行注目。治療全程疏達氣機，顧護脾胃，時刻護陰，遵循養(yǎng)陰化痰祛瘀的證治法則，圓機活法，隨證用之。

4 結語

陰虛為TAO關鍵病機，隨病情進展而加重。陰虛之始、之漸、之甚，乃至陰虛日久，致使肝、脾、腎三臟功能失調，津液代謝失司，血液運行不暢，痰瘀暗生，膠結流注，壅塞目系，引為本病。故治療時，當圍繞TAO陰虛痰瘀病機，法以養(yǎng)陰護陰，化痰祛瘀，疏達氣機，調肝用、暢情志而消痰瘀，遵以調護脾胃，調樞機、顧脾陰而助運化，時刻以護陰為先，育養(yǎng)肝腎，清退虛熱，亦可隨證補氣溫陽，圓機活法，辨證施治，務求清熱不傷陰，養(yǎng)陰不滋膩，化痰不生燥，祛瘀不傷血，使臟腑功能調和，津液輸布代謝協(xié)調，從而有效防治TAO。