蔡 蕊 鄭 玥 奚肇慶

(江蘇省中醫(yī)院急診科，江蘇 南京 210001)

奚肇慶，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家，江蘇省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。奚教授對中醫(yī)藥治療臨床危重癥有著數(shù)十年臨床經(jīng)驗，擅治而不限于肺系疾病，在常用中藥的配伍上有著獨特見解，以諸參配伍治療急危重癥效果頗佳[1]。

《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，奚教授認(rèn)為諸病均以虛而起，而又因虛致實，終致虛實夾雜。正氣為人體正氣，不僅限于氣血旺盛，更包括臟腑經(jīng)絡(luò)功能的正常。萬物均由氣所化，生命的維持全賴于氣，補氣在補益治療中處在極為重要的位置，奚教授認(rèn)為人參乃補氣藥之最佳，正如《本草述鉤元》云“人參益元氣，肺脾先受，以入五臟”。奚教授善用補益藥物治療臨床各種急危重癥，正所謂“五臟俱入，則諸虛皆補”。而呼吸重癥又是奚教授專長，奚教授認(rèn)為，肺病損其肺氣，以實其氣而治之，當(dāng)以人參為首選，人參為補益圣品，雖能泛補五臟之氣，但肺經(jīng)乃人參循經(jīng)之最。參類品種紛繁復(fù)雜，除人參因炮制方法的不同有生曬參、紅參等區(qū)別，還有太子參、黨參、西洋參等屬補益參類，皆為奚教授臨證常用之藥，又因其寒熱溫涼不同而有所差異。玄參、丹參、南沙參、北沙參也屬參類，功效不以補氣為主，非屬傳統(tǒng)補益參藥，但均為治療肺系疾病常用藥，雖其功用差別較大，奚教授亦在臨證時與補益之參類配伍使用，故本文中也將加以闡述。

1 參類藥物運用臨證辨析

太子參又稱孩兒參，入肺、脾經(jīng)，體潤性和，有補益脾肺、益氣生津之效，太子參在補益諸味參中屬于清補之品，藥性較為緩和，既可益氣又可生津，謂之陰陽雙補，補氣滋陰而不助熱，且太子參有補益脾肺之功，脾氣旺則肺氣易復(fù)，奚教授常將其用于脾肺氣虛津傷之證。

黨參在古籍中多稱為遼參，其補益之力、性味歸經(jīng)與生曬參類似，但效力稍弱，因其稟性柔和悠長，不剛不燥，可滋陰養(yǎng)津而獨具風(fēng)格，若非救逆急需，同時價廉，臨床慢性疾病可黨參替人參。另外，黨參健脾和胃之功更甚，同時具有升發(fā)外向之力，可助黃芩、石膏等寒涼之品逐熱邪外出，也可與白術(shù)相配，大劑量運用，潤腸通便，使邪從下出。

西洋參是多種補益參類中少有的味苦性涼藥物，故又被稱為“清涼參”，除了參類共有的補氣作用外，還具有滋陰、生津、除煩、清虛火作用。奚教授善用西洋參補肺，取其降火除煩生津之效，脾土生肺金，奚教授認(rèn)為脾土虧虛，易致肺金虛火之病，取西洋參味甘以補土益肺，再取其涼薄之氣瀉火補土。臨床此類虛證患者，若需補而恐不耐人參之溫補者，均可以西洋參代之。

人參生用氣涼，熟用氣溫，生曬參為曬制之物，紅參為生品蒸制的炮制之物，溫性均較前有所加強。紅參是人參的熟制品，經(jīng)過蒸制及曬干后，藥物的溫性明顯加強?，F(xiàn)代藥理研究表明，經(jīng)過蒸制減少水分之后，人參皂苷等有效成分的損失最小，故其補氣效力亦在上述參類中最強[2]。奚教授認(rèn)為，與其他參類的溫和不同，紅參的溫補升陽之性顯明而剛健，除可大補元氣，更可振奮陽氣而散陰霾，適用于陽虛氣弱之證，臨床常用于脫證。若患者素體陰虧，陰津虧耗，易致肝腎相火虛越，則不宜施以紅參。生曬參是人參經(jīng)過清洗曬干后的產(chǎn)物，其炮制過程與紅參相比，少了一步蒸制的過程，補氣效力及溫性均稍弱，但生曬參不溫不燥，補氣生津，是奚教授臨證最常用參類。

2 參類藥物配伍辨析

參類藥物繁雜，細(xì)究其功效各有不同，臨床使用參類多取補氣益臟腑之力，但人參性溫，醫(yī)家久用、濫用人參可致蓄溫而生熱[3]，急癥患者如腦血管意外、重癥肺炎，起病急，病程短，發(fā)病之初多以邪實為主，此時再以人參補之，極易生火、生痰，甚至有閉門留寇之虞。而危重癥患者如膿毒癥休克、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、重癥肺炎等多虛實夾雜，且病情危重，不耐緩補又不受急攻。而如前所述，參類品種繁多而性味各異，故因其溫涼寒熱不同，在臨床使用中有著不同限制，奚教授使用參類除對參的選擇不同，非常重視與其他藥物的配伍，取長補短，達(dá)到更好的臨床效果，亦能更廣泛應(yīng)用于臨床各類病證。

2.1 黃芩配伍 黃芩味苦、性寒，清上焦、中焦之火，臨床多用于治療中上焦熱邪之病。肺熱傷肺，奚教授認(rèn)為火降則肺金得以清肅，脾、肺之痰可安，而黃芩專瀉肺胃之火，可瀉膈上痰邪熱邪[4]，又因其質(zhì)沉，亦可瀉下焦之火，可清大腸之熱。肺與大腸相表里，故奚教授常以其為肺病之引經(jīng)之藥，事半功倍。奚教授多在虛證有熱之時以黃芩配伍補益之參類，立意有三，其一，寒涼之黃芩配伍甘溫之參可有佐制之功，謹(jǐn)防補益治療時“氣有余便是火”之虞，適宜與溫性最強的紅參相伍。其二，黃芩降火之力可化壯火為少火，不論是疾病之邪火或藥物溫?zé)嶂?，古稱少火生氣，配伍以甘溫補益之品可得奇效。其三，苦寒傷脾胃，參藥“甘藥緩中”的作用，可免黃芩苦寒伐胃之弊。奚教授臨證時常將西洋參與黃芩配伍，因西洋參“清涼”的特點，西洋參與黃芩同樣味苦，性寒涼，多配伍治療肺家腎水之余火，正如《本草從新》中所述“西洋參，虛而有火者相宜”，但臨證時需顧護(hù)脾胃。

2.2 黃芪配伍 黃芪味甘，性微溫，為治療氣虛諸證的經(jīng)典要藥，內(nèi)可大補脾肺之氣，外可固表止汗。《本草匯言》載“黃芪，補肺健脾，實衛(wèi)斂汗……”。奚教授臨床以黃芪與參類相配伍，其義有三，其一，旨在先安未受邪之地，以防邪閉正脫；其二，人參、黃芪為退火圣藥，雖都為甘溫之品，但黃芪是退火之圣藥，尤治氣虛火盛為佳；其三，人參可治肺虛，補肺氣，黃芪不僅可補三焦，也可實衛(wèi)氣，無汗則可發(fā)之，有汗得之可止，凡火不大盛者，皆可用之[5]。奚教授配伍黃芪尤以黨參為多，黨參健脾運而不燥，潤肺而不寒涼，故奚教授認(rèn)為黨參配伍黃芪，不僅補虛之力穩(wěn)健于內(nèi)，衛(wèi)外更可有所固。

2.3 附子配伍 附子味辛、甘，性大熱，有溫中回厥之效，可治療一切沉寒痼冷之疾，被《名醫(yī)別錄》譽為“百藥之長”。奚教授認(rèn)為，附子雖為有毒之品，不至危急之時不予施之，但以補益藥配伍稍加以引導(dǎo)，功效甚捷。其一，附子可溫腎水，補腎陽，燥脾土，為陰證之要藥，稟性霸道剛烈，與補益藥同用可為引經(jīng)藥，引藥行十二經(jīng)脈。其二，附子入腎，補陽氣之根本，人參入五臟，補五臟氣之主，兩藥配伍使用，可大補元氣。其三，人參補氣生津之效兼?zhèn)?，與附子溫陽散寒之功并用，一補氣之陰，一補氣之陽，兩藥相濟(jì)，功效甚達(dá)。人參配伍附子，乃千年名方參附湯，功效益氣回陽救脫。如《刪補名醫(yī)方論》言“補后天之氣，無如人參；補先天之氣，無如附子”。黨參、太子參均有補益之效，但大補元氣之力尤以紅參、生曬參為最，故奚教授多以生曬參或紅參配伍，上助心陽，中健脾氣，下補腎陽，氣陽同救。如遇休克、心力衰竭等危急之時則以紅參10 g、附子15 g濃煎鼻飼頓服，回陽救逆。急診臨床常用之參附注射液則取義于此，主要成分由紅參及附子提取而成，治以回陽救逆，益氣固脫，用于陽氣暴脫的厥脫證(感染性休克、失血性休克、失液性休克等)[6]，在無水煎劑時，參附注射液可解燃眉之急。

2.4 三七配伍 三七是五加科植物三七的根，性溫，味甘微苦，化瘀止血，活血定痛。三七又名人參三七或三七參，原因其一為三七味甘苦，其氣味與參類似；其二《本草綱目》認(rèn)為人參補氣第一，三七補血第一，味同而功亦等，故合并稱之為人參三七；其三，現(xiàn)代藥理研究證明，三七中的人參皂苷有效成分含量甚至超過人參，故又有“參中之王”之稱。可見三七并非單純化瘀止血之品。奚教授臨證以參配伍三七多用于治療急性出血之證，如支氣管擴(kuò)張咯血等，并且此藥對也廣泛應(yīng)用于出血性疾病[7]。奚教授認(rèn)為，其一，參可補元氣，益五臟，屬氣分藥，三七和營行瘀止血，主入血分，參藥與三七相伍，一補氣，一行血，陰陽相調(diào)，氣血雙補。其二，三七既可生血，又可止血，且三七氣味似參，與參同用則增氣補益之功，與化瘀之藥同用則攻逐之力大增。其三，三七入足厥陰肝經(jīng)，一切瘀血皆可破，新血皆可止，所謂活血而不傷正，推陳而出新。其四，久病必有虛，久病必有瘀，病久入絡(luò)，益氣與活血合二為一，以行補藥之滯。

2.5 丹參配伍 丹參又名紫丹參，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品。丹參雖為參類，但功效非補益為主，其味微苦，性微寒，活血祛瘀，安神寧心，排膿止痛，臨床常用于治療以瘀證為主的胸痹心痛、癥瘕積聚、月經(jīng)不調(diào)等諸病[8]。丹參雖為化瘀之品，且不入肺經(jīng)，看似治肺病無益，但奚教授治療肺系疾病時使用丹參仍是從“虛”論治。其一，奚教授認(rèn)為丹參雖長于行血，亦能補益，肺主氣，氣病久則入血，肺病久病之人必瘀滯氣機，氣血虧虛，治則氣平而降。其二，《內(nèi)經(jīng)》云“五色應(yīng)五臟”，紫色似黑應(yīng)腎臟，故奚教授在治療慢性肺病時，多用紫丹參配伍紫河車、紫菀、紫蘇子、紫石英等合用取補腎之功，冠名“五紫湯”，力求肺腎同補，金水相生?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參具有心血管系統(tǒng)保護(hù)作用及抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用[9]。奚教授多選用黨參與之配伍，黨參具有保護(hù)心肌、改善心肌代謝、改善微循環(huán)作用[10]，且藥性平和，不溫不燥不膩，兩藥合用治療諸瘀之證，以求養(yǎng)血而不滋膩，鼓清陽而不剛燥，且益氣與活血并用，氣旺血行，血行氣旺。

2.6 玄參配伍 玄參為玄參科植物，味甘苦咸，性微寒，清熱涼血，滋陰降火，解毒散結(jié)。玄參性情與知母、生地黃相近，而較二者更為和緩，因其入肺、胃、腎經(jīng)，尤以肺臟為著，故奚教授常用其配伍治療肺系疾病[11]。奚教授認(rèn)為，玄參性涼微寒而不著，又善瀉火滋陰，有一定補益功效，肺為嬌臟，臨證時可謂必用之藥；玄參味甘，滋陰潤燥，潤而不膩，味苦入肺，清肺降火，寒而不峻，味咸入腎，又可補腎，僅此一味即有腎水制金火、金水相生之意，故常用其治療上焦虛火上炎之證。奚教授將其與參藥合用，主要考量參藥擅補元氣，益肺氣，玄參擅清養(yǎng)肺陰，甘溫與甘寒合用，一溫一寒，陰陽相合。又因玄參涼血滋陰而入肺、胃之經(jīng)的特點，常與西洋參配伍使用，西洋參善養(yǎng)肺陰，玄參善滋肺陰，清相火，二藥合用，補肺益氣養(yǎng)陰功效尤佳。

2.7 南沙參、北沙參配伍 南沙參為杏葉沙參的根部，北沙參為珊瑚菜的干燥根，二藥并非同科同屬藥物，但因二藥名稱相近，且功效相近，多在臨床上相提并論[12-13]。沙參味甘、微苦，性微寒，入肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰清熱，潤肺化痰，益胃生津。沙參性味及功效類似玄參，甘可補肺陰，苦可清肺氣，寒可生腎水[14]。奚教授認(rèn)為，沙參雖性寒、味苦，但氣味清薄，專入上焦，清潤而不滋膩，為治肺諸氣藥中的理血之品，形似人參，可補五臟之陰，形類桔梗，又兼祛痰之功。南沙參與北沙參功效相近[15]，北沙參滋陰作用較好，專補肺陰而清肺火，故偏陰虛者宜選北沙參，對于肺熱肺燥甚者可用沙參代替人參。南沙參則祛痰之功較著，故痰多不暢者宜選南沙參，可替代或配伍桔梗而用。沙參多用于治療肺胃陰虛燥咳之患，兼有補益之力，古籍雖言其“用之以代人參”，但沙參畢竟氣輕力弱，難堪大任，絕非參藥可比，如遇肺虛較甚者，需與參藥配伍，臨證奚教授認(rèn)為，首先，參藥可補五臟之陽，多屬性溫而偏于燥，為求疏通而不燥，多選參中清涼之品西洋參。其次，西洋參雖為氣陰雙補之佳品，無溫燥之嫌，但慮其涼薄之氣，又恐有伐胃之弊，故可選用清補之太子參，或不剛不燥之黨參。前者可補陰而制陽，后者可補陽而生陰，需辨之而后用。

3 典型病例

李某，男，85歲。2019-11-10初診。主訴：反復(fù)咳喘10余年，加重伴發(fā)熱2 d?，F(xiàn)病史：患者10年前因反復(fù)咳嗽、咯痰、氣喘，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為慢性阻塞性肺疾病，發(fā)作時每予抗感染等對癥治療后好轉(zhuǎn)。2 d前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣喘加重，伴發(fā)熱，體溫最高39 ℃，下肢輕度水腫，社區(qū)醫(yī)院予抗感染等治療后，病情稍有改善，為求中醫(yī)治療就診于奚教授門診。刻診：氣喘，動則喘甚，咳嗽，痰少色黃，口干口苦，時有自汗出，周身輕度水腫，肢冷，夜寐欠佳，納可，二便尚調(diào)。舌淡紫，苔薄黃干，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中醫(yī)診斷：喘證。證屬痰熱郁肺，肺腎不足。治宜調(diào)氣補氣，止咳平喘。方予參蘇飲合五紫湯加減。藥物組成：生曬參8 g，黃芩10 g，葶藶子10 g，紫蘇子10 g，紫菀10 g，紫丹參12 g，紫石英25 g，蛤蚧0.5對(10～13 g)， 熟地黃15 g，桑白皮12 g，川貝母5 g，虎杖15 g，五味子8 g，白果12 g，豬苓12 g，茯苓12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。5劑。2019-11-15二診，患者氣喘較前好轉(zhuǎn)，仍動則加重，咳嗽不顯，痰少，口苦好轉(zhuǎn)，仍有口干，汗出及周身水腫已除，舌淡黯，苔薄黃干，脈滑。初診方加茅根10 g、蘆根10 g、玄參10 g。繼服5劑鞏固療效。

按：慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)學(xué)肺脹、喘證范疇?！靶爸鶞?，其氣必虛”(《素問·評熱病論》)，慢性阻塞性肺疾病急性加重期多屬肺、脾、腎三臟俱虛，痰飲為基本病因?！鹅`樞·脹論》言“肺脹者，虛滿而喘咳”。奚教授認(rèn)為，肺虛是肺脹的主要原因，而喘又分虛實，實為痰濁，虛則動喘，該患者病變主要位于肺、腎，涉及心?；颊咧苌磔p度水腫，奚教授認(rèn)為，水腫的發(fā)生是因肺、脾、腎三臟俱虛所致，因此臟腑虛弱是患者此次發(fā)病的根本。生曬參大補元氣，配伍黃芩清上焦之熱，引諸藥入肺，同時佐制補氣生內(nèi)熱之弊；葶藶子、紫蘇子與參配伍是奚教授治療肺虛疾病常用藥對，取義參蘇飲，補散合用，共奏疏表散邪、利氣化痰功效；紫菀、紫丹參、紫石英取義前述“五紫湯”，有溫肺下氣作用，配伍蛤蚧共奏補肺腎、止咳喘之功。熟地黃滋陰，補肝、腎之精血，與人參配伍名為兩儀膏，張景岳《景岳全書·本草正》指出“人參有健運之功，熟地黃稟靜順之德”。一陰一陽，一形一氣，互主生成。在此方中，熟地黃與紫菀配伍，也是奚教授治療肺疾病時常用配伍，紫菀下氣消痰入肺金，熟地黃滋陰養(yǎng)血入腎水，陰陽相交，金水相生，呼吸平和。舌質(zhì)淡紫，為血瘀之象，且久病入絡(luò)必有瘀，故虎杖活血散瘀而又有入肺經(jīng)止咳平喘之力，再丹參配伍生曬參，益氣行血，血行氣旺?；颊咛瞪?，喘甚，痰實不顯，總以肺腎虧虛為主，故以白果配伍五味子斂肺滋腎平咳喘。五味子與生曬參配伍為人參五味子湯之意，益氣補中，補腎養(yǎng)心?；颊咛Ρ↑S干，痰黃量少，屬陰虛痰熱，以桑白皮、川貝母清熱潤肺平喘。加之周身輕度水腫，以豬苓、茯苓健脾利濕消腫。二診患者咳嗽、咯痰、氣喘均好轉(zhuǎn)，口苦、汗出、水腫已除，上焦之熱漸清，查其口干乃陰傷之征，加蘆根、茅根、玄參養(yǎng)陰潤燥，而無滋膩礙胃之嫌。

4 結(jié)語

“邪之所湊，其氣必虛”，奚教授認(rèn)為諸病多以臟腑經(jīng)絡(luò)功能異常為因，多屬虛實夾雜。氣是一切組織器官的功能活力來源，“天地氣合，萬物自生”(《論衡·自然》)，故補氣在疾病治療中非常重要。但“參”雖為補氣佳品，究其品種繁雜，還有許多非傳統(tǒng)補益參藥及非參類補益佳品，功效差別較大，而急危重癥患者病情危重，臨床表現(xiàn)變化迅速，致病因素多樣，病機復(fù)雜，臨證之時當(dāng)析微查異，配伍得當(dāng)，取長補短，方能取得更好的療效。