劉茜茜 李奇瑋 李澤光 梁 華

(1．黑龍江中醫(yī)藥大學2021級博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學2020級博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院風濕科，黑龍江 哈爾濱 150000；4.黑龍江中醫(yī)藥大學方劑學教研室，黑龍江 哈爾濱 150040)

干燥綜合征(sj?gren's syndrome，SS)是一種影響人類健康的常見自身免疫性疾病，在中國患病率為0.29%～0.77%，多見于中老年女性[1]。SS臨床表現(xiàn)除口眼干燥、疲勞、關節(jié)肌肉疼痛、腮腺腫脹外，還可引起多器官、多系統(tǒng)損害，增加淋巴瘤的患病風險。亦可合并其他結締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性皮肌炎等，嚴重危害人類健康，影響患者生活質量[2]。SS典型病理表現(xiàn)主要為淚腺、唾液腺等外分泌腺體淋巴細胞和漿細胞局灶性浸潤[3]。對于該病發(fā)病機制及治療方法的探索一直是自身免疫相關疾病領域內的研究熱點和難點。目前，已經提出了許多關于SS發(fā)病機制的假說，包括遺傳因素、EB病毒感染、雌激素水平改變、自身免疫反應、水通道蛋白位置改變及鈣離子(Ca2+)引起細胞分泌功能的改變等[4-5]。但本病尚無根治方法，現(xiàn)代醫(yī)學主要采取對癥治療，如人工淚液、非甾類抗炎藥、改善病情的抗風濕藥、糖皮質激素、免疫抑制劑等緩解干燥癥狀，部分患者未達預期療效，且不良反應較多，費用昂貴[6]。中醫(yī)藥在改善SS臨床癥狀方面具有一定優(yōu)勢。

李澤光教授，中華中醫(yī)藥學會風濕病分會副主任委員，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院風濕科主任，黑龍江中醫(yī)藥大學博士研究生導師，黑龍江省名中醫(yī)，黑龍江省名中醫(yī)師承指導老師，有30余年臨床工作經驗，對SS認識獨到。茲將其治療本病經驗介紹如下。

1 中醫(yī)學對SS的認識

中醫(yī)學文獻中并無SS相似病名的記載，但其復雜的臨床表現(xiàn)可散見于各醫(yī)著中。相關記載最早可追溯至《素問·陰陽應象大論》的“燥勝則干”，指出了燥邪耗傷人體津液可見各種“干”的證候?！额愖C治裁》的“天氣肅而燥勝，或風熱致氣分，則津液不騰”，《張氏醫(yī)通》的“嗜欲無節(jié)，以致腎水受傷，虛火為患，燥渴之病生焉”，也都強調了燥邪是SS的關鍵致病因素。李東垣曰“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣”，可見氣虛是口眼干燥的另一成因?！堆C論》載“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升” ，強調了瘀血致燥的重要機制。瘀血停滯，一方面阻礙氣機，使津液敷布失常，另一方面瘀而化熱，進一步耗氣傷津，加重干燥癥狀。正如《金匱要略》言“胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血”。20世紀80年代，國醫(yī)大師路志正教授創(chuàng)立“燥痹”病名，并將SS歸屬其中[7]。路教授在《路志正醫(yī)林集腋》中對燥痹的發(fā)病及治療闡述尤詳，強調“燥痹以陰血虧虛，津枯液涸，筋脈關節(jié)失濡為主要病機。治療當以滋陰潤燥為急。即使有兼夾之邪，也應在滋陰潤燥的基礎上佐以祛邪，不可喧賓奪主”。

2 李教授對SS病因病機的認識

2.1 “虛毒瘀”為致病關鍵 李教授認為，SS起病隱匿，病因多端，但津液的生成、輸布和代謝障礙是本病的致病關鍵。津液是體內各種正常水液的總稱，包括各臟腑組織器官的內在體液及正常的分泌物，具有滋潤皮毛、肌膚、眼、鼻、口腔，濡養(yǎng)內臟、骨髓及腦髓的作用。此外，津液的代謝還有助于體溫的恒定及體內廢物的排出。SS發(fā)病或素體陰虛，津虧液少，清竅失潤；或素體陽虛，不能化氣行水，津液不布，此皆為津液失常而致內燥得生，燥盛成毒，終致燥毒相互膠著，罹患本病。另外，六淫邪氣，尤以燥邪內陷入里，化熱傷津，耗液損氣，導致陰津不足，亦可發(fā)為此病。SS病程日久，遷延難愈。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“百日久恙，血絡必傷”，津液輸布排泄失司，絡中血行無力，瘀血停滯為患。血瘀絡損，或阻礙氣機升降，導致津液敷布失常，或瘀而化熱，耗氣傷津。故血瘀絡損既是致病因素，又是必然的病理產物，以不同嚴重程度存在于SS的各期、各型?？傊?，李教授在長期臨床實踐中總結歸納本病為陰虛津損失潤，氣虛不化不運，日久瘀血阻絡，復生燥毒以致津液敷布障礙而生，故“虛毒瘀”為SS致病關鍵。

2.2 與肺、脾、腎關系密切 《素問·經脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。李教授認為，SS發(fā)病主要責之肺、脾、腎三臟。肺臟是本病最易累及的臟器之一。李教授臨床發(fā)現(xiàn)，SS患者常伴干咳、反復呼吸道感染、鼻咽喉等上呼吸道干燥等癥狀，此皆燥盛則干，肺葉萎弱失用而致。肺為華蓋，清虛嬌嫩，若外邪來犯，肺臟首當其沖。肺主氣，若肺氣壅遏，津液與血液等精微物質則無法輸布至各臟腑，致使臟腑失于濡養(yǎng)，發(fā)為燥痹。肺主行水，機體的水液代謝依賴于肺的宣發(fā)和肅降功能。此外，肺居五臟六腑之上，故有“肺為水之上源”一說。肺開竅于鼻，在液為涕，在體合皮，與大腸相表里，肺的宣發(fā)和肅降作用失常可導致津液的輸布障礙，從而出現(xiàn)口干、眼干、鼻干、皮膚干燥、陰道干澀、便秘等諸多癥狀。正如金實教授提出，SS發(fā)病雖為陰液虧損，但并不單純?yōu)椤盁o水之源，無流之徑”，其中還摻雜肺的功能失常，致使津液輸布失司[8]。

脾胃位于中焦，為后天之本，氣血生化之源，李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃升清降濁之職，決定了其為全身津液輸布的樞紐，對調節(jié)水液代謝至關重要?！夺t(yī)宗必讀》曰“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者”。脾主運化，其一則是指脾將飲食水谷化生為水谷精微，濡養(yǎng)全身，二則是脾主升清，津液通過脾的中轉作用上輸于肺。脾在液為涎，開竅于口，脾失健運，津不上承于口，故可見口干?！短m室秘藏·眼耳鼻門》載“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目”，故脾虛亦可致目失所養(yǎng)而出現(xiàn)眼干。國醫(yī)大師盧芳教授以燥濕運脾、行氣和胃治法，運用加味平胃散從脾論治SS臨床療效明顯[9]。

腎之府為腰，開竅于耳，其華在發(fā)。李教授發(fā)現(xiàn)SS患者除口、眼干燥等典型表現(xiàn)外，多伴有腰膝痠軟、耳鳴耳聾、頭發(fā)枯槁甚則脫發(fā)等腎精虧虛癥狀。因此，李教授提出SS發(fā)生雖與后天脾虛失運有關，但先天稟賦不足乃其致病關鍵?！毒霸廊珪吩弧拔迮K之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，可見腎之陰陽乃五臟陰陽之根本。腎陰虧虛，內熱由生，熱灼津液，乃見一派燥熱之象。腎陽虧虛，腎主水功能失職，不足以蒸騰氣化，則津液不能輸布于全身發(fā)揮濡養(yǎng)功能。故而在臨床治療中，許多醫(yī)家從調治腎臟陰陽平衡入手，以求陰平陽秘，精神乃治。此外，腎在體合骨，齒為骨之余，因此SS患者后期出現(xiàn)“猖獗齲”。閻小萍教授認為，腎陰虧虛必致肝、脾、肺、心余臟之陰陽不足，故以補腎為治療大法[10]。

3 臨證治療

3.1 治療原則 基于SS的發(fā)病特點，李教授提出酸甘化陰、養(yǎng)陰潤燥、解毒化瘀通絡的治療總則?！毒霸廊珪份d“有形之血不能速生，無形之氣當所急固”，故李教授認為在治法上應施以酸甘化陰法，常以酸味之烏梅、白芍、五味子、山茱萸等配伍甘味之甘草、黃芪、白術、黨參之類。酸甘化陰法來源于“五味合化”的配伍理論[11]。酸能收、能澀，可固澀發(fā)泄之津液，減少津液耗散；甘能補、能和、能緩，補氣健脾，益氣布津，甘緩止痛；酸甘合用，還能化陰，生津潤燥。金·成無己在《注解傷寒論》以“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補陰血”首次明確詮釋其概念。葉天士所言“酸能斂陰生津，甘令津回，酸甘可化陰生液”也揭示了酸甘化陰的內涵。酸甘化陰法臨床應用廣泛[12]，如漢代張仲景用芍藥甘草湯治療傷寒誤汗傷陰病證；唐代孫思邈施以口含甘草丸治療口干舌燥?。凰未鯌央[運用生地黃丸治療陰虛導致口咽干燥癥。梁暉等[13]證實烏梅含漱液(主要成分為烏梅、甘草)能緩解大鼠唾液腺的病理損害，上調唾液腺細胞膜水通道蛋白5(AQP5)的表達，從而促進唾液分泌，改善口干癥狀。陳湘君教授運用酸甘化陰法對40例SS患者治療6個月，結果顯示患者口眼干燥癥狀明顯緩解，淚液分泌試驗(Schirmer)和含糖唾液試驗的積分顯著降低[14]。

“燥者潤之”。李教授在治療中多施以養(yǎng)陰潤燥法，應用麥冬、百合、地黃、枸杞子等養(yǎng)陰潤燥之品?，F(xiàn)代藥理研究證實，麥冬多糖可降低SS模型小鼠頜下腺淋巴細胞浸潤度，上調頜下腺AQP5，從而增加唾液流率[15]；中藥單體地黃提取物梓醇可上調白細胞分化抗原4(CD4)、趨化因子C-X-C-基元受體5(CXCR5)、程序性死亡受體1(PD-1)細胞及濾泡調節(jié)性T細胞(Tfr)/濾泡輔助性T細胞(Tfh)比值，下調血清和頜下腺中干擾素γ(IFN-γ)和B細胞激活因子(BAFF) 水平，從而改善唾液流率，防止SS模型鼠異位生發(fā)中心的形成[16]。李教授臨床發(fā)現(xiàn)，單純應用養(yǎng)陰潤燥之品療效欠佳。故將“津血同源”相關理念引入SS的治療中。在生理上津血均由水谷精微所化生，且津滲注于脈中，與營氣結合，便成為血液的組成部分；血液中的津液，與營氣分離而滲出脈外，便化為津液。在病理情況下，津血又多相互影響，血虛、血瘀亦是SS的病理因素。李教授臨證多輔以養(yǎng)血活血之法，既有助于津液充盈和運行，又可防瘀血內生，且血液與津液一樣具有營養(yǎng)和滋潤全身的功能。如明·李梴在《醫(yī)學入門》言“燥者潤之，養(yǎng)血之謂也。蓋燥則血澀，而氣液為之凝滯，潤則益旺，而氣液為之流通”。

針對解毒化瘀通絡的治則，李教授常用秦皮、金銀花、野菊花、雞血藤、忍冬藤等藥物?，F(xiàn)代藥理研究顯示，解毒化瘀通絡藥物可調節(jié)SS模型小鼠頜下腺IFN-γ、白細胞介素4(IL-4)、IL-6、AQP5等表達，從而改善免疫微環(huán)境，發(fā)揮治療本病的作用[17-19]。秦皮甙可使促炎因子IL-1β和IL-6水平降低，抗炎因子IL-4和IL-10水平升高，同時秦皮甲素、秦皮甙可下調炎癥通路，抑制相關炎癥因子表達和抑制細胞凋亡[20-21]。金銀花的有效成分可抑制巨噬細胞炎癥因子分泌[22]。忍冬藤的有效成分具有抗炎、抗氧化、免疫調節(jié)等作用，生物通路大致富集在激素調節(jié)、脂質代謝調控、細胞周期及凋亡調控、促肝臟發(fā)育等方面，可用于多種風濕免疫性疾病的治療[23]。野菊花總黃酮能促進脾淋巴細胞增殖和IL-2的活性，能通過降低IL-1β、前列腺素E2(PGE2) 、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平減輕其炎性反應[24-25]。雞血藤總黃酮對TNF-α、IL-1β、IL-6分泌水平的升高具有抑制作用，有良好的抗炎效果[26]。

3.2 中藥治療 梅花生津飲是李教授臨床經驗方，藥物組成：烏梅、白芍、茯苓、白術、炙甘草、金銀花、野菊花、生地黃、當歸、雞血藤。烏梅味酸，性平，入肝、脾、肺、大腸經，生津，止渴，除熱；白芍味苦、酸，性微寒，入肝、脾經，有養(yǎng)陰清熱、養(yǎng)血活血之力；茯苓、白術、炙甘草，取義四君子湯，健脾益氣，使津液化生有源，且助津液輸布，甘味之四君子湯與酸味之白芍、烏梅，又生酸甘化陰之妙；生地黃入腎經，清熱涼血，養(yǎng)陰生津；當歸性溫，味甘、辛，入脾、心、肝經，養(yǎng)血活血；金銀花、野菊花清熱解毒，且野菊花有明目之功，直達病所；雞血藤味苦、微甘，性溫，入肝經，活血補血，舒筋活絡；炙甘草調和藥性?？v觀全方，施以酸甘化陰法收斂津液，補氣健脾，益氣布津，甘緩止痛，加以養(yǎng)陰潤燥之品以補陰，同時配伍解毒祛瘀通絡之品，標本兼顧，且生地黃、白芍、當歸又有四物湯之義，“津血同源”，助益養(yǎng)陰。臨證使用，依據病情裁定君臣佐使，隨癥加減，療效顯著。

3.3 針刺治療 李教授治療SS時常配合針刺療法，取穴：金津、玉液、攢竹、三陰交、足三里。金津、玉液為經外奇穴名，別名廉泉，舌下穴，位于舌下兩側，左為金津，右為玉液，可助津液上乘，使口舌得潤。攢竹，別名夜光、明光、光明，屬足太陽膀胱經，在面部，當眉頭陷中，眶上切跡處，針刺此穴可改善眼部血液循環(huán)，使眼肌得到放松，從而有效緩解眼干癥狀。三陰交為足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經交會之處，其穴名意指足部的三條陰經中氣血物質在本穴交會，故有調補肝腎、健脾生津之用。足三里為足陽明胃經，有調節(jié)機體免疫力、增強抗病能力的作用，針刺可健脾益氣，疏通經絡，促進津液輸布，從而達到絡通津行的目的，臨床運用簡便易施，經濟安全[27]。現(xiàn)代醫(yī)學表明，針刺可選擇性激活機體的免疫系統(tǒng)，對免疫器官、免疫細胞、免疫分子調節(jié)具有良性、整體性、雙向性調節(jié)作用[28-29]。

4 重視調養(yǎng)，辨癥施護

李教授非常重視疾病的護理調養(yǎng)，認為防治疾病須注重三因制宜，順應氣候變化，調和情志，飲食起居有常。如《靈樞·本神》載“故智者之養(yǎng)生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調剛柔，如是則僻邪不至，長生久視”。此外，根據SS的致病特點，李教授多囑患者注意以下幾點：①室內應保持適宜的溫度及濕度，避免風寒濕及燥熱之邪的侵襲。②飲食宜進清淡、稀軟、易于消化之品，忌食肥甘厚味及辛辣之品，如蔥、姜、韭菜等燥烈之物及油膩生硬之品，以防損傷脾胃。③注意口腔衛(wèi)生，定期做牙科檢查，飲食后清洗口腔，清除食物殘渣。④辨癥施護，內外兼治。對于腮腺腫大者，可用仙人掌搗汁外敷腮腺；口干較甚者，可常飲溫水以濕潤口腔；眼干較甚者可用人工淚液滴眼，減輕疾病對角膜組織的過多損害；干燥性角膜炎者局部可用紅霉素眼膏，以減少局部刺激癥狀，防止繼發(fā)感染；鼻道干燥者可用滴鼻液、甘油或食用油滴鼻，以保持潮潤；皮膚干燥、陰門干澀者可用潤膚露、潤膚油外涂。

5 典型病例

徐某，女，35歲。2020-04-16初診。主訴：反復口眼干燥2年余，加重2周。現(xiàn)病史：2年前小產后出現(xiàn)口眼干燥，周身多關節(jié)疼痛，伴晨僵。于當地醫(yī)院就診，查：抗核抗體(ANA)1∶1000 (核顆粒型)，抗SSA抗體(+)，抗SSB抗體(+)，抗CCP抗體(-)，類風濕因子(RF)34，紅細胞沉降率(ESR)41 mm/h，免疫球蛋白G(IgG)35 g/L，IgA 2.9 g/L，IgM 2.2 g/L，補體3(C3)0.45 g/L，C4 0.26 g/L。超聲示：腮腺、下頜腺彌漫性病變；唇腺活檢提示：淋巴細胞浸潤；雙眼Schirmer(+)；唾液流率0.7 mL/15 min。診斷：原發(fā)性SS。予醋酸潑尼松片、硫酸羥氯喹片口服。服藥后療效不顯，患者1年后自行停藥，期間偶服雙氯芬酸鈉緩釋片。發(fā)病以來患者逐漸出現(xiàn)齲齒，多處牙齒片狀脫落，口眼干燥癥狀逐漸加重，食干性食物需水送下?，F(xiàn)求診于李教授門診?？淘\：口眼干燥明顯，飲水多，猖獗齒，雙側腮腺反復腫大疼痛，右側明顯，周身關節(jié)疼痛，無脫發(fā)、皮疹及光過敏，無口腔潰瘍，平素情志抑郁，夜寐不安，納差，頭暈氣短，大便干，2～3 d 1次，小便調，月經偶有延長，帶下可，舌黯紅多裂紋，少苔，脈弦細。西醫(yī)診斷：原發(fā)性SS。中醫(yī)診斷：燥痹，產后痹。證屬氣郁陰虛，瘀毒阻絡。治宜疏肝養(yǎng)陰潤燥，解毒化瘀通絡。予梅花生津飲加減。藥物組成：白芍15 g，黃芪15 g，生地黃15 g，忍冬藤15 g，郁金15 g，烏梅10 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草10 g，麥冬10 g，蜜百合10 g，枸杞子10 g，雞血藤10 g，牛蒡子10 g，威靈仙10 g，當歸5 g，秦皮6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚餐后30 min服。28劑。囑患者護理調養(yǎng)。2020-05-14二診，患者自覺口眼干燥緩解，食干性食物鮮少用水送下，雙側腮腺腫大疼痛明顯減輕，周身關節(jié)疼痛基本緩解，近期牙齒片狀脫落減少，眠尚可，大便干燥不甚，可日行，自述心情較前舒暢。初診方繼服14劑。此后，因疫情患者自行服藥1個月，效不更方。6個月后隨訪，患者病情穩(wěn)定，精神佳。

按：患者女性，2年前小產后耗氣傷血，氣血愈虛，沖任虛衰，陰虛生內熱，虛火煎灼津液，又因情志抑郁，五志過極，陰精暗耗，虛損尤著，故表現(xiàn)為一派干燥之象。應在生地黃、麥冬、蜜百合、枸杞子養(yǎng)陰潤燥基礎上，加黃芪、當歸補益氣血，郁金疏肝解郁，烏梅、白芍、茯苓、白術、炙甘草酸甘化陰，助益養(yǎng)陰?；颊唠p側腮腺反復腫大疼痛，同干燥之象病因相同，乃腺體失榮失養(yǎng)，為瘀毒所傷，絡脈不通而致，故加金銀花、野菊花、雞血藤、忍冬藤、牛蒡子、秦皮解毒化瘀通絡。產后婦女風、寒、濕邪極易乘虛而入，留滯經絡關節(jié)，痹阻不通，肢體、筋脈、關節(jié)失養(yǎng)，故見遍身關節(jié)疼痛，屈伸不利。如《陳素庵婦科補解》言“產后氣血虛，風寒客于皮膚，入于經絡，致頑痹不仁，甚則拘攣，筋節(jié)不能自如”。以威靈仙逐風、寒、濕邪氣，通利經絡而止痛。本例在梅花生津飲基礎上加減用藥，針對氣郁陰虛、瘀毒阻絡證候，以達理氣養(yǎng)陰潤燥、解毒化瘀通絡之效。全方合而用之，諸癥悉平。李教授診治本病的過程中重視“先辨病，后辨證，再議治”的思路，在用專病專方的基礎上根據患者體質、病機、證候動態(tài)變化趨勢，靈活用藥，注重調養(yǎng)，辨證施護。

6 結語

SS的發(fā)病機制尚未闡明，且現(xiàn)代醫(yī)學無特效療法。近年來，中醫(yī)學因其獨特的醫(yī)學優(yōu)勢和在本病中的確切療效受到了世界范圍的關注[30]。李教授認為，SS雖病程長，病情復雜多變，但大多數患者通過積極治療能控制病情，基本不影響正常生活。SS患者陰精不足的原因不外三點：一是陰精生成不足，二是陰精耗損過多，三是陰精輸布障礙。前者責之于先天肝腎不足或后天脾胃失養(yǎng)，后兩者則多責之于虛、毒、瘀等病理因素。是以陰精不足，內不能滋養(yǎng)筋骨、關節(jié)、 肌肉、臟腑，外不能潤澤皮膚、毛發(fā)、孔竅，乃致燥象叢生，發(fā)為燥痹。李教授在益氣布津、養(yǎng)陰潤燥、解毒化瘀治療基礎上，補充“酸甘化陰”“津血同源”相關治療理念，依法組方梅花生津飲，偶爾配合針刺治療，驗之有效。