廖發(fā)杰 鄭雪霞 葉棠明 詹靜怡 林昌松

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2020級(jí)博士研究生，廣東 廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，廣東 廣州 510405)

纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome,FMS)的發(fā)病機(jī)制不明確，是以全身廣泛性疼痛為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]，常伴有疲勞、睡眠障礙、抑郁、焦慮等癥狀[2]。該病多發(fā)生于中青年女性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病原因尚未清楚[3]，無(wú)法完全治愈。非甾體類止痛藥及糖皮質(zhì)激素治療本病無(wú)明顯作用[4]。臨床上廣泛應(yīng)用普瑞巴林治療FMS，但其價(jià)格昂貴，且對(duì)癥狀的改善效果不理想，有停藥后復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[5-6]。

林昌松，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，博士后合作教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師。林教授從事中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病30余年，學(xué)貫中西，長(zhǎng)期堅(jiān)持臨床實(shí)踐和科研實(shí)踐，積極開(kāi)展《金匱要略》理法方藥指導(dǎo)風(fēng)濕免疫病治療的研究。擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)典古方治療風(fēng)濕免疫病及內(nèi)科雜病，并取得較好的臨床療效。林教授治療FMS立法嚴(yán)謹(jǐn)，辨證處方有獨(dú)到見(jiàn)解，療效顯著。茲將其運(yùn)用溫陽(yáng)祛瘀法治療FMS經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 陽(yáng)氣虧虛、瘀血內(nèi)阻為FMS的核心病機(jī)

FMS在中醫(yī)學(xué)中無(wú)對(duì)應(yīng)病名，根據(jù)其全身廣泛性疼痛這一主要臨床特點(diǎn)，本病主要?dú)w為中醫(yī)學(xué)“痹證”之“周痹”。《靈樞·周痹》曰“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所”。指出周痹與本病全身廣泛性疼痛相符合，說(shuō)明本病病位主要在肌肉之間，體內(nèi)真氣不流通是疾病發(fā)生的關(guān)鍵。此外，有學(xué)者認(rèn)為FMS主要病機(jī)為內(nèi)傷七情致使肝氣郁滯，兼夾外感風(fēng)寒濕邪，將本病歸為“郁證”范疇[7]。亦有學(xué)者根據(jù)本病的病位特點(diǎn)、臨床核心癥狀等，認(rèn)為本病屬“筋痹”范疇[8]。

結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，林教授認(rèn)為FMS核心病機(jī)為陽(yáng)氣虧虛，瘀血內(nèi)阻?！疤摗薄梆觥必灤┘膊∪^(guò)程。陽(yáng)氣虧虛是本病發(fā)生的根本原因?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》謂“邪之所湊，其氣必虛”，《素問(wèn)·刺法論》言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，指出當(dāng)人體自身正氣不足時(shí)，風(fēng)寒濕之邪氣易乘虛而入。清·林珮琴《類證治裁》指出“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。隋·巢元方《諸病源候論》謂“人腠理虛者，則由風(fēng)濕氣傷之，搏于血?dú)?，血?dú)獠恍?，則不宣，真邪相擊，在于肌肉之間，故其肌膚盡痛……若傷諸陽(yáng)之經(jīng)，陽(yáng)氣行則遲緩，而機(jī)關(guān)弛縱，筋脈不收攝”。以上都說(shuō)明了正氣之陽(yáng)氣虧虛是痹證發(fā)生的根本原因，陽(yáng)虛則內(nèi)寒，兼夾風(fēng)寒濕邪，痹阻氣血之運(yùn)行，則生FMS。《素問(wèn)·生氣通天論》指出“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，說(shuō)明陽(yáng)氣充足則精力充沛，氣血得以正常運(yùn)行，筋脈得以濡養(yǎng)，痹證緩解[9]。陽(yáng)氣衰則精神疲乏困倦，進(jìn)而引起FMS患者的睡眠障礙、精力不足、時(shí)常疲乏等癥狀。

另外，林教授認(rèn)為血行瘀滯是FMS發(fā)生的主要因素。痹，閉也，血?dú)饽凉恍?。清·唐容川《血證論》指出“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”，說(shuō)明血行瘀滯是痹證發(fā)生的主要病機(jī)。若素體氣血不足，使風(fēng)、寒、濕邪極易侵襲機(jī)體經(jīng)絡(luò)與肌肉，機(jī)體經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻不暢，進(jìn)而導(dǎo)致血液運(yùn)行受阻，筋脈失去滋養(yǎng)，出現(xiàn)艱澀不利，最終導(dǎo)致機(jī)體疼痛。若素體內(nèi)傷七情，抑郁嗔怒，進(jìn)而傷肝，導(dǎo)致氣滯血瘀，阻塞經(jīng)絡(luò)則引起痹證。“通則不痛，痛則不通”，血行瘀滯，影響氣血運(yùn)行，則引起疼痛[10]。

林教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，指出FMS的病位主要在肌肉，具有久病多虛、久病多瘀、久病傷陽(yáng)特點(diǎn)，核心病機(jī)為陽(yáng)氣虧虛，瘀血內(nèi)阻。林教授尤其強(qiáng)調(diào)，臨床中單純用祛風(fēng)散寒除濕藥治療FMS，往往收效見(jiàn)微，因此治療上重視溫陽(yáng)祛瘀法治療本病。

2 重視鑒別診斷

國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院對(duì)FMS認(rèn)識(shí)不足，整體診斷正確率僅8.2%，誤診和漏診現(xiàn)象嚴(yán)重[11-12]。雖然美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分別于2011年[13]和2016年[14]發(fā)布了FMS的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上本病診斷主要參照1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的FMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛，包括身體的左、右側(cè)，腰的上、下部及中軸骨骼(頸椎或前胸或胸椎或下背部)等部位同時(shí)疼痛；全身18個(gè)壓痛點(diǎn)中，至少有11個(gè)或以上壓痛(+)。方法：用拇指指腹以4 kg壓力進(jìn)行檢查[15]。本病要與肌筋膜痛綜合征、風(fēng)濕性多肌痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他疾病相鑒別。肌筋膜痛綜合征主要見(jiàn)于男性患者，主要表現(xiàn)為局限性肌肉疼痛，疼痛部位相對(duì)局限，在肌筋膜，有明顯觸發(fā)點(diǎn)，一般不伴有疲勞及睡眠障礙[16]。風(fēng)濕性多肌痛是以紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白明顯升高及對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素治療敏感而主要表現(xiàn)為頸、肩帶、骨盆帶肌肉對(duì)稱性疼痛的一種風(fēng)濕性疾病[17]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、對(duì)稱性、持續(xù)破壞性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫病，風(fēng)濕五項(xiàng)及關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查等可見(jiàn)明顯異常[18]，一般通過(guò)理化檢查可鑒別。

3 審因論治，方從法出

結(jié)合陽(yáng)氣虧虛、瘀血內(nèi)阻的核心病機(jī)，林教授認(rèn)為FMS的治法強(qiáng)調(diào)溫陽(yáng)散寒，養(yǎng)血通脈，活血祛瘀，臨床上常以當(dāng)歸四逆湯合桂枝茯苓丸加減治療FMS。當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》，具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈功效，主要用于陽(yáng)氣不足、血虛、寒侵經(jīng)脈所致之一身盡痛者；桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，具有活血化瘀、緩消癥塊功效，主要用于婦科疾病中瘀阻胞宮者。林教授以兩方為基礎(chǔ)方化裁加減，治療陽(yáng)氣虧虛，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)絡(luò)不通FMS療效顯著。

當(dāng)歸四逆湯合桂枝茯苓丸加減藥物組成：桂枝10 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，桃仁10 g，姜黃15 g，附子10 g，細(xì)辛6 g，當(dāng)歸10 g，干姜10 g，全蝎5 g，黃芪20 g，炙甘草6 g。方中桂枝溫通血脈以助血行；桃仁、牡丹皮活血化瘀；茯苓滲濕健脾，扶助正氣；配細(xì)辛、附子、干姜溫陽(yáng)散寒，通脈止痛；姜黃活血利痹止痛；黃芪配當(dāng)歸益氣養(yǎng)血止痹；全蝎搜風(fēng)剔絡(luò)止痛；白芍配甘草緩急止痛。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)散寒、養(yǎng)血通脈、活血化瘀之功。偏于上肢者，加羌活、桑枝；偏于下肢者，加獨(dú)活、牛膝；伴頸項(xiàng)部僵硬不適者，加葛根；舌黃、苔膩之濕熱偏重者，加蒼術(shù)、萆薢；腎陽(yáng)虛明顯者，加淫羊藿；肝氣不舒者，加郁金、合歡皮；肝腎不足者，加續(xù)斷、杜仲、狗脊；胃脘不適者，加砂仁或合半夏瀉心湯加減。

4 重視對(duì)患者的健康宣教及心理疏導(dǎo)

FMS多發(fā)于女性[19]，林教授認(rèn)為，F(xiàn)MS容易導(dǎo)致患者對(duì)疾病本身預(yù)后的不樂(lè)觀，應(yīng)重視對(duì)患者的健康宣教及心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)FMS是一種可治愈性疾病，幫助患者樹(shù)立治療信心。由于壓力、情緒和睡眠障礙在FMS中起著重要作用，林教授認(rèn)為應(yīng)鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)良好的睡眠習(xí)慣和放松技巧，并參加正式的減壓計(jì)劃，必要時(shí)可心理咨詢[20]。另外，林教授認(rèn)為適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)療法不僅可疏導(dǎo)患者情緒，而且可明顯緩解疼痛、疲勞癥狀，改善患者自我評(píng)估，提高生活質(zhì)量。在治療上常以內(nèi)治外治相結(jié)合，在中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上，加用針灸、按摩等方式輔助治療。

5 典型病例

謝某，女，33歲。2021-04-16初診。主訴：反復(fù)全身肌肉疼痛10余年?，F(xiàn)病史：患者自訴10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身多肌肉疼痛，與情緒相關(guān)。曾于外院診斷為FMS，予普瑞巴林膠囊、塞來(lái)昔布膠囊及鹽酸曲馬多緩釋片治療，病情時(shí)而反復(fù)，癥狀緩解不明顯，并出現(xiàn)胃脘脹悶不適?？淘\：頸肩、腰背、四肢多處肌肉痠痛，情緒焦慮抑郁時(shí)疼痛加重，并伴有胃脘脹悶不適，自覺(jué)精神疲倦，畏寒怕冷，全身乏力感，胃納不佳，眠可，二便調(diào)，舌黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。平素月經(jīng)規(guī)律。查體：18個(gè)壓痛點(diǎn)均壓痛明顯。風(fēng)濕五項(xiàng)(紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O及葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶)等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：FMS。中醫(yī)診斷：周痹。證屬陽(yáng)氣虧虛，瘀血內(nèi)阻。治宜溫陽(yáng)散寒，養(yǎng)血通脈，活血化瘀。予當(dāng)歸四逆湯合桂枝茯苓丸加減。藥物組成：桂枝10 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，桃仁10 g，姜黃15 g，附子10 g，細(xì)辛6 g，當(dāng)歸10 g，干姜10 g，全蝎5 g，黃芪20 g，炙甘草6 g，野生薄樹(shù)芝10 g，淫羊藿15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚飯后溫服。14劑。2021-04-30二診，患者全身肌肉痠痛、精神疲倦、畏寒怕冷、全身乏力感減輕，胃納好轉(zhuǎn)，舌黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)。繼服初診方30劑。2021-05-27三診，患者全身肌肉痠痛、精神疲倦、畏寒怕冷、全身乏力感明顯好轉(zhuǎn)，胃脘仍有脹悶不適，納眠可，二便調(diào)，舌脈同前。初診方加砂仁(后下)6 g，30劑。后繼以三診方加減調(diào)治3個(gè)月，隨診至2021年9月，患者全身肌肉無(wú)明顯疼痛，精神可，無(wú)畏寒怕冷、全身乏力感，無(wú)胃脘脹悶不適。

按：患者為青年女性，陽(yáng)氣虧虛，故見(jiàn)精神疲倦，畏寒怕冷，全身乏力感；兼夾風(fēng)寒濕之邪，外邪客阻經(jīng)絡(luò)，瘀血內(nèi)停，“不榮則痛”“不通則痛”，故頸肩、腰背、四肢多處肌肉痠痛。痹證日久，耗傷陽(yáng)氣，瘀則更甚，故舌黯紅，脈沉細(xì)弱。初診以溫陽(yáng)散寒、養(yǎng)血通脈、活血化瘀為法，予當(dāng)歸四逆湯合桂枝茯苓丸加減。方中桂枝溫通血脈以助血行；桃仁、牡丹皮活血祛瘀；茯苓滲濕健脾，扶助正氣；配細(xì)辛、附子、干姜溫陽(yáng)散寒，通脈止痛；野生薄樹(shù)芝補(bǔ)腎強(qiáng)精，活血祛瘀；姜黃活血利痹止痛；黃芪配當(dāng)歸益氣養(yǎng)血止痹；全蝎搜風(fēng)剔絡(luò)止痛；白芍配甘草緩急止痛。諸藥共奏溫陽(yáng)散寒、養(yǎng)血通脈、活血化瘀之功?？紤]患者陽(yáng)氣虧虛明顯，故加淫羊藿以補(bǔ)腎陽(yáng)，祛風(fēng)濕。二診患者癥狀減輕，繼以初診方治療。三診時(shí)病情好轉(zhuǎn)，但仍胃脘脹悶不適，此乃患者病后日久，損傷脾胃之氣，故加砂仁理氣，開(kāi)胃，溫脾。后繼續(xù)加減調(diào)治3個(gè)月，患者諸癥消失。

6 結(jié)語(yǔ)

林教授認(rèn)為，F(xiàn)MS核心病機(jī)為陽(yáng)氣虧虛，瘀血內(nèi)阻，溫陽(yáng)祛瘀法貫穿治療全過(guò)程，方予當(dāng)歸四逆湯合桂枝茯苓丸加減，同時(shí)需審因論治，方從法出，重視疾病的鑒別診斷，重視患者的健康宣教、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)療法、內(nèi)外兼治等，臨床療效滿意，為中醫(yī)藥防治FMS提供了新的思路及理論依據(jù)。