鄭小超 汪東樹 昝建寶 張國平 鄭小罕
(1.安慶市立醫(yī)院肝膽外科,安徽 安慶 246000;2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心,貴州 貴陽 550004)
隨著現代工業(yè)文明的快速發(fā)展,尤其是工程生產建設和現代交通的發(fā)展,交通及生產工程事故頻繁。腹部體表面積大且未有骨架保護,上腹部閉合性損傷常見。而大多數上腹部損傷涉及腹腔臟器傷情嚴重,其病情變化快,損傷范圍廣泛。并且上腹部閉合性損傷早期存在誤診及漏診可能,進展快速,所以早期的診斷及外科干預是降低死亡率改善預后的關鍵[1]。本文對2019年2月至2020年3月期間入院67例上腹部閉合性損傷患者,進行分類評估,術前診斷及外科治療進行回顧分析,現報告如下。
1.1一般資料 選取2019年2月至2020年3月本院收治的67例上腹部閉合性損傷患者,其中男41例,女26例;年齡16~84歲,平均41.6歲;受傷至就診時間為0.5~27 h,平均5.5 h;交通47例,墜落傷16例,壓砸傷4例;上腹部損傷主要部位為單純脾臟29例,單純肝臟19例,胰腺7例,十二指腸4例;脾臟合并胰腺5例,肝臟合并脾臟1例,肝臟及脾臟胰腺十二指腸嚴重損傷1例;腹膜后血腫15例;肝臟損傷分級:Ⅰ級4例,Ⅱ級12例,Ⅲ級以上5例;脾臟損傷程度分級:Ⅰ級5例,Ⅱ級17例,Ⅲ級9例,Ⅳ級5例;肝臟損傷部位:左葉6例,右葉11例;十二指腸損傷:Ⅰ級1例,Ⅱ級2例,Ⅲ級1例,Ⅳ級1例;胰腺損傷分級:Ⅰ級4例,Ⅱ級1例,Ⅲ級1例,Ⅳ級1例[2]。
1.2方法 依據患者臨床表現、受傷史、體格檢查、腹部 CT、B超、X線片、腹腔穿刺以及腹腔灌洗陽性進行診斷,入院后手術探查58例,保守治療9例。分別依據具體病情的不同實施相應的手術治療。
在全部67例患者當中,救治成功率為89.5%(60/67),好轉率為6%(4/67),死亡率4.5%(3/67)。本組患者并發(fā)癥:術口感染1.5%(1/67),術后肺部感染7.5%(5/80),術后肝膿腫1.5%(1/67),腸粘連4.5%(3/67),腹腔間隙綜合征1.5%,(1/67)。其中1例因為肝臟及脾臟胰腺十二指腸嚴重損傷,術后腹腔間隙綜合征術后15 d多臟器功能衰竭死亡;1例因為脾臟合并胰腺傷后27 h外院保守治療轉入,術中證實脾臟損傷Ⅰ級,胰腺損傷Ⅲ級,在術后第12天搶救無效死亡(原因為多臟器損傷以及衰竭伴腹腔感染);1例因為十二指腸損傷Ⅳ級12 h外院轉入時已呈“死亡三聯征”,綠色通道Ⅰ期行簡化手術,胃空腸造瘺腹腔引流術,完成后將患者送入EICU進一步監(jiān)護,維持體溫恒定、保持呼吸暢通、維持血壓等基礎生命體征,但患者術后休克難以糾正多臟器功能衰竭死亡;1例介入栓塞肝臟損傷Ⅱ級患者,出院3周(傷后6周)復診出現肝膿腫,予以介入肝穿刺引流后3周出院;1例脾臟損傷Ⅱ級,胰腺損傷Ⅲ級,術后6周出現胰腺周圍假性囊腫形成,予以CT引導介入置管引流沖洗4周后出院。
上腹部腹腔臟器既有實質性臟器入肝臟、脾臟、胰腺等,組織機構脆弱、血供豐富,位置固定,又有空腔臟器如胃、十二指腸、膽囊等,在充盈狀態(tài)下損傷易發(fā)生破裂并引起腹膜炎[3-4]。所以早期明確診斷對預后影響極大。本組即有1例傷后27 h轉入病例,術前外院診斷脾臟挫傷,胰腺損傷可能,術中證實脾臟損傷Ⅰ級,胰腺損傷Ⅲ級,在術后第12天搶救無效死亡(原因為多臟器損傷以及衰竭伴腹腔感染)。腹部閉合性損傷可能累及多個臟器,術前確診較為困難,要詳細詢問受傷當時情況,包括時間、地點、受傷機制及現場處理情況;要進行全面而又重點的體格檢查,包括是否有肌衛(wèi),壓痛及反跳痛的程度和范圍等,有無移動性濁音等;重視全身情況的觀察:注意體溫、脈搏、呼吸、血壓的測定,尿量的檢測,注意有無休克征像等;必要的實驗室檢查:注意檢測紅細胞、血紅蛋白及紅細胞比容判斷有無進行性出血及控制情況,檢測血、尿淀粉酶初步判斷有無胰腺損傷及嚴重程度;有監(jiān)護狀態(tài)下的必要影像學檢查:如立位平片可幫助判斷有無膈下游離氣體,初步判斷有無空腔臟器破裂,CT、B超等檢查初步判斷是否有實質臟器損傷及程度;重視腹腔診斷性穿刺在腹部閉合性損傷中的重要性,必要時可反復穿刺。我院運用深靜脈置管于腹腔內置管,可動態(tài)觀察腹腔引流物的形狀及性質,避免反復穿刺及不能動態(tài)觀察的缺點,三腔管還可以接上壓力感受器檢測腹腔內壓情況。
對于實質臟器如單純肝臟及脾臟的Ⅰ級和Ⅱ級損傷如血流動力學穩(wěn)定,排除其他臟器損傷尤其是空腔臟器損傷可行DSA介入栓塞止血術,優(yōu)點是可在最短的時間內明確內臟出血部位,實施有效止血,能部分保留肝脾臟功能,僅用局麻,創(chuàng)傷小。但要注意肝脾包膜下血腫延遲破裂出血存在需再次介入止血甚至開放性手術可能。肝臟損傷還需注意膽管損傷膽瘺可能。介入治療術后仍需要注意觀察腹部癥狀、體征及實驗室和影像學檢測,常規(guī)留置腹腔引流管(微創(chuàng)置入深靜脈導管),觀察引流物性狀及量。對血流動力學不平穩(wěn)或遲發(fā)性脾破裂患者,須急診行介入手術或外科脾切除術/部分脾切除術,術后須絕對臥床休息1周,避免增加腹壓動作。對于癥狀體征不典型的上腹部損傷,特別是高度懷疑肝脾損傷而又影像學及腹腔穿刺難以明確診斷,血流動力學相對穩(wěn)定的患者腹腔鏡探查手術實屬必要。對于明確的肝脾胰腺實質臟器Ⅲ級及以上損傷或空腔臟器損傷可能患者須在復蘇同時盡快行肝破裂修補術、肝葉切除、肝破裂紗布填塞術、胰十二指腸切除術、脾臟切除術等開放性根治性手術,術中注意徹底止血,清洗腹腔并常規(guī)放置腹腔引流,注意腹腔內多臟器損傷的探查,避免漏診所導致的非計劃再次手術。對于以上腹部損傷為主,合并其他部位嚴重損傷的多發(fā)傷患者,如果ISS>35分,或入院即有“致死三聯征”,即:低體溫;輕度34℃~36℃,中度32℃~33.9℃,重度<28℃;酸中毒;創(chuàng)傷性凝血病[5]。損傷控制外科(DCS)必須在積極復蘇的同時Ⅰ期行簡化手術,完成后將患者送入 EICU 進一步監(jiān)護,控制致命因素、控制大出血、維持體溫恒定、保持呼吸暢通、維持血壓等基礎生命體征平穩(wěn),Ⅱ期確切詳盡根治手術。
綜上所述,上腹部閉合性損傷患者大多傷情嚴重,臟器眾多,損傷范圍廣,病情彼岸花開,診斷復雜,需要早期術前準確診斷、積極地圍手術期處理,根據患者情況選擇合適外科治療方案能有效降低死亡率,改善預后。