陳 雨，李 媛，龐皓玥，方雪妮，周 天，胡凱文

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

肺結(jié)節(jié)是指直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶，其作為肺癌的癌前病變，近年來隨著癌癥早篩的普及和檢測技術(shù)的升級逐漸走進(jìn)大眾的視野[1-3]。因肺癌的發(fā)病率及致死率在所有惡性腫瘤中均較高，導(dǎo)致大多數(shù)患者在篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時常懷有巨大健康焦慮[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肺結(jié)節(jié)的治療方案常根據(jù)結(jié)節(jié)影像的大小、邊緣、血管走行等因素進(jìn)行評估，分別予以手術(shù)切除或隨訪觀察[1，5]。大多數(shù)西醫(yī)未予手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)患者心理壓力較大，多尋求中醫(yī)藥治療。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)療效滿意。通過中醫(yī)藥治療，大量肺結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)體積縮小、隨訪周期延長甚至手術(shù)指征消失，實(shí)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷與健康焦慮雙避免[6-8]。因此，有必要對肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療及臨床研究進(jìn)行深入了解，現(xiàn)就肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥治療及臨床研究予以綜述。

1 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)自古便以癥狀對疾病進(jìn)行診斷和命名，而大部分肺結(jié)節(jié)發(fā)病時無任何不適癥狀，因此現(xiàn)代學(xué)者根據(jù)其臨床特點(diǎn)及影像表現(xiàn)等將其歸類為“肺積”“痰核”等范疇[9-11]。隨著疾病的進(jìn)展，肺結(jié)節(jié)逐漸增大或蔓延，侵及周圍支氣管，也可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘憋等癥狀，有一部分表現(xiàn)出明顯癥狀的肺結(jié)節(jié)患者亦可歸屬為 “咳嗽”“喘證”等[12-13]?？傊?，中醫(yī)對肺結(jié)節(jié)的病名并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多由各醫(yī)家根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)及影像資料，并綜合自己臨床經(jīng)驗(yàn)予以診斷。

2 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病因病機(jī)

關(guān)于肺結(jié)節(jié)的病因各派醫(yī)家眾說紛紜，但大多不離外感與內(nèi)傷兩大方面?！夺t(yī)貫》指出：“蓋肺為清虛之府，一物不容，毫毛必咳。又肺為嬌臟，畏熱畏寒”[14]。肺為華蓋，亦為嬌臟，若機(jī)體受外邪侵襲，則肺臟大多為最先受邪之地。沈金鰲在《雜病源流犀燭》[15]中也曾提出肺結(jié)節(jié)多因邪氣積于胸中，正邪相搏所致，“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”。劉偉等[16]也通過文獻(xiàn)研究指出，肺結(jié)節(jié)的病因在于外邪侵襲胸肺、氣滯瘀痰、肺絡(luò)痹阻。

內(nèi)傷方面主要包括內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞逸過度等。張從正《儒門事親》[17]中“積之成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸苦甘辛咸之食，或停溫涼寒熱之飲……”便已指出，七情怫郁、飲食內(nèi)傷，易致臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)不暢而漸生結(jié)塊。《活法機(jī)要》言“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”，勞逸過度多致體虛，積證發(fā)于肺內(nèi)則為肺積。現(xiàn)代學(xué)者崔晉偉等[18]及侯秋月[19]則分別指出肺結(jié)節(jié)多因痰瘀凝滯、氣郁痰結(jié)所致。

肺結(jié)節(jié)的病機(jī)亦分為正虛與邪盛兩大方面。馮兆張著《馮氏錦囊秘錄》[20]指出：“虛為百病之由，治虛為去病之要?！保芍w虛為諸病發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)。機(jī)體正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失衡，衛(wèi)外不固，易致外邪入侵，肺臟宣發(fā)肅降失常，津液集聚成痰，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)，痰凝氣滯血瘀相互膠結(jié)，最終發(fā)為結(jié)節(jié)。

外邪侵襲正氣不足者易發(fā)為肺積，體內(nèi)毒邪凝滯者亦為肺結(jié)節(jié)好發(fā)人群。百病皆因痰作祟，痰濁作為一種常見的病理因素及病理產(chǎn)物，與肺結(jié)節(jié)的發(fā)病有著密不可分的關(guān)系。肺主氣，司呼吸，其生理功能維系著周身氣血津液的正常運(yùn)行。若肺臟受外邪或內(nèi)傷所致氣血運(yùn)行不暢，津液疏布失常而化濕生痰，氣滯則血停而瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)于肺內(nèi)，從而形成結(jié)節(jié)等有形之邪。朱震亨在《丹溪心法》中的窠囊理論“痰挾瘀血，遂成窠囊”也被不少現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為是肺結(jié)節(jié)發(fā)病機(jī)制的經(jīng)典闡述[21-22]。

3 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療思路

辨證論治是中醫(yī)藥有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心思想，根據(jù)八綱、臟腑、氣血津液、三焦辨證等原則，分別從不同維度對肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，并根據(jù)中醫(yī)證候予以相應(yīng)治療，以達(dá)審證求因，治病求本的目的。因此，肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治法復(fù)雜多樣，且均有對應(yīng)理論支撐并大多可收獲滿意療效?，F(xiàn)筆者對不同辨證體系下的肺結(jié)節(jié)治法進(jìn)行歸納梳理。

3.1化痰除濕 現(xiàn)代學(xué)者大多認(rèn)為痰濁、痰飲內(nèi)停為導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)發(fā)病的首要病理因素，因此化痰除濕在肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療中常作為首選治法。劉羿彤等[23]遵循朱丹溪“凡人身上中下有塊者，多是痰”的思想，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)多因痰濕、痰熱、痰瘀所致，提出應(yīng)以化痰除濕散結(jié)作為肺結(jié)節(jié)的首要治法，亦可改善患者的炎性微環(huán)境[23]。柏正平教授以清肺化痰、軟堅散結(jié)作為肺結(jié)節(jié)的兩大治療原則，對患者予以自擬方清肺散結(jié)方治療，主張中病即止以防損耗肺氣，臨床常獲滿意療效[24]。趙元辰等[25]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的主要病機(jī)為痰氣交阻，有形之痰與無形之氣的相互凝結(jié)，使機(jī)體臟腑津液代謝失調(diào)，表示根據(jù)“種子-土壤”理論以化痰軟堅散結(jié)之法改善患者微環(huán)境，可有效抑制肺結(jié)節(jié)的生長。

3.2活血化痰 除痰濁、痰飲之外，痰邪與瘀血相互膠結(jié)于肺內(nèi)的痰瘀互結(jié)也被看作肺結(jié)節(jié)的常見證型之一。張曉梅教授通過臨床觀察得出，應(yīng)用活血化痰兼以扶正散結(jié)的治療原則從痰瘀互結(jié)入手施治，配合適量運(yùn)用蟲類藥加強(qiáng)活血通絡(luò)散結(jié)之功，常對肺結(jié)節(jié)療效顯著[18，26]。洪海都等[27]認(rèn)為治療肺結(jié)節(jié)應(yīng)立足本虛標(biāo)實(shí)，根據(jù)“治實(shí)當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘實(shí)”原則，治法以攻補(bǔ)兼施，以豁痰化瘀散結(jié)為先，固護(hù)肺脾腎三臟為輔。

3.3益氣養(yǎng)陰 馮毅教授根據(jù)肺結(jié)節(jié)患者臨床常見的神疲乏力、胸悶氣短、干咳、腹脹納呆及偶有情緒抑郁等癥狀，考慮肺結(jié)節(jié)多由正氣虛弱、陰陽失調(diào)導(dǎo)致，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛即氣陰兩虛，實(shí)為氣滯血瘀，治療當(dāng)以正虛為本，故自擬芪紅通絡(luò)方益氣養(yǎng)陰、破瘀散結(jié)，臨床獲得良好療效[28]。鄒佳佳[7]將100例辨證符合陰虛內(nèi)熱證的肺結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為2組，治療組予養(yǎng)陰散結(jié)法中藥治療3個月，對照組則單純觀察3個月，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰法可有效縮小肺結(jié)節(jié)最大徑，改善臨床癥狀，降低肺結(jié)節(jié)Brock惡性風(fēng)險模型積分。

3.4清熱解毒 除上述部分學(xué)者認(rèn)為治療本虛標(biāo)實(shí)的肺結(jié)節(jié)應(yīng)首重本虛之外，尚有部分學(xué)者認(rèn)為治療肺結(jié)節(jié)應(yīng)以標(biāo)實(shí)為主，崇尚清熱之法。國醫(yī)大師葛琳儀根據(jù)“肺本清”的清虛嬌嫩的生理特性，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的治療應(yīng)取清泄肺熱、化痰解毒，常選方清金化痰湯、瀉白散等加減[29]。劉榮奎教授認(rèn)為熱邪為肺結(jié)節(jié)的重要病理因素，且可按熱邪輕重及疾病特點(diǎn)將其分為“溫、熱、火、炎、毒” 五型，從而提出應(yīng)以清熱化痰、祛瘀解毒為結(jié)節(jié)主要治則[30]。徐玥瑾等[31]治療肺結(jié)節(jié)常立法清肺熱、潤肺燥、化痰解毒，運(yùn)用清代名醫(yī)喻嘉言經(jīng)方清燥救肺湯在臨床中收效顯著。

3.5疏肝解郁 《丹溪心法·六郁篇》記載：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！庇糇C與各種疾病的發(fā)生發(fā)展均有密切聯(lián)系。蔣先偉等[32]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的形成與體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行不暢密切相關(guān)，因郁所化，故在臨床治療中常運(yùn)用疏肝理氣解郁之法，終使氣暢則積散。宮曉燕教授指出氣郁為本病的關(guān)鍵病機(jī)，且患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后常因其惡變風(fēng)險及長期隨訪而加重肝氣郁結(jié)之勢，因此調(diào)暢氣機(jī)是本病重要治法，臨床治療以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為主，同時注重患者心理疏導(dǎo)[9]。

3.6溫陽散寒 張景岳在《類經(jīng)·二卷·陰陽類》中指出“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”，陽主動而散，可促進(jìn)萬物的氣化，通過陽氣的蒸化運(yùn)動將有形化為無形；陰主靜而凝，可促進(jìn)萬物的成形，因此肺結(jié)節(jié)的發(fā)病亦可則之為陽虛寒凝[33]。蔣艷麗等[34]根據(jù)陽常不足理論，提出以“益火之源，以消陰翳”的溫陽散寒之法治療肺結(jié)節(jié)，可在隨訪階段對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行有效干預(yù)，改善患者體質(zhì)狀態(tài)并降低結(jié)節(jié)癌變風(fēng)險。張妙芬等[35]遵循《靈樞·百病始生》“積之始生，得寒乃生，厥而成積也”的思想，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的發(fā)病關(guān)鍵亦為陽化氣不足、陰成形太過，常以溫陽散結(jié)法貫穿肺結(jié)節(jié)的治療全程。

3.7補(bǔ)益肺脾 劉殿娜等[36]從五臟功能角度考慮，認(rèn)為肺氣虧虛宣降失常本為肺結(jié)節(jié)常見病因，脾氣虛損則使脾土無以生養(yǎng)肺金，進(jìn)一步加重肺氣不足，終致宗氣不足，因此提出補(bǔ)益肺脾法既能直接補(bǔ)益肺氣，又能培土生金間接益肺。唐鴻等[37]提出“抗擊肺臟炎癥、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫”的治療思路，予以經(jīng)方排膿散聯(lián)合培土生金法治療無癥狀肺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)在穩(wěn)定肺結(jié)節(jié)、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等方面均可發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢。解建國教授治療肺結(jié)節(jié)時重用炙黃芪，配以西洋參、炒白術(shù)、炒山藥補(bǔ)益肺脾，治療無手術(shù)指征的肺結(jié)節(jié)療效顯著[38]。

3.8中醫(yī)外治 除運(yùn)用中藥治療肺結(jié)節(jié)之外，尚有醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴體系循經(jīng)論治，通過針法、灸法、穴位貼敷等方法進(jìn)行內(nèi)病外治。王翠芳等[39]指出足太陽膀胱經(jīng)為六經(jīng)之長，且與督脈關(guān)系密切，屬陽中之陽，具有接納、轉(zhuǎn)輸各經(jīng)之經(jīng)氣，調(diào)整臟腑氣血之盈虧的作用，因此于足太陽膀胱經(jīng)上的背俞穴行刺血療法治療肺結(jié)節(jié)，臨床常療效顯著。劉小虹在中藥辨證施治的基礎(chǔ)上，提倡結(jié)合穴位貼敷外治以達(dá)到內(nèi)外兼施、臟腑與經(jīng)絡(luò)并治的效果，貼敷藥物常選用白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索、生姜等溫陽通絡(luò)、活血行氣之品[27]。蔣艷麗等[34]治療肺結(jié)節(jié)常立法益火之源，以消陰翳，在內(nèi)服溫陽方劑的基礎(chǔ)上常配合艾灸、督脈灸、穴位貼敷等內(nèi)外并治。

4 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)臨床研究

不論任何疾病，若想對其進(jìn)行深入且全面的了解，提高該疾病臨床療效甚至形成其辨證及治療標(biāo)準(zhǔn)性文件，都離不開大量的科學(xué)研究。只有通過足夠數(shù)量的臨床觀察，才可對中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)的臨床療效得到較為準(zhǔn)確的認(rèn)識與總結(jié)。然而，目前肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)臨床研究數(shù)量較少，且其中大部分為名家經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)挖掘研究，證據(jù)級別相對較低?，F(xiàn)筆者對肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥臨床對照研究及名家經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)挖掘分別歸納梳理如下。

4.1隨機(jī)對照研究 白燕[6]將66例中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)型的肺結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為2組，治療組予自擬調(diào)肝理脾散結(jié)方治療，對照組不予藥物，1個月后治療組肺結(jié)節(jié)最大徑縮小的療效總有效率為31.25%，對照組僅為9.37%，且治療組在中醫(yī)證候積分改善方面亦具有明顯優(yōu)勢(90.62% vs 17.65%)[6]。鄒佳佳[7]將100例陰虛內(nèi)熱證肺部亞厘米結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為2組，分別予養(yǎng)陰散結(jié)法治療和單純觀察，3個月后發(fā)現(xiàn)予以養(yǎng)陰散結(jié)法治療的患者在結(jié)節(jié)尺寸、臨床癥狀改善、中醫(yī)證候以及梅奧惡行風(fēng)險積分方面均有明顯改善。徐首航等[40]對35例肺結(jié)節(jié)患者予以自擬方益肺豁痰解毒湯治療3個月，發(fā)現(xiàn)其肺結(jié)節(jié)病灶吸收情況總有效率(明顯吸收+吸收/總例數(shù))達(dá)82.86%，而對照組總有效率僅為51.61%(P<0.05)。葉鋼福[41]運(yùn)用體質(zhì)學(xué)說對72例肺結(jié)節(jié)患者體質(zhì)辨識、體質(zhì)管理干預(yù)及病理定性診斷，得出在肺結(jié)節(jié)的早期診治中應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)分析可降低假陽性率，對于保守治療的對象進(jìn)行體質(zhì)管理，可提升療效并加速結(jié)節(jié)吸收消失。

4.2數(shù)據(jù)挖掘 數(shù)據(jù)挖掘作為總結(jié)分析專家用藥經(jīng)驗(yàn)的常用手段，在尚未形成治療共識與指南的肺結(jié)節(jié)領(lǐng)域具有十分重要的應(yīng)用空間。徐亞文[42]通過回顧性研究的方法，應(yīng)用系統(tǒng)聚類分析對姜良鐸教授治療肺結(jié)節(jié)的處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)其常用藥物分類依次為清熱藥、化痰止咳平喘藥、補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥及理氣藥等。朱進(jìn)看[43]依托中醫(yī)傳承輔助平臺對其導(dǎo)師張紓難教授治療肺微小結(jié)節(jié)的用藥規(guī)律進(jìn)行總結(jié)分析，得出其臨床治療原則為補(bǔ)益肺臟、溫化濁痰、活血化瘀、疏肝理氣，核心藥物為桃仁、山慈菇、石斛、黃芪、黃精、牛膝、郁金、仙鶴草、山藥、桂枝等。羅旭平等[44]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)研究名老中醫(yī)王會仍治療肺結(jié)節(jié)的用藥規(guī)律，得出苦杏仁-浙貝母、金蕎麥-三葉青為核心藥對，核心藥物組合為苦杏仁、浙貝母、金蕎麥、三葉青、貓爪草、薏苡仁、太子參，治則扶正與祛邪兼顧，扶正為主祛邪為輔。

5 小 結(jié)

肺結(jié)節(jié)作為具有時代進(jìn)步特點(diǎn)的特征性疾病，發(fā)病率及帶給大眾的健康焦慮仍在逐年升高。面對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)束手無策的無手術(shù)指征肺結(jié)節(jié)，中醫(yī)藥有望大展身手，通過中醫(yī)干預(yù)延緩控制肺結(jié)節(jié)的生長進(jìn)程，進(jìn)一步使其縮小甚至消失，助患者免受外科手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。

目前，中醫(yī)藥在治療肺結(jié)節(jié)方面已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合對中醫(yī)傳統(tǒng)典籍的研究，眾多臨床學(xué)者均對肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)具有獨(dú)到見解，并已形成一系列臨床心得及學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。然而，若想進(jìn)一步規(guī)范肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)診療方案，則需開展大量的相關(guān)研究，而這一方面也正是目前最為欠缺的。因此，有必要開展一系列中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)的相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究。

從微觀層面揭示肺結(jié)節(jié)的病因、中藥作用機(jī)制及治療靶點(diǎn)，從宏觀層面開展大樣本橫斷面及隨機(jī)對照研究，獲取偏移更小、證據(jù)級別更高的臨床數(shù)據(jù)，并結(jié)合后期病理驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證型分布、發(fā)病危險因素等，從而制定對應(yīng)的治療方案、助患者規(guī)避預(yù)后不良因素，最終實(shí)現(xiàn)宏觀與微觀相結(jié)合的肺結(jié)節(jié)中醫(yī)循證研究，為肺結(jié)節(jié)患者的臨床治療決策提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。