陳 靜,李 威,孔祥定,王寬宇
(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)
“粉刺性乳癰”是顧伯華教授[1]于1985年首次提出,并收錄于《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》,其病理特點(diǎn)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的漿細(xì)胞性乳腺炎或肉芽腫性小葉炎。此病多發(fā)生于非哺乳期,病因不明,一般認(rèn)為與乳房發(fā)育、哺乳情況、藥物作用、創(chuàng)傷、感染及免疫等多種因素有關(guān)[2]。該病的早期階段表現(xiàn)為乳頭溢液,卻往往被忽視,臨床多因乳房腫塊、破潰流膿等就診[3],可伴有發(fā)熱、下肢紅斑、關(guān)節(jié)腫脹等,該病病程長(zhǎng),纏綿難愈,復(fù)發(fā)率高[4]。西醫(yī)缺乏有效治療方案,中醫(yī)綜合療法療效確切,但“對(duì)證”才“見(jiàn)效”。王寬宇教授為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院外二科主任,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,三級(jí)教授,全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,黑龍江省名中醫(yī),龍江醫(yī)派學(xué)術(shù)思想傳承人。王師潛心研究乳腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治30余年,見(jiàn)解獨(dú)到,用方精妙。筆者有幸?guī)煆耐鯉煂W(xué)習(xí),現(xiàn)總結(jié)其治療粉刺性乳癰的經(jīng)驗(yàn),以期與同道們共同進(jìn)步。
中醫(yī)各大流派對(duì)粉刺性乳癰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有千秋。顧老在《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》[1]中描述該病的病因病機(jī):素有乳頭畸形,肝郁氣滯,氣滯血凝,凝聚成塊,郁久化熱,熱盛肉腐成腫,潰后成瘺。燕京外科流派認(rèn)為,此病多因情志郁怒或憂思過(guò)度而致,怒傷肝、思傷脾,肝脾受損水液運(yùn)化失常,濕濁內(nèi)生聚而為痰,氣滯痰凝久而成塊;或腎氣虧虛,經(jīng)絡(luò)阻隔,氣血凝滯,日久成核[5]。歷任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)乳腺病分會(huì)主任委員林毅教授認(rèn)為異物郁積為本病的主要病因[6]。病機(jī)為異物閉塞乳絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,氣滯痰凝,血瘀、痰瘀互結(jié)成塊,郁而化熱,熱盛肉腐成膿[7]。丘平等[8]認(rèn)為該病屬陰證,臨床癥見(jiàn)紅腫熱痛陽(yáng)證之象為標(biāo)證,實(shí)為本陰標(biāo)陽(yáng);肝失疏泄,寒痰瘀阻為其病機(jī);標(biāo)證為寒痰瘀阻,日久化熱、化腐之象。趙素貞等[9]提出本病多發(fā)于過(guò)敏性體質(zhì)人群,與外感風(fēng)邪相關(guān),“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”,易兼夾濕、熱、火毒之邪而為病,濕熱蒸釀成膿,潰后成瘺;風(fēng)性游走,挾濕熱下犯肌膚而出現(xiàn)肢體結(jié)節(jié)性紅斑。而王師基于古今中醫(yī)理論及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“痰阻乳絡(luò)”的病機(jī)理論。痰濕、痰濁阻滯乳絡(luò),乳絡(luò)不通或通而不暢,聚而結(jié)塊,痰阻陽(yáng)郁,化火成膿。痰阻日久,正氣耗損,不能托毒外出,膿液清稀,淋漓不盡,久不收口。痰邪易夾風(fēng)、夾瘀為患,故可兼見(jiàn)他證。
王師認(rèn)為“痰阻乳絡(luò)”是具有古籍鋪墊、理論支撐、病證存在及療效印證的病機(jī)理論,在粉刺性乳癰的治療中值得進(jìn)一步品鑒。
2.1“痰阻乳絡(luò)”學(xué)說(shuō)的理論基礎(chǔ) 中醫(yī)古籍中無(wú)粉刺性乳癰之病名,其類似記載要屬明代申斗垣的《外科啟玄》:“有養(yǎng)螟蛉子為無(wú)乳,強(qiáng)與吮之,久則成瘡,經(jīng)年不愈,或腐去半截,似破蓮蓬樣,苦楚難忍,內(nèi)中敗肉不去,好肉不生,乃陽(yáng)明胃中濕熱而成,名曰乳疳?!笨梢?jiàn)乳疳發(fā)病于非哺乳期,癥狀表現(xiàn)與粉刺性乳癰相類似,病程亦長(zhǎng),遷延難愈?!夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云:“又有內(nèi)未懷胎,外無(wú)哺乳,而生腫痛者,系皮肉為患,未傷乳房,此肝胃濕熱凝結(jié)也?!笨梢?jiàn)古籍認(rèn)為本病與濕邪關(guān)系密切,痰為濕所聚,而濕與痰均是人體臟腑氣血失和,水谷津液運(yùn)化失常的產(chǎn)物。外感六淫、內(nèi)傷七情、嗜食辛辣,均可煎灼津液而為痰,臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)氣血不足亦可生痰[10]。痰濕之邪尤與肝、脾、腎關(guān)系密切。
《丹溪心法》云“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”“痰因氣滯而聚”,若情志不遂,肝氣不舒,氣機(jī)運(yùn)行不暢,則津液敷布失常,停積為痰。脾為“生痰之源”,正如《景岳全書·痰飲》云:“五臟之病,雖俱能生痰,然無(wú)不由乎脾腎;蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰;腎主水,水泛亦為痰;故痰之化無(wú)不在脾,而痰之本無(wú)不在腎?!比麸嬍巢还?jié)或思慮過(guò)度,損傷脾胃,脾失健運(yùn),水液不能正常敷布,停而為飲,飲凝成痰[11]。腎陽(yáng)不足,氣化失司,陽(yáng)虛水泛,反侮脾土,積聚成痰。痰為機(jī)體的病理產(chǎn)物,隨氣升降,無(wú)處不到,滯留乳絡(luò),聚而為塊。而痰為陰邪,重濁黏滯,具有凝結(jié)積聚、黏滯膠著的特點(diǎn)[12],其致病多漫腫無(wú)頭,難消、難潰、難斂。正如《丹溪心法》所云:“凡人身中有結(jié)塊,不痛不紅,不做膿者,多為痰濁流注”。此與粉刺性乳癰的特點(diǎn)極為相似,因此王師總結(jié)其病機(jī)為“痰阻乳絡(luò)”,在臟與肝、脾、腎密切相關(guān)。
2.2“痰阻乳絡(luò)”學(xué)說(shuō)的病證基礎(chǔ) 粉刺性乳癰隱匿期表現(xiàn)為乳頭脂樣、粉刺樣、油樣溢液,溢液屬中醫(yī)廣義痰飲的范疇,其形態(tài)多為黏稠狀,與中醫(yī)痰濕、痰濁特點(diǎn)相仿;而此類乳頭分泌物多由殘留乳汁淤積、乳頭發(fā)育不良、外傷等導(dǎo)致,失治后侵及周圍組織發(fā)生炎癥反應(yīng),繼而形成腫塊。腫塊為有形之痰聚積而成。乳房在中醫(yī)臟腑歸屬中未予指明,然乳房中空,形似六腑,受納、傳化乳汁,實(shí)而不能滿,可見(jiàn)乳房與六腑特性相似,亦是“以通為用”。然痰阻乳絡(luò)、乳絡(luò)不通則易發(fā)病。初起腫塊,不紅不腫不痛,易由一個(gè)象限蔓延到多個(gè)象限,形成多灶性病變。正似痰濕隨氣流動(dòng)的特點(diǎn),無(wú)處不到,走竄乳絡(luò),留而為病。而膿之形成除熱盛肉腐之外,尚有痰濕蒸釀。正如《外科全生集》曰:“膿之來(lái),必由氣血;氣血之化,必有濕也?!币虼颂底桕?yáng)郁,乳絡(luò)局部陽(yáng)氣郁滯,日久化熱化火,痰濕蒸釀,肉腐成膿。表現(xiàn)為腫物破潰,膿液夾雜粉渣樣分泌物。因痰為陰邪,所以膿液不黃不稠,甚或清稀,非陽(yáng)證之膿。潰后久不收口,僵塊質(zhì)硬,或形成瘺管,或反復(fù)發(fā)作,病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年,均符合痰邪致病“重濁黏滯、不易速去”的特點(diǎn)。痰阻日久傷正,導(dǎo)致人體氣血虧虛,膿液清稀,淋漓不盡,久不收口。同時(shí)痰邪易夾風(fēng)邪致病,也可見(jiàn)痰隨風(fēng)循經(jīng)下行犯于肌膚,出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、結(jié)節(jié)性紅斑等。而“痰”和“瘀”均為機(jī)體“不通”狀態(tài)下津血凝滯的病理產(chǎn)物,因此“痰”“瘀”也易兼夾致病,證見(jiàn)腫塊質(zhì)硬,刺痛等。
2.3“痰阻乳絡(luò)”學(xué)說(shuō)的體質(zhì)基礎(chǔ)及療效印證 從體質(zhì)學(xué)說(shuō)角度,粉刺性乳癰與痰濕體質(zhì)具有高度相關(guān)性[13]。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“司外揣內(nèi)”“由表知里”的相關(guān)記載,并認(rèn)識(shí)到體質(zhì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。清代葉天士重視體質(zhì)辨識(shí),在《臨證指南醫(yī)案·濕》中云:“凡論病,先論體質(zhì)形色脈象,以病乃外加于身也。”到現(xiàn)代各醫(yī)家進(jìn)行的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí),及流調(diào)學(xué)顯示粉刺性乳癰患者中痰濕體質(zhì)占比較高,且痰濕體質(zhì)的BMI最大,腫塊最大,病程最長(zhǎng)[14-15]?;谏鲜隼碚撝С?,王師認(rèn)為痰邪貫穿粉刺性乳癰的疾病全程,并提出“痰阻乳絡(luò)”的病機(jī)學(xué)說(shuō),在疾病各期中運(yùn)用多種治痰法,收到很好的臨床療效。這與各醫(yī)家“從痰論治”的醫(yī)案及報(bào)道也是相一致的。蔣思韻等[16]報(bào)道應(yīng)用“清熱燥濕、理氣化痰”法聯(lián)合外治治療98例粉刺性乳癰患者,創(chuàng)面愈合快,復(fù)發(fā)率低。宣冀[17]按照疾病分期從痰論治漿乳21例,治愈18例,好轉(zhuǎn)3例,隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。這些醫(yī)家的報(bào)道也反證了痰邪在粉刺性乳癰疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要作用及“痰阻乳絡(luò)”學(xué)說(shuō)的合理性。
陸德銘教授將粉刺性乳癰分為溢液期、腫塊期、瘺管期[18],也有醫(yī)家將其分為四期,即隱匿期、腫塊期、成膿期和瘺管期[19]。王師認(rèn)為粉刺性乳癰分為四期更貼近疾病的自然病程,在各期治療中內(nèi)外合治、衷中參西,取得顯著療效。
3.1溢液期 溢液期不易被患者發(fā)現(xiàn)或重視,也稱為隱匿期。表現(xiàn)為乳頭脂樣、油樣或粉渣樣分泌物,一般觸診無(wú)腫塊,或患者行乳腺超聲檢查時(shí)提示邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低無(wú)回聲區(qū)域。此為該病的較早階段,及時(shí)進(jìn)行乳管沖洗或拔罐、手法等排出分泌物、通暢乳絡(luò),再結(jié)合“行氣消痰”的治療原則口服中藥調(diào)理,阻斷疾病的進(jìn)展,短期內(nèi)即可痊愈。常用藥物有陳皮、當(dāng)歸、香附、王不留行、桔梗、冬瓜子等。
3.2腫塊期 痰濁凝滯或痰瘀膠結(jié)形成結(jié)塊,即腫塊期。表現(xiàn)為乳腺局部腫脹,皮肉脹急,質(zhì)硬,皮色不變,腫痛不顯,可迅速波及多個(gè)象限,舌淡,苔薄白或白膩,脈弦。此期辨證多屬寒痰凝滯或痰瘀互結(jié)于乳絡(luò),給予“溫陽(yáng)化痰、通絡(luò)散結(jié)、或兼活血”。常用藥物有熟地、半夏、肉桂、鹿角膠、白芥子、皂角刺等。王師基于“痰阻乳絡(luò)”思想并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累獨(dú)創(chuàng)“乳癰膏”,燥濕化痰、溫通乳絡(luò)。主要藥物生半夏、苦參、威靈仙、蒲公英、黃芩、白芷、土貝母等。方中以辛、溫的生半夏為君,燥濕化痰,溫通散結(jié),以通乳絡(luò)之滯;臣以土貝母、白芷,燥濕祛風(fēng),消腫排膿,黃芩助半夏清熱燥濕、瀉火解毒;威靈仙祛風(fēng)除濕通絡(luò);佐以苦參助半夏燥濕以化痰,助威靈仙以通絡(luò),蒲公英清熱解毒、利濕。方中半夏、白芷、威靈仙性溫,而黃芩、苦參、蒲公英、土貝母性偏寒,寒溫并用、相互制約,既能燥濕化痰以祛除乳絡(luò)中痰濕之邪,又能溫通以散結(jié)、溫陽(yáng)化痰以通絡(luò)。方中佐以祛風(fēng)之品,以防痰邪挾風(fēng)走竄或下注。在腫塊期廣為應(yīng)用,腫塊初起以促進(jìn)其消散,腫塊中晚期加速成膿,預(yù)防結(jié)節(jié)紅斑及關(guān)節(jié)腫脹等。
3.3膿腫期 疾病進(jìn)入膿腫期如局部皮色紅腫明顯,膿液黏稠,結(jié)合舌脈兼有熱象者王師治以清熱化痰,清透乳絡(luò),常用蒲公英、紫花地丁、連翹、皂角刺等藥物;熱象不顯者治以溫陽(yáng)通絡(luò)、透膿外出,常用白芷、皂角刺、半夏等藥物,并積極應(yīng)用現(xiàn)代診療設(shè)備促進(jìn)疾病痊愈。對(duì)超聲下可觀察到明確膿腔者給予超聲引導(dǎo)下膿腔置管沖洗,以排出膿液及腐肉。而對(duì)多灶性微膿腫或相互貫通的多條擴(kuò)張導(dǎo)管給予小切口搔刮清創(chuàng),清除刮匙可及范圍的腐肉及粉刺樣物質(zhì),同時(shí)聯(lián)合加壓沖洗,清除刮匙不可及范圍的腐肉及粉刺樣物質(zhì)。術(shù)后繼續(xù)按上述治則辨證施治,膿成較快,膿腔愈合迅速。
3.4瘺管期 多數(shù)粉刺性乳癰患者經(jīng)過(guò)腫塊期及膿腫期的治療疾病即可痊愈,小部分因失治誤治或體質(zhì)因素出現(xiàn)腫塊漫腫不消,難于成膿或潰后膿水淋漓,久不收口。王師認(rèn)為此期多為正氣虧虛、余毒未清,欲消腫塊,必以溫藥振奮人體陽(yáng)氣,以化寒痰之凝滯。提出治療關(guān)鍵以“補(bǔ)”為主,以“溫”為要。多給予溫補(bǔ)陽(yáng)氣、溫陽(yáng)化痰、溫通乳絡(luò)、兼顧脾胃,以化生氣血、扶正祛邪。
粉刺性乳癰病情復(fù)雜,臨床治療較為棘手,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多使用激素全身性治療,疾病復(fù)發(fā)率竟達(dá)16%~50%[20],中醫(yī)綜合療法在該病的治療中廣泛應(yīng)用,療效顯著,復(fù)發(fā)率降低明顯,但仍有文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率在6.2%~18.9%[21]。王師在遣方用藥過(guò)程中提出預(yù)防該病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是對(duì)體質(zhì)的調(diào)理,該病病機(jī)為“痰阻乳絡(luò)”,在臟與肝、脾、腎密切相關(guān),為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛即正氣虧虛,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“免疫功能低下”,痰濁或痰瘀為標(biāo),即邪氣。“扶正”即調(diào)理肝、脾、腎臟腑功能,疏肝、健脾、補(bǔ)腎使其恢復(fù)平衡?!办钚啊奔础盎?、通絡(luò)”,使邪去正復(fù)、乳絡(luò)暢通,恢復(fù)機(jī)體“免疫功能”,預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。
患者,女,31歲,斷乳2.5年,2019年9月12日因“右乳腫塊6天”初診。6 d前無(wú)明顯誘因右乳出現(xiàn)乒乓球大小腫塊,皮色正常無(wú)腫痛,未治療。3 d后腫塊迅速增大至鴨蛋大小,波及2個(gè)象限,脹痛,部分區(qū)域皮色暗紅,局部皮肉脹急,質(zhì)硬,平素易怒、手足不溫、胸悶善太息、乏力、大便溏瀉,舌淡苔白厚膩,脈弦滑。辨證:肝郁脾虛、寒痰阻絡(luò);王師認(rèn)為患者粉刺性乳癰尚處于腫塊期,肝氣不舒、脾虛濕盛、寒痰阻絡(luò),治以“溫陽(yáng)化痰、通絡(luò)散結(jié)、疏肝理脾”。予陽(yáng)和湯合柴胡疏肝散加減:肉桂5 g、半夏15 g、白芍10 g、柴胡15 g、陳皮15 g、川芎10 g、熟地黃25 g、炒白術(shù)30 g、鹿角膠10 g、夏枯草15 g、白芥子10 g、石見(jiàn)穿10 g、皂角刺15 g、香附10 g、甘草5 g。外敷王師獨(dú)創(chuàng)的乳癰膏,燥濕化痰、溫通乳絡(luò)。
2019年9月17日二診。腫塊較前未見(jiàn)增大,皮色暗紅范圍擴(kuò)大,質(zhì)硬范圍縮小,局部波動(dòng)感明顯,觸痛明顯,舌淡苔白厚膩,脈弦滑。王師考慮疾病進(jìn)入膿腫期。行超聲檢查提示為多灶性膿腫,多條擴(kuò)張乳管相互貫通。入院給予小切口搔刮清創(chuàng),清除魚肉樣肉芽組織及少量清稀膿液,無(wú)明顯臭氣;同時(shí)聯(lián)合加壓沖洗,清除刮匙不可及范圍的腐肉及膿液,膿腔置管,術(shù)后每日進(jìn)行沖洗,質(zhì)硬腫塊區(qū)繼續(xù)外敷乳癰膏。中藥湯劑守方再進(jìn)1周。
2019年9月24日查房。局部質(zhì)硬范圍明顯縮小,僅在引流膿腔周圍略硬,沖洗液清澈透明,皮膚顏色正常,無(wú)胸悶善太息、手足略轉(zhuǎn)溫,乏力減輕,大便改善,舌淡紅苔白微膩,脈細(xì)滑。王師考慮肝氣得舒、寒痰初化、氣血初虧,上方去石見(jiàn)穿、鹿角膠、夏枯草,加黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、茯苓15 g、砂仁5 g、人參10 g。繼續(xù)溫化寒痰、健脾祛濕、補(bǔ)氣養(yǎng)血。繼續(xù)外敷乳癰膏、隔日沖洗。
2019年10月8日查房。乳房局部觸診質(zhì)地如常,無(wú)觸痛,手足轉(zhuǎn)溫,無(wú)乏力易怒,大便正常,舌淡紅苔薄白,脈沉細(xì)。王師考慮此期重在補(bǔ)氣養(yǎng)血促進(jìn)肉芽生長(zhǎng),調(diào)理體質(zhì)預(yù)防復(fù)發(fā),治以疏肝健脾為法。給予參苓白術(shù)散合柴胡疏肝散加減:柴胡10 g、山藥20g、白芍10g、川芎15g、白扁豆20g、香附10 g、炒白術(shù)20 g、陳皮15 g、半夏10 g、茯苓15 g、甘草10 g、太子參10 g。繼服1周以善后。拔除引流管、停止外敷藥物。
[按] 本案女性微胖、平素易怒、手足不溫,素體濕重,肝氣不舒、脾氣不健,運(yùn)化失司,水濕聚而為痰,加之離乳后部分乳汁停留乳管內(nèi),寒痰阻滯乳絡(luò),不通則痛,肝氣不舒則胸悶善太息,脾虛濕盛則大便溏瀉,經(jīng)絡(luò)不通,陽(yáng)氣不能溫煦四末則手足不溫。王師認(rèn)為乳房形似六腑,受納、傳化乳汁,亦是“以通為用”。故應(yīng)用陽(yáng)和湯溫化寒痰,并認(rèn)為陽(yáng)和湯為溫化寒痰之良方;聯(lián)合柴胡疏肝散以疏肝解郁,配伍炒白術(shù)以健脾,夏枯草、半夏行氣化痰,佐以石見(jiàn)穿、皂角刺通乳絡(luò)。二診癥狀改善,部分成膿,中西結(jié)合清除膿液及壞死組織,守方繼觀。三診患者肝氣漸舒、乳絡(luò)漸通、寒痰漸化,遂去石見(jiàn)穿、鹿角膠、夏枯草,加當(dāng)歸、黃芪、人參補(bǔ)氣養(yǎng)血,茯苓、砂仁健脾益氣,繼續(xù)溫化寒痰、補(bǔ)氣養(yǎng)血,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。四診患者不適之證不顯,舌淡紅苔薄白,脈沉細(xì)。王師考慮此期重在補(bǔ)氣養(yǎng)血促進(jìn)創(chuàng)面愈合,調(diào)理體質(zhì)預(yù)防復(fù)發(fā),故重視患者肝脾之調(diào)理,給予柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減。
王師傳承龍江醫(yī)派學(xué)術(shù)思想,在實(shí)際病例中不斷進(jìn)行發(fā)揮,總結(jié)出粉刺性乳癰“痰阻乳絡(luò)”的病機(jī)學(xué)說(shuō),治療中“化痰、通絡(luò)”貫穿始終,重視肝脾腎臟腑功能的調(diào)理,獨(dú)創(chuàng)乳癰膏,內(nèi)外合治,衷中參西。王師的學(xué)術(shù)思想經(jīng)臨床實(shí)踐檢驗(yàn),具有療效確切、縮短病程、復(fù)發(fā)率低等滿意效果,為同道提供借鑒,其學(xué)術(shù)思想將在今后的臨床和實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步驗(yàn)證。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。