陳 靜，李 威，孔祥定，王寬宇

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

“粉刺性乳癰”是顧伯華教授[1]于1985年首次提出，并收錄于《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》，其病理特點(diǎn)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的漿細(xì)胞性乳腺炎或肉芽腫性小葉炎。此病多發(fā)生于非哺乳期，病因不明，一般認(rèn)為與乳房發(fā)育、哺乳情況、藥物作用、創(chuàng)傷、感染及免疫等多種因素有關(guān)[2]。該病的早期階段表現(xiàn)為乳頭溢液，卻往往被忽視，臨床多因乳房腫塊、破潰流膿等就診[3]，可伴有發(fā)熱、下肢紅斑、關(guān)節(jié)腫脹等，該病病程長(zhǎng)，纏綿難愈，復(fù)發(fā)率高[4]。西醫(yī)缺乏有效治療方案，中醫(yī)綜合療法療效確切，但“對(duì)證”才“見(jiàn)效”。王寬宇教授為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院外二科主任，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，三級(jí)教授，全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，黑龍江省名中醫(yī)，龍江醫(yī)派學(xué)術(shù)思想傳承人。王師潛心研究乳腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治30余年，見(jiàn)解獨(dú)到，用方精妙。筆者有幸?guī)煆耐鯉煂W(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)其治療粉刺性乳癰的經(jīng)驗(yàn)，以期與同道們共同進(jìn)步。

1 粉刺性乳癰的病因病機(jī)

中醫(yī)各大流派對(duì)粉刺性乳癰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有千秋。顧老在《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》[1]中描述該病的病因病機(jī)：素有乳頭畸形，肝郁氣滯，氣滯血凝，凝聚成塊，郁久化熱，熱盛肉腐成腫，潰后成瘺。燕京外科流派認(rèn)為，此病多因情志郁怒或憂思過(guò)度而致，怒傷肝、思傷脾，肝脾受損水液運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生聚而為痰，氣滯痰凝久而成塊；或腎氣虧虛，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，日久成核[5]。歷任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)乳腺病分會(huì)主任委員林毅教授認(rèn)為異物郁積為本病的主要病因[6]。病機(jī)為異物閉塞乳絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，氣滯痰凝，血瘀、痰瘀互結(jié)成塊，郁而化熱，熱盛肉腐成膿[7]。丘平等[8]認(rèn)為該病屬陰證，臨床癥見(jiàn)紅腫熱痛陽(yáng)證之象為標(biāo)證，實(shí)為本陰標(biāo)陽(yáng)；肝失疏泄，寒痰瘀阻為其病機(jī)；標(biāo)證為寒痰瘀阻，日久化熱、化腐之象。趙素貞等[9]提出本病多發(fā)于過(guò)敏性體質(zhì)人群，與外感風(fēng)邪相關(guān)，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，易兼夾濕、熱、火毒之邪而為病，濕熱蒸釀成膿，潰后成瘺；風(fēng)性游走，挾濕熱下犯肌膚而出現(xiàn)肢體結(jié)節(jié)性紅斑。而王師基于古今中醫(yī)理論及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“痰阻乳絡(luò)”的病機(jī)理論。痰濕、痰濁阻滯乳絡(luò)，乳絡(luò)不通或通而不暢，聚而結(jié)塊，痰阻陽(yáng)郁，化火成膿。痰阻日久，正氣耗損，不能托毒外出，膿液清稀，淋漓不盡，久不收口。痰邪易夾風(fēng)、夾瘀為患，故可兼見(jiàn)他證。

2 “痰阻乳絡(luò)”病機(jī)理論的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)

王師認(rèn)為“痰阻乳絡(luò)”是具有古籍鋪墊、理論支撐、病證存在及療效印證的病機(jī)理論，在粉刺性乳癰的治療中值得進(jìn)一步品鑒。

2.1“痰阻乳絡(luò)”學(xué)說(shuō)的理論基礎(chǔ) 中醫(yī)古籍中無(wú)粉刺性乳癰之病名，其類似記載要屬明代申斗垣的《外科啟玄》：“有養(yǎng)螟蛉子為無(wú)乳，強(qiáng)與吮之，久則成瘡，經(jīng)年不愈，或腐去半截，似破蓮蓬樣，苦楚難忍，內(nèi)中敗肉不去，好肉不生，乃陽(yáng)明胃中濕熱而成，名曰乳疳?！笨梢?jiàn)乳疳發(fā)病于非哺乳期，癥狀表現(xiàn)與粉刺性乳癰相類似，病程亦長(zhǎng)，遷延難愈?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“又有內(nèi)未懷胎，外無(wú)哺乳，而生腫痛者，系皮肉為患，未傷乳房，此肝胃濕熱凝結(jié)也?！笨梢?jiàn)古籍認(rèn)為本病與濕邪關(guān)系密切，痰為濕所聚，而濕與痰均是人體臟腑氣血失和，水谷津液運(yùn)化失常的產(chǎn)物。外感六淫、內(nèi)傷七情、嗜食辛辣，均可煎灼津液而為痰，臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)氣血不足亦可生痰[10]。痰濕之邪尤與肝、脾、腎關(guān)系密切。

《丹溪心法》云“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”“痰因氣滯而聚”，若情志不遂，肝氣不舒，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則津液敷布失常，停積為痰。脾為“生痰之源”，正如《景岳全書·痰飲》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎；蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰；故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎?！比麸嬍巢还?jié)或思慮過(guò)度，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水液不能正常敷布，停而為飲，飲凝成痰[11]。腎陽(yáng)不足，氣化失司，陽(yáng)虛水泛，反侮脾土，積聚成痰。痰為機(jī)體的病理產(chǎn)物，隨氣升降，無(wú)處不到，滯留乳絡(luò)，聚而為塊。而痰為陰邪，重濁黏滯，具有凝結(jié)積聚、黏滯膠著的特點(diǎn)[12]，其致病多漫腫無(wú)頭，難消、難潰、難斂。正如《丹溪心法》所云：“凡人身中有結(jié)塊，不痛不紅，不做膿者，多為痰濁流注”。此與粉刺性乳癰的特點(diǎn)極為相似，因此王師總結(jié)其病機(jī)為“痰阻乳絡(luò)”，在臟與肝、脾、腎密切相關(guān)。

2.2“痰阻乳絡(luò)”學(xué)說(shuō)的病證基礎(chǔ) 粉刺性乳癰隱匿期表現(xiàn)為乳頭脂樣、粉刺樣、油樣溢液，溢液屬中醫(yī)廣義痰飲的范疇，其形態(tài)多為黏稠狀，與中醫(yī)痰濕、痰濁特點(diǎn)相仿；而此類乳頭分泌物多由殘留乳汁淤積、乳頭發(fā)育不良、外傷等導(dǎo)致，失治后侵及周圍組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，繼而形成腫塊。腫塊為有形之痰聚積而成。乳房在中醫(yī)臟腑歸屬中未予指明，然乳房中空，形似六腑，受納、傳化乳汁，實(shí)而不能滿，可見(jiàn)乳房與六腑特性相似，亦是“以通為用”。然痰阻乳絡(luò)、乳絡(luò)不通則易發(fā)病。初起腫塊，不紅不腫不痛，易由一個(gè)象限蔓延到多個(gè)象限，形成多灶性病變。正似痰濕隨氣流動(dòng)的特點(diǎn)，無(wú)處不到，走竄乳絡(luò)，留而為病。而膿之形成除熱盛肉腐之外，尚有痰濕蒸釀。正如《外科全生集》曰：“膿之來(lái)，必由氣血；氣血之化，必有濕也?！币虼颂底桕?yáng)郁，乳絡(luò)局部陽(yáng)氣郁滯，日久化熱化火，痰濕蒸釀，肉腐成膿。表現(xiàn)為腫物破潰，膿液夾雜粉渣樣分泌物。因痰為陰邪，所以膿液不黃不稠，甚或清稀，非陽(yáng)證之膿。潰后久不收口，僵塊質(zhì)硬，或形成瘺管，或反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，均符合痰邪致病“重濁黏滯、不易速去”的特點(diǎn)。痰阻日久傷正，導(dǎo)致人體氣血虧虛，膿液清稀，淋漓不盡，久不收口。同時(shí)痰邪易夾風(fēng)邪致病，也可見(jiàn)痰隨風(fēng)循經(jīng)下行犯于肌膚，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、結(jié)節(jié)性紅斑等。而“痰”和“瘀”均為機(jī)體“不通”狀態(tài)下津血凝滯的病理產(chǎn)物，因此“痰”“瘀”也易兼夾致病，證見(jiàn)腫塊質(zhì)硬，刺痛等。

2.3“痰阻乳絡(luò)”學(xué)說(shuō)的體質(zhì)基礎(chǔ)及療效印證 從體質(zhì)學(xué)說(shuō)角度，粉刺性乳癰與痰濕體質(zhì)具有高度相關(guān)性[13]。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“司外揣內(nèi)”“由表知里”的相關(guān)記載，并認(rèn)識(shí)到體質(zhì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。清代葉天士重視體質(zhì)辨識(shí)，在《臨證指南醫(yī)案·濕》中云：“凡論病，先論體質(zhì)形色脈象，以病乃外加于身也。”到現(xiàn)代各醫(yī)家進(jìn)行的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，及流調(diào)學(xué)顯示粉刺性乳癰患者中痰濕體質(zhì)占比較高，且痰濕體質(zhì)的BMI最大，腫塊最大，病程最長(zhǎng)[14-15]?；谏鲜隼碚撝С?，王師認(rèn)為痰邪貫穿粉刺性乳癰的疾病全程，并提出“痰阻乳絡(luò)”的病機(jī)學(xué)說(shuō)，在疾病各期中運(yùn)用多種治痰法，收到很好的臨床療效。這與各醫(yī)家“從痰論治”的醫(yī)案及報(bào)道也是相一致的。蔣思韻等[16]報(bào)道應(yīng)用“清熱燥濕、理氣化痰”法聯(lián)合外治治療98例粉刺性乳癰患者，創(chuàng)面愈合快，復(fù)發(fā)率低。宣冀[17]按照疾病分期從痰論治漿乳21例，治愈18例，好轉(zhuǎn)3例，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。這些醫(yī)家的報(bào)道也反證了痰邪在粉刺性乳癰疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要作用及“痰阻乳絡(luò)”學(xué)說(shuō)的合理性。

3 分期論治、衷中參西；“化痰”“通絡(luò)”貫穿始終

陸德銘教授將粉刺性乳癰分為溢液期、腫塊期、瘺管期[18]，也有醫(yī)家將其分為四期，即隱匿期、腫塊期、成膿期和瘺管期[19]。王師認(rèn)為粉刺性乳癰分為四期更貼近疾病的自然病程，在各期治療中內(nèi)外合治、衷中參西，取得顯著療效。

3.1溢液期 溢液期不易被患者發(fā)現(xiàn)或重視，也稱為隱匿期。表現(xiàn)為乳頭脂樣、油樣或粉渣樣分泌物，一般觸診無(wú)腫塊，或患者行乳腺超聲檢查時(shí)提示邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低無(wú)回聲區(qū)域。此為該病的較早階段，及時(shí)進(jìn)行乳管沖洗或拔罐、手法等排出分泌物、通暢乳絡(luò)，再結(jié)合“行氣消痰”的治療原則口服中藥調(diào)理，阻斷疾病的進(jìn)展，短期內(nèi)即可痊愈。常用藥物有陳皮、當(dāng)歸、香附、王不留行、桔梗、冬瓜子等。

3.2腫塊期 痰濁凝滯或痰瘀膠結(jié)形成結(jié)塊，即腫塊期。表現(xiàn)為乳腺局部腫脹，皮肉脹急，質(zhì)硬，皮色不變，腫痛不顯，可迅速波及多個(gè)象限，舌淡，苔薄白或白膩，脈弦。此期辨證多屬寒痰凝滯或痰瘀互結(jié)于乳絡(luò)，給予“溫陽(yáng)化痰、通絡(luò)散結(jié)、或兼活血”。常用藥物有熟地、半夏、肉桂、鹿角膠、白芥子、皂角刺等。王師基于“痰阻乳絡(luò)”思想并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累獨(dú)創(chuàng)“乳癰膏”，燥濕化痰、溫通乳絡(luò)。主要藥物生半夏、苦參、威靈仙、蒲公英、黃芩、白芷、土貝母等。方中以辛、溫的生半夏為君，燥濕化痰，溫通散結(jié)，以通乳絡(luò)之滯；臣以土貝母、白芷，燥濕祛風(fēng)，消腫排膿，黃芩助半夏清熱燥濕、瀉火解毒；威靈仙祛風(fēng)除濕通絡(luò)；佐以苦參助半夏燥濕以化痰，助威靈仙以通絡(luò)，蒲公英清熱解毒、利濕。方中半夏、白芷、威靈仙性溫，而黃芩、苦參、蒲公英、土貝母性偏寒，寒溫并用、相互制約，既能燥濕化痰以祛除乳絡(luò)中痰濕之邪，又能溫通以散結(jié)、溫陽(yáng)化痰以通絡(luò)。方中佐以祛風(fēng)之品，以防痰邪挾風(fēng)走竄或下注。在腫塊期廣為應(yīng)用，腫塊初起以促進(jìn)其消散，腫塊中晚期加速成膿，預(yù)防結(jié)節(jié)紅斑及關(guān)節(jié)腫脹等。

3.3膿腫期 疾病進(jìn)入膿腫期如局部皮色紅腫明顯，膿液黏稠，結(jié)合舌脈兼有熱象者王師治以清熱化痰，清透乳絡(luò)，常用蒲公英、紫花地丁、連翹、皂角刺等藥物；熱象不顯者治以溫陽(yáng)通絡(luò)、透膿外出，常用白芷、皂角刺、半夏等藥物，并積極應(yīng)用現(xiàn)代診療設(shè)備促進(jìn)疾病痊愈。對(duì)超聲下可觀察到明確膿腔者給予超聲引導(dǎo)下膿腔置管沖洗，以排出膿液及腐肉。而對(duì)多灶性微膿腫或相互貫通的多條擴(kuò)張導(dǎo)管給予小切口搔刮清創(chuàng)，清除刮匙可及范圍的腐肉及粉刺樣物質(zhì)，同時(shí)聯(lián)合加壓沖洗，清除刮匙不可及范圍的腐肉及粉刺樣物質(zhì)。術(shù)后繼續(xù)按上述治則辨證施治，膿成較快，膿腔愈合迅速。

3.4瘺管期 多數(shù)粉刺性乳癰患者經(jīng)過(guò)腫塊期及膿腫期的治療疾病即可痊愈，小部分因失治誤治或體質(zhì)因素出現(xiàn)腫塊漫腫不消，難于成膿或潰后膿水淋漓，久不收口。王師認(rèn)為此期多為正氣虧虛、余毒未清，欲消腫塊，必以溫藥振奮人體陽(yáng)氣，以化寒痰之凝滯。提出治療關(guān)鍵以“補(bǔ)”為主，以“溫”為要。多給予溫補(bǔ)陽(yáng)氣、溫陽(yáng)化痰、溫通乳絡(luò)、兼顧脾胃，以化生氣血、扶正祛邪。

4 調(diào)理體質(zhì)、預(yù)防復(fù)發(fā)

粉刺性乳癰病情復(fù)雜，臨床治療較為棘手，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多使用激素全身性治療，疾病復(fù)發(fā)率竟達(dá)16%～50%[20]，中醫(yī)綜合療法在該病的治療中廣泛應(yīng)用，療效顯著，復(fù)發(fā)率降低明顯，但仍有文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率在6.2%～18.9%[21]。王師在遣方用藥過(guò)程中提出預(yù)防該病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是對(duì)體質(zhì)的調(diào)理，該病病機(jī)為“痰阻乳絡(luò)”，在臟與肝、脾、腎密切相關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛即正氣虧虛，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“免疫功能低下”，痰濁或痰瘀為標(biāo)，即邪氣。“扶正”即調(diào)理肝、脾、腎臟腑功能，疏肝、健脾、補(bǔ)腎使其恢復(fù)平衡?！办钚啊奔础盎?、通絡(luò)”，使邪去正復(fù)、乳絡(luò)暢通，恢復(fù)機(jī)體“免疫功能”，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

5 典型病例

患者，女，31歲，斷乳2.5年，2019年9月12日因“右乳腫塊6天”初診。6 d前無(wú)明顯誘因右乳出現(xiàn)乒乓球大小腫塊，皮色正常無(wú)腫痛，未治療。3 d后腫塊迅速增大至鴨蛋大小，波及2個(gè)象限，脹痛，部分區(qū)域皮色暗紅，局部皮肉脹急，質(zhì)硬，平素易怒、手足不溫、胸悶善太息、乏力、大便溏瀉，舌淡苔白厚膩，脈弦滑。辨證：肝郁脾虛、寒痰阻絡(luò)；王師認(rèn)為患者粉刺性乳癰尚處于腫塊期，肝氣不舒、脾虛濕盛、寒痰阻絡(luò)，治以“溫陽(yáng)化痰、通絡(luò)散結(jié)、疏肝理脾”。予陽(yáng)和湯合柴胡疏肝散加減：肉桂5 g、半夏15 g、白芍10 g、柴胡15 g、陳皮15 g、川芎10 g、熟地黃25 g、炒白術(shù)30 g、鹿角膠10 g、夏枯草15 g、白芥子10 g、石見(jiàn)穿10 g、皂角刺15 g、香附10 g、甘草5 g。外敷王師獨(dú)創(chuàng)的乳癰膏，燥濕化痰、溫通乳絡(luò)。

2019年9月17日二診。腫塊較前未見(jiàn)增大，皮色暗紅范圍擴(kuò)大，質(zhì)硬范圍縮小，局部波動(dòng)感明顯，觸痛明顯，舌淡苔白厚膩，脈弦滑。王師考慮疾病進(jìn)入膿腫期。行超聲檢查提示為多灶性膿腫，多條擴(kuò)張乳管相互貫通。入院給予小切口搔刮清創(chuàng)，清除魚肉樣肉芽組織及少量清稀膿液，無(wú)明顯臭氣；同時(shí)聯(lián)合加壓沖洗，清除刮匙不可及范圍的腐肉及膿液，膿腔置管，術(shù)后每日進(jìn)行沖洗，質(zhì)硬腫塊區(qū)繼續(xù)外敷乳癰膏。中藥湯劑守方再進(jìn)1周。

2019年9月24日查房。局部質(zhì)硬范圍明顯縮小，僅在引流膿腔周圍略硬，沖洗液清澈透明，皮膚顏色正常，無(wú)胸悶善太息、手足略轉(zhuǎn)溫，乏力減輕，大便改善，舌淡紅苔白微膩，脈細(xì)滑。王師考慮肝氣得舒、寒痰初化、氣血初虧，上方去石見(jiàn)穿、鹿角膠、夏枯草，加黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、茯苓15 g、砂仁5 g、人參10 g。繼續(xù)溫化寒痰、健脾祛濕、補(bǔ)氣養(yǎng)血。繼續(xù)外敷乳癰膏、隔日沖洗。

2019年10月8日查房。乳房局部觸診質(zhì)地如常，無(wú)觸痛，手足轉(zhuǎn)溫，無(wú)乏力易怒，大便正常，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。王師考慮此期重在補(bǔ)氣養(yǎng)血促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，調(diào)理體質(zhì)預(yù)防復(fù)發(fā)，治以疏肝健脾為法。給予參苓白術(shù)散合柴胡疏肝散加減：柴胡10 g、山藥20g、白芍10g、川芎15g、白扁豆20g、香附10 g、炒白術(shù)20 g、陳皮15 g、半夏10 g、茯苓15 g、甘草10 g、太子參10 g。繼服1周以善后。拔除引流管、停止外敷藥物。

[按] 本案女性微胖、平素易怒、手足不溫，素體濕重，肝氣不舒、脾氣不健，運(yùn)化失司，水濕聚而為痰，加之離乳后部分乳汁停留乳管內(nèi)，寒痰阻滯乳絡(luò)，不通則痛，肝氣不舒則胸悶善太息，脾虛濕盛則大便溏瀉，經(jīng)絡(luò)不通，陽(yáng)氣不能溫煦四末則手足不溫。王師認(rèn)為乳房形似六腑，受納、傳化乳汁，亦是“以通為用”。故應(yīng)用陽(yáng)和湯溫化寒痰，并認(rèn)為陽(yáng)和湯為溫化寒痰之良方；聯(lián)合柴胡疏肝散以疏肝解郁，配伍炒白術(shù)以健脾，夏枯草、半夏行氣化痰，佐以石見(jiàn)穿、皂角刺通乳絡(luò)。二診癥狀改善，部分成膿，中西結(jié)合清除膿液及壞死組織，守方繼觀。三診患者肝氣漸舒、乳絡(luò)漸通、寒痰漸化，遂去石見(jiàn)穿、鹿角膠、夏枯草，加當(dāng)歸、黃芪、人參補(bǔ)氣養(yǎng)血，茯苓、砂仁健脾益氣，繼續(xù)溫化寒痰、補(bǔ)氣養(yǎng)血，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。四診患者不適之證不顯，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。王師考慮此期重在補(bǔ)氣養(yǎng)血促進(jìn)創(chuàng)面愈合，調(diào)理體質(zhì)預(yù)防復(fù)發(fā)，故重視患者肝脾之調(diào)理，給予柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減。

6 小 結(jié)

王師傳承龍江醫(yī)派學(xué)術(shù)思想，在實(shí)際病例中不斷進(jìn)行發(fā)揮，總結(jié)出粉刺性乳癰“痰阻乳絡(luò)”的病機(jī)學(xué)說(shuō)，治療中“化痰、通絡(luò)”貫穿始終，重視肝脾腎臟腑功能的調(diào)理，獨(dú)創(chuàng)乳癰膏，內(nèi)外合治，衷中參西。王師的學(xué)術(shù)思想經(jīng)臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，具有療效確切、縮短病程、復(fù)發(fā)率低等滿意效果，為同道提供借鑒，其學(xué)術(shù)思想將在今后的臨床和實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。