程建敏,陳 妤

(宿遷市第一人民醫(yī)院,江蘇 宿遷 223800)

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進展的最終結(jié)局，臨床常采用腹膜透析治療，以清除毒素，達到腎臟替代效果，延長患者生存期限。然而，由于腹膜透析治療周期長，易引發(fā)多種并發(fā)癥，加之受飲食、生活行為、心理狀態(tài)等因素影響，常會影響透析質(zhì)量，并影響患者生活質(zhì)量，最終不利于病情控制[1]。有研究報道，對慢性腎衰竭腹膜透析治療患者實施積極有效的護理干預管理，有助于減少相關(guān)并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，改變不良結(jié)局[2]。對此，本研究觀察了優(yōu)質(zhì)護理對慢性腎衰竭腹膜透析患者腎功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①臨床診斷符合第3版《腎臟病學》[3]中的診斷標準，且經(jīng)尿常規(guī)、腎功能、24 h尿蛋白定量(24hPro)、腎臟影像學檢查等確診為慢性腎衰竭；②伴有不同程度貧血、蛋白尿、水電解質(zhì)紊亂；③均實施腹膜透析治療；④生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好；⑤年齡42～78歲；⑥病程7～25個月；⑦患者均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴嚴重心臟、肝臟等重要臟器功能障礙者，伴其他系統(tǒng)功能疾病、心腦血管疾病者；②伴惡性腫瘤、傷口愈合障礙、糖尿病者；③伴全身感染性疾病、腹部疾病等腹膜透析禁忌證者；④有腎臟手術(shù)病史者；⑤實施其他腎臟替代療法或接受其他方式治療者；⑥意識不清、精神障礙者；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧護理依從性差者。

1.3一般資料 研究納入2020年1—11月在宿遷市第一人民醫(yī)院接受腹膜透析治療的86例慢性腎衰竭患者，按隨機平行法將患者分為2組：觀察組43例，其中男24例，女19例；年齡42～75(56.4±2.6)歲；病程7～23(14.39±2.17)個月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病10例，其他3例。對照組43例，其中男22例，女21例；年齡43～78(57.2±2.2)歲；病程8～25(15.58±2.08)個月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎12例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病11例，其他4例。2組患者各基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。

1.4護理方法

1.4.1對照組 實施常規(guī)臨床護理，包括一次性口頭健康指導、病情觀察、飲食指導、體征監(jiān)測、叮囑遵醫(yī)囑用藥、常規(guī)無菌操作護理，對心理過度緊張者給予適當心理安撫等。

1.4.2觀察組 實施優(yōu)質(zhì)護理干預：①全方面健康宣教。通過講座或一對一定期面授的形式，對患者及家屬進行系統(tǒng)的疾病及腹膜透析治療知識培訓，同時發(fā)放宣教手冊或視頻，進一步普及相關(guān)知識，同時告知負面情緒、不良生活習慣、飲食不當?shù)纫蛩貢绊懲肝鲋委熜Ч?，并重點講解治療期間及治療后并發(fā)癥的預防手段，同時耐心解答患者的疑問，必要時添加微信，以便于隨時提供健康指導等護理服務。②個體化心理護理。主動與患者進行溝通，動態(tài)掌握患者心理變化，并給予個體化心理疏導，對擔憂遠期預后者，可通過介紹治療良好的病例，提高患者治療信心；對抑郁、焦慮患者，主動傾聽患者主訴，通過訴說排解內(nèi)心思想負擔；對有厭世心理的患者，可通過引導患者回憶生活的美好事物，激發(fā)患者對生活抱有信心的同時，聯(lián)合患者家屬給予家人情感支持，使患者感受到家庭的溫暖。③生活指導。由于腹膜透析治療會丟失蛋白質(zhì)，長期治療會引起營養(yǎng)不良，因此在飲食中增加優(yōu)質(zhì)蛋白，提高患者蛋白攝入量，并建議多攝入富含維生素C、維生素B及礦物質(zhì)的飲食，并限制糖類、鈉鹽、高脂肪的攝入量；指導患者在護士或家人陪同下進行低強度適量運動，如散步、太極拳等有氧運動，以患者耐受為宜，避免過度勞累，并叮囑患者運動后30 min內(nèi)禁止大量飲水，同時在寒冷季節(jié)適當增添衣物預防感冒。④并發(fā)癥預防護理。腹膜透析期間嚴格無菌操作，并密切監(jiān)測穿刺部位及體溫有無異常改變，定期更換穿刺部位的敷料，并對穿刺部位進行感染預防性處理，同時加強穿刺部位保護及保暖；密切觀察治療期間導管有無彎折、壓迫、堵塞，積極處理導管堵塞，必要時更換導管；指導患者做好個人衛(wèi)生，預防泌尿系統(tǒng)感染；合理變化體位，預防壓瘡、腹腔疝發(fā)生；指導患者保持每日排便習慣，預防便秘所致的腹膜內(nèi)壓增高。⑤延續(xù)護理?；颊叱鲈汉?，每月到家隨訪1次，對患者進行生活指導，糾正不良生活習慣，規(guī)避影響治療的風險因素，以增強患者自我健康管理能力。

1.5觀察指標

1.5.1殘存腎功能指標 護理前及護理1個月后抽取2組空腹狀態(tài)下的外周靜脈血，常規(guī)離心取上清液，應用羅氏Cobas Integra 800全自動生化儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腎功能指標，包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)；并收集24 h尿液，采用HT-2000型尿液化學分析儀，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定24hPro。

1.5.2營養(yǎng)狀況 比較2組護理前及護理1個月后體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢測2組護理前后營養(yǎng)學指標，包括血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)。

1.5.3相關(guān)并發(fā)癥比較 比較2組護理期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.4生活質(zhì)量 參考《歐洲五維健康量表(EQ-5D)》[4]評定2組護理前及護理1個月后生活質(zhì)量，該量表分為兩部分，第一部分為近期健康狀況(EQ-5D指數(shù))，包含行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰?、疼痛/不適、焦慮/抑郁，每個項目分別計分1～3分，總分5～15分，得分越高提示近期健康狀況越差；第二部分為當前感知(EQ-VAS)，以0～100分分別表示當前不同狀況，得分越高表示當前健康狀況越好。

1.6統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0統(tǒng)計軟件中進行統(tǒng)計學分析。計量資料進行正態(tài)和方差齊性檢驗，呈正態(tài)分布且方差齊的資料采用t檢驗進行組間比較，組內(nèi)采用配對t檢驗進行組內(nèi)比較，否則采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組殘存腎功能指標比較 護理前2組患者SCr 、BUN、24hPro比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；護理1個月后2組腎功能各指標均較護理前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組較對照組降低更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組慢性腎衰竭患者護理前后殘存腎功能指標比較

2.22組營養(yǎng)狀況比較 護理前2組患者BMI、血清ALB和Hb比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；護理1個月后2組各營養(yǎng)狀況指標均較護理前明顯提高(P均<0.05)，且觀察組較對照組提高更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組慢性腎衰竭患者護理前后營養(yǎng)狀況比較

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組慢性腎衰竭患者護理期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.42組生活質(zhì)量比較 護理前2組患者EQ-5D指數(shù)、EQ-VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；護理1個月后2組EQ-5D指數(shù)均顯著降低(P均<0.05)，EQ-VAS評分均顯著增高(P均<0.05)，且觀察組EQ-5D各量表評分均顯著優(yōu)于同期對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組慢性腎衰竭患者EQ-5D指數(shù)、EQ-VAS評分比較分)

3 討 論

慢性腎衰竭是一種因各種腎臟疾病，造成慢性、持續(xù)進行性的腎實質(zhì)損害，致使腎臟體積縮小，腎臟相關(guān)功能逐漸減退甚至喪失，并出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等變化[5]。腹膜透析是一種以自身腹膜為透析膜的透析治療方式，該療法具有腎臟替代作用，可清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、相關(guān)毒素及多余水分，并可改善機體水電解質(zhì)紊亂狀況，能最大限度保留殘存腎功能，有助于延長患者生存期[6-7]。然而，由于慢性腎衰竭患者長期處于腎臟病理狀態(tài)，腹膜透析治療時還會引起蛋白質(zhì)丟失，致使自身營養(yǎng)狀況較差，且患者多伴有激素水平異常、長期炎癥反應等狀況，易增加并發(fā)癥發(fā)生的風險，影響治療效果及病情控制效果[8-9]。近年的相關(guān)研究認為，優(yōu)質(zhì)護理干預可改善腹膜透析慢性腎衰竭患者的生活質(zhì)量，提高患者對護理的滿意度和自我護理能力[10-12]。因此，重視慢性腎衰竭腹膜透析護理，對提高治療預期效果、治療安全性及生活質(zhì)量有積極作用。

優(yōu)質(zhì)護理模式是一種基于現(xiàn)代護理理念和人文思想的新型護理模式，以患者為中心，針對護理問題實施優(yōu)質(zhì)的護理服務[13]。本研究對慢性腎衰竭腹膜透析治療患者實施優(yōu)質(zhì)護理干預，通過全方面立體式健康教育指導，使患者正確認識自身疾病及腹膜透析治療的必要性，促使患者積極配合治療及護理，并有助于督促患者自我識別相關(guān)并發(fā)癥早期征象，以預防并發(fā)癥的發(fā)生；在心理干預中，根據(jù)患者心理變化情況，通過列舉成功案例、傾聽主訴、親情支持等方式，減輕患者心理壓力，以提高治療依從性；通過合理補充蛋白質(zhì)等營養(yǎng)飲食，確保患者在治療期間機體處于良好的營養(yǎng)狀態(tài)，并通過適當科學運動鍛煉指導，改善機體生理功能，以提高治療耐受性；同時加強腹膜透析治療相關(guān)并發(fā)癥預防性護理，以消除或減少誘發(fā)并發(fā)癥的高危因素，保障治療效果；待患者出院后給予延續(xù)護理服務，為患者提供持續(xù)性護理支持，督促患者不斷改進不良生活習慣，提高患者自身健康管理的能力。

SCr、BUN、24hPro均是評估腎衰竭患者殘存腎功能的重要指標，慢性腎衰竭患者在未經(jīng)治療的情況下，腎功能會出現(xiàn)不同程度的進行性下降。營養(yǎng)不良是腹膜透析常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達70%以上，直接影響患者的生活質(zhì)量和生存率[14-15]。BMI、血清ALB和Hb是臨床評估腹膜透析治療患者營養(yǎng)狀況重要的評價指標，可直觀反映慢性腎衰竭患者在腹膜透析治療期間的營養(yǎng)狀態(tài)。EQ-5D量表是一種多維健康相關(guān)生存質(zhì)量測量法，可評估患者身心健康狀況，其中EQ-5D指數(shù)是基于總體人群進行評價，可評估患病人群某種疾病導致的健康狀況下降情況；EQ-VAS是基于單個受訪者自評，通過定距變量評估生活質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護理后SCr 、BUN、24hPro均低于對照組；BMI、血清ALB、Hb均高于對照組；觀察組并發(fā)癥率低于對照組；觀察組護理后EQ-5D指數(shù)低于對照組，EQ-VAS高于對照組。提示相較于常規(guī)護理，優(yōu)質(zhì)護理有助于改善殘存腎功能及機體營養(yǎng)狀況，并可降低并發(fā)癥率，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護理能保障慢性腎衰竭腹膜透析效果，保護殘存腎功能，同時還可改善營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。