白春艷 劉勝達(dá) 裴娟慧 陳俊 杜冉

慢性心力衰竭是種嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，心律失常是其常見的病因之一，其中室性早搏的發(fā)病人群最為廣泛，嚴(yán)重影響慢性心力衰竭的預(yù)后[1]。有報道發(fā)現(xiàn)，部分慢性心力衰竭患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)時突發(fā)室性早搏，可能導(dǎo)致病情轉(zhuǎn)為惡化，甚至猝死[2]?？剐穆墒СＶ委煵粌H能降低慢性心力衰竭患者猝死的風(fēng)險，還有助于患者心功能的改善[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性心功能衰竭合并室性早搏的臨床療效尚存在較大的個體差異，整體療效不理想[4]。慢性心功能衰竭合并室性早搏屬于中醫(yī)“胸痹”“心悸”的合并癥，其內(nèi)因多為飲食不節(jié)或情志不悅，外因多為感受外邪，屬于本虛標(biāo)實之證，以氣血虧虛為本，外感邪毒或內(nèi)傷等因素導(dǎo)致患者陰虛內(nèi)熱、熱毒瘀血、痰濕瘀積，氣血運行不暢，心失所養(yǎng)，或痰火擾心、寒邪凝聚心脈，導(dǎo)致瘀血阻滯，心血虧虛，氣隨津脫，發(fā)為心悸，治以溫陽、活血、益氣、祛痰為主要原則[5]。故本研究對41慢性心功能衰竭合并室性早搏患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合柴甘調(diào)悸方治療，探討其臨床運用價值。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年11月～2021年6月在北京航天總醫(yī)院就診的85例氣血兩虛型慢性心功能衰竭合并室性早搏患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為2組。對照組42例中脫1例，剩余41例，其中男15例，女26例；年齡37～83歲，平均(60.32±6.10)歲；病程8～27個月，平均(15.30±3.12)個月；室早病情分為輕度9例、中度15例、重度17例；心功能分級分為Ⅲ級26例、Ⅳ級15例。治療組43例中脫2例，剩余41例，其中男17例，女24例；年齡35～82歲，平均(60.05±6.38)歲；病程8～26個月，平均(15.14±3.40)個月；室早病情分為輕度11例、中度14例、重度16例；心功能分級分為Ⅲ級23例、Ⅳ級18例。兩組的一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合北京航天總醫(yī)院倫理委員會相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)滿足室性心律失常中國專家共識中的室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)滿足中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中氣血兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，包括心肌、自感心跳加劇、驚慌不耐受、神疲乏力、氣短、耳鳴、眩暈、便溏、健忘、自汗、面色蒼白，舌淡苔白，脈沉細(xì)；(4)近14天內(nèi)未進(jìn)行抗心律失常的相關(guān)治療；(5)患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)機體肝、腎、肺等其他主要器官功能衰竭；(2)自身免疫性、內(nèi)分泌病變；(3)對本研究選用的藥物明確過敏史；(4)原發(fā)性室性早搏或其他病變引起的室性早搏；(5)既往心臟介入治療者；(6)精神不正常，無法正常交流；(7)參與其他臨床試驗。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)此研究者；(2)失訪者；(3)病情惡化，需改變治療方案；(4)主動要求退出此研究。

1.5 治療方法

對照組：給予常規(guī)治療，包括吸氧、β受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃、抗凝、降脂、抗心律失常。

治療組：在對照組患者治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合柴甘調(diào)悸方治療治療，方中組成柴胡15 g、黨參20 g、大棗5顆、桂枝10 g、麥冬15 g、生地黃30 g、當(dāng)歸15 g、炙甘草10 g、常山10 g、甘松10 g，處方加減：濕甚者，加石菖蒲10 g、陳皮10 g；瘀血甚者，加水蛭10 g、桃仁10 g；不寐者，加酸棗仁15 g、琥珀粉2 g；便溏納差者加淮山藥10 g、炒扁豆10 g，由中藥房統(tǒng)一煎制，每日1劑，每日口服2次，每次150 mL。

兩組連續(xù)治療3個月后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 兩組的療效對比 參考中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[8]，對主要癥狀進(jìn)行量化評分，各癥狀評分總和為中醫(yī)癥狀積分，包括：(1)顯效，癥狀基本消失或顯著降低，早搏次數(shù)降低≥90%，中醫(yī)癥狀積分降低≥70%；(2)有效，癥狀顯著降低，早搏次數(shù)降低≥50%，但<90%，中醫(yī)癥狀積分降低≥30%；(3)無效，癥狀無改變，早搏次數(shù)降低<50%，中醫(yī)癥狀積分降低<30%；總有效率=(有效的例數(shù)+顯效的例數(shù))/41×100%。

1.6.2 兩組的動態(tài)心電圖對比 對患者進(jìn)行24小時動態(tài)心電圖(非帛醫(yī)療中旗Zoncare iE90型)檢查，患者進(jìn)行正常的日?；顒?，記錄患者24小時內(nèi)動態(tài)心電圖水平，記錄兩組患者治療前后心率、早搏次數(shù)、QT離散度(QT dispersion，QTd)的水平。

1.6.3 兩組的血清指標(biāo)對比 采集患者在治療前后空腹時的肘正中外周靜脈血3 mL，經(jīng)離心處理后，抽取上層清液，在酶標(biāo)儀(國產(chǎn)德朗DR-200Bn型)上運用硝酸還原酶法測定血清中內(nèi)皮素1(endothelin 1，ET-1)、血管緊張素(angiotensin，Ang Ⅱ)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)的水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)。

1.6.4 兩組的心功能對比 運用彩色多普勒超聲儀(欣德昇SSI-3000型)測定患者治療前后心功能的變化，包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)、心排出量(cardiac output，CO)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)的水平。

1.6.5 兩組的生活質(zhì)量對比 對患者的生活質(zhì)量運用明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量量表(minnesota quality of life scale，MLHF)進(jìn)行評估[9]，包括21條項目，每條分值0～5分，評分越高則生活質(zhì)量越差。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組氣血兩虛型慢性心功能衰竭合并室性早搏患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者的動態(tài)心電圖對比

治療前，兩組患者的心率、早搏次數(shù)、QTd無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的心率、早搏次數(shù)、QTd顯著降低(P<0.05)，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組氣血兩虛型慢性心功能衰竭合并室性早搏患者的心率、早搏次數(shù)、QTd對比

2.3 兩組患者的血清指標(biāo)對比

治療前，兩組患者的ET-1、Ang Ⅱ、CK-MB無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的ET-1、Ang Ⅱ、CK-MB顯著降低(P<0.05)，以治療組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組氣血兩虛型慢性心功能衰竭合并室性早搏患者的ET-1、Ang Ⅱ、CK-MB對比

2.4 兩組患者的心功能對比

治療前，兩組患者的LVEF、CO、LVESD無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEF、CO顯著升高，LVESD顯著降低(P<0.05)，且治療組的LVEF、CO高于對照組(P<0.05)，LVESD低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組氣血兩虛型慢性心功能衰竭合并室性早搏患者的LVEF、CO、LVESD對比

2.5 兩組患者的生活質(zhì)量對比

治療后，兩組患者的MLHF評分明顯降低(P<0.05)，治療組降低更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組氣血兩虛型慢性心功能衰竭合并室性早搏患者的MLHF評分對比

3 討論

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的終末期的臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致死亡的重要原因之一，通?；颊卟∏闀幱谝欢螘r間的穩(wěn)定階段，若一旦出現(xiàn)室性早搏，可導(dǎo)致病情惡化及復(fù)雜多變，增加臨床治療的困難[10]。心肌缺血和心肌重構(gòu)是引起室性早搏的主要原因，有報導(dǎo)顯示，約70%的慢性心力衰竭患者存在室性早搏癥狀[11]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療慢性心功能衰竭合并室性早搏的療效不理想，主要原因為抗心律失常的效果較差，影響整體的治療效果[12]。

慢性心功能衰竭的病位在心，與脾、腎、肝臟器相互影響，以氣血虧虛為主，與瘀血、痰飲、水濕相關(guān)；室性早搏乃心氣虛證，心主血脈、神志，血脈運化依賴于心氣，氣血不足則血行不暢，日久形成瘀血痰阻，心氣無所依，心搖失養(yǎng)，導(dǎo)致心悸[13]。本文選用柴甘調(diào)悸方治療，方中生地黃、甘草用作君藥。炙甘草能補三焦之氣，健脾和胃，復(fù)脈；生地黃能清熱涼血，生津養(yǎng)陰；二藥合用以養(yǎng)血生津，復(fù)脈益氣。當(dāng)歸、黨參、大棗、麥冬用作臣藥。當(dāng)歸能養(yǎng)血活血，通經(jīng)止痛；黨參能健脾益肺，補中益氣，生津；大棗能養(yǎng)血安神，補中益氣，調(diào)和諸藥；麥冬能養(yǎng)陰生津，止咳潤肺；柴胡、桂枝、甘松、常山用作佐使藥。柴胡能疏肝解郁，升陽舉陷，和解表里；桂枝能助陽化氣，溫經(jīng)通脈，散寒解表；甘松能開郁醒脾，理氣止痛；常山能涌吐祛痰。全方合用，共同發(fā)揮健脾益氣、養(yǎng)血復(fù)脈、養(yǎng)陰生津、補中益氣的作用。本文顯示，治療組治療效果優(yōu)于對照組，心率、早搏次數(shù)、QTd、MLHF評分均低于對照組。結(jié)果提示，柴甘調(diào)悸方治療慢性心功能衰竭合并室性早搏氣血兩虛證的療效確切，能進(jìn)一步減輕室性早搏的病情，提高患者的生存質(zhì)量。

血管內(nèi)皮功能可反映心血管事件的危險程度和機體血管內(nèi)壁的修復(fù)能力，血管內(nèi)皮功能障礙可引起冠狀動脈粥樣硬化、血栓形成、心肌重塑、心律失常等病理改變，可進(jìn)一步導(dǎo)致慢性心功能衰竭合并室性早搏病情惡化[14]。本文提示，治療組的ET-1、Ang Ⅱ、CK-MB明顯低于對照組。結(jié)果提示，柴甘調(diào)悸方有助于減輕慢性心功能衰竭合并室性早搏氣血兩虛證患者血管內(nèi)皮損傷，對心功能具有一定保護(hù)作用。本文發(fā)現(xiàn)，治療組治療后的LVEF、CO高于對照組，LVESD低于對照組。提示，柴甘調(diào)悸方有助于提高慢性心功能衰竭合并室性早搏氣血兩虛證患者的心功能。

綜上所述，柴甘調(diào)悸方可提高慢性心功能衰竭合并室性早搏氣血兩虛證的療效，有助于減輕室早病情，改善心功能和生存質(zhì)量，減輕心肌血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，具有良好的臨床運用價值。