房小利，王迎東，徐林楠，王端磊

腦出血是臨床高發(fā)性急危重癥，中老年人群中發(fā)病率為0.86%～7.32%，且死亡率高達(dá)36.0%～52.2%[1-2]。臨床針對腦出血提出了以手術(shù)治療為主的綜合性方案，能實現(xiàn)對顱內(nèi)血腫的有效清除，以降低顱內(nèi)壓，治療效果表現(xiàn)出色[3]。因腦出血病人以中老年人為主，多伴有基礎(chǔ)疾病，加之治療創(chuàng)傷等因素影響，機體免疫力下降，極易誘發(fā)肺部感染[4]。文獻(xiàn)報道顯示，腦出血病人肺部感染發(fā)生率約為5%，對臨床療效影響較大，甚至引起臟器功能衰竭，導(dǎo)致臨床康復(fù)進程緩慢[5]。本研究選擇我院ICU 2020年5月—2021年5月收治的120例腦出血病人為研究對象，統(tǒng)計肺部感染病人例數(shù)，通過單因素、多因素Logistic回歸分析篩選腦出血病人肺部感染的危險因素，基于線性回歸分析預(yù)測法設(shè)計ICU腦出血病人肺部感染風(fēng)險預(yù)測模型，制訂預(yù)防護理對策。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院ICU 2020年5月—2021年5月收治的120例腦出血病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符；通過影像學(xué)檢查確診為腦出血；首次發(fā)病者；經(jīng)臨床治療病人病情穩(wěn)定；既往無肺部感染病史；病人家屬對研究項目有一定了解，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺部疾病；存在機體免疫系統(tǒng)缺陷；病情惡化或死亡而退出研究。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)信息調(diào)查 ①成立調(diào)查小組：選擇4名科室工作年限≥5年且有問卷調(diào)查研究經(jīng)歷的護士成立調(diào)查小組，向小組成員說明問卷調(diào)查流程、資料收集方法、問卷調(diào)查注意事項等，待小組成員完全掌握問卷調(diào)查方法后即可正式開展調(diào)查工作。②開展調(diào)查工作。調(diào)查員按2人1組原則實施分組，1組負(fù)責(zé)問卷調(diào)查工作，另1組負(fù)責(zé)調(diào)查資料整理工作；調(diào)查員采用一般資料量表實施調(diào)查，經(jīng)醫(yī)院病例資料管理系統(tǒng)逐一查詢病人資料，并填入一般資料量表，調(diào)查過程遵循雙人核查原則，即1人讀取資料1人填入，填寫完成后1人讀取資料1人核對；一般資料調(diào)查完成后調(diào)查員向家屬發(fā)放一般資料量表，以核對調(diào)查信息的正誤，現(xiàn)場糾正，最終提取病人基礎(chǔ)信息。一般資料量表涉及基礎(chǔ)信息包括性別、年齡、入院途徑、合并高血壓、出血部位、抗生素使用種類、呼吸機使用時間、氣管切開或插管、鼻飼管留置時間、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、住院時間等。

1.2.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 研究根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷病人是否并發(fā)肺部感染。①體溫≥38.2 ℃；②伴有氣促或呼吸困難等癥狀；③檢查提示白細(xì)胞計數(shù)顯著增大；④影像學(xué)檢查顯示，機體肺部存在顯著炎性改變；⑤痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，病原菌呈陽性；⑥存在干濕性肺啰音。如病人符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的任意3條，則可確診為肺部感染[6-7]。

1.2.3 ASA分級 根據(jù)病人體質(zhì)將其分為6級，1級：器官功能正常；2級：輕度并存病，且功能代償健全；3級：并存病情嚴(yán)重，肢體活動受限，但能滿足日?；顒有枨螅?級：并存病情嚴(yán)重，無日常生活能力；5級：生命難以維持24 h；6級：確診腦死亡[8-10]。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料比較采取χ2檢驗，組間比較得到的差異性因素采取多因素Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ICU腦出血病人肺部感染危險因素的單因素分析 單因素分析顯示，ICU腦出血病人肺部感染危險因素有年齡、合并高血壓、抗生素使用種類、呼吸機使用時間、氣管切開或插管、鼻飼管留置時間、ASA分級、住院時間(P<0.05)。見表1。

表1 ICU腦出血病人肺部感染危險因素的單因素分析 單位：例

2.2 ICU腦出血病人肺部感染危險因素的多因素Logistic回歸分析 研究以肺部感染為因變量，以單因素分析得到的肺部感染危險因素為自變量，將因變量、自變量納入多因素Logistic回歸分析模型；多因素Logistic回歸分析顯示，ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素有年齡≥60歲、抗生素使用種類≥3類、呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開或插管、鼻飼管留置時間≥10 d、ASA分級3～5級(P<0.05)。見表2。

表2 ICU腦出血病人肺部感染危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 ICU腦出血病人肺部感染風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建及檢驗 ①構(gòu)建肺部感染預(yù)警評估模型。研究基于回歸分析構(gòu)建肺部感染預(yù)警評估體系，基礎(chǔ)模型P=1/[1+exp(-Z)]，Z=α+S×β，α為常數(shù)項，β為偏回歸系數(shù)，S為危險因素，據(jù)此可以得到，P=1/[1+exp(-4.153+1.095×年齡≥60歲+1.152×抗生素使用種類≥3類+1.547×呼吸機使用時間≥7 d+1.596×氣管切開或插管+1.715×鼻飼管留置時間≥10 d+1.964×ASA分級3～5級)，體系總分為29分；研究人員采用上述預(yù)警評估體系對感染病人與未感染病人感染風(fēng)險實施評估，得到感染病人評分為(24.25±1.48)分，95% CI為[2.583,19.034]，未感染病人評分為(17.36±2.04)分，95% CI為[3.587,17.942]，據(jù)此可確定預(yù)警評估體系的上限為24分、下限為17分，據(jù)此對肺部感染風(fēng)險級別實施劃分，<17分則為低風(fēng)險，17～24分則為中等風(fēng)險，>24分則為高風(fēng)險。②檢驗肺部感染預(yù)警評估模型。以預(yù)測評分為結(jié)果變量，是否肺部感染為狀態(tài)變量，繪制受試者工作特征曲線(ROC)，得到曲線下面積為0.757，95% CI為[0.703,0.811]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合約登指數(shù)(Youden)最大值明確最佳截斷值，有Youden最大值為0.658，對應(yīng)靈敏度、特異度為91.9%、73.9%，對應(yīng)截斷值為0.035。采用模型評估2021年6月—9月收治50例腦出血病人的肺部感染風(fēng)險，代入病人資料計算截斷值，如截斷值≥0.035，則預(yù)測再出血，預(yù)測再出血病人11例，而實際再出血病人9例，得到預(yù)測準(zhǔn)確率為 90.00%。

3 討論

3.1 ICU腦出血病人肺部感染風(fēng)險評估模型預(yù)測準(zhǔn)確率高 本研究經(jīng)單因素分析、多因素Logistic回歸分析顯示，ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素有年齡≥60歲、抗生素使用種類≥3類、呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開或插管、鼻飼管留置時間≥10 d、ASA分級3～5級(P<0.05)。①年齡≥60歲。本研究調(diào)查顯示，年齡≥60歲是ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素，且年齡≥60歲病人肺部感染風(fēng)險是<60歲病人的2.989倍(OR=2.989)；與年輕人相比，老年人機體抵抗力差，且臟器功能退化，加之疾病及治療創(chuàng)傷影響，病原菌入侵后機體缺乏相應(yīng)抵抗能力，病人并發(fā)肺部感染的風(fēng)險極大；相關(guān)研究顯示，腦出血術(shù)后并發(fā)肺部感染病人中高齡病人占比超過60%[11]，研究認(rèn)為臨床應(yīng)加強病人營養(yǎng)管理，以改善機體抵抗能力。②抗生素使用種類≥3類。本研究調(diào)查顯示，抗生素使用種類≥3類是ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素，且抗生素使用種類≥3類病人肺部感染風(fēng)險是<3類病人的3.163倍(OR=3.163)；文獻(xiàn)報道顯示，臨床中肺部感染以細(xì)菌感染為主，而臨床治療肺部感染的基礎(chǔ)手段為抗生素治療，但隨著抗生素在臨床中的廣泛應(yīng)用，肺部感染病菌耐藥性顯著增強，導(dǎo)致臨床療效較差[12]。病原菌耐藥性增強與抗生素使用量、使用不規(guī)范有關(guān)，臨床應(yīng)對病人痰標(biāo)本做藥敏試驗及細(xì)菌培養(yǎng)，據(jù)此確定抗生素用量，并堅持短程治療原則。③呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開或插管。本研究調(diào)查顯示，呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開或插管是ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素，且呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開或插管病人肺部感染風(fēng)險分別是<7 d、非氣管切開或插管病人的4.696倍、4.934倍(OR=4.696、OR=4.934)；本研究調(diào)查顯示，呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開或插管是腦出血病人肺部感染的獨立危險因素；臨床氣管插管操作會造成氣管纖毛上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致呼吸道自然屏障功能受損，為入侵病菌的繁殖、聚集創(chuàng)造了條件；同時，臨床插管、通氣及吸痰操作為病菌進入呼吸道創(chuàng)造了機會，導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險增大。文獻(xiàn)報道顯示，呼吸機使用時長為肺部感染的危險因素，機械通氣腦出血病人肺部感染發(fā)生率高達(dá)77%，臨床使用過程中，如未能對呼吸機進行定期消毒、更換，則病原菌入侵后易進入肺組織深處，進而造成肺部感染[13]。④鼻飼管留置時間≥10 d。本研究調(diào)查顯示，鼻飼管留置時間≥10 d是ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素，且鼻飼管留置時間≥10d病人并發(fā)肺部感染風(fēng)險為<10d病人的5.559倍(OR=5.559)；腦出血病人臨床治療期間需加強營養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持、腸外營養(yǎng)支持，所涉營養(yǎng)支持管路分別為胃管、鼻腸管，留置鼻飼管或胃管均會對機體組織造成一定的損傷，加之長期留置，為病原菌入侵創(chuàng)造了機會，導(dǎo)致感染風(fēng)險顯著增大[14]。⑤ASA分級3～5級。本研究調(diào)查顯示，ASA分級3～5級是ICU腦出血病人肺部感染的獨立危險因素，且ASA分級3～5級病人并發(fā)肺部感染風(fēng)險為1～2級病人的7.129倍(OR=7.129)；ASA分級根據(jù)病人體質(zhì)進行分級，ASA 3～5級提示病人身體素質(zhì)較差，肢體活動受限，此類腦出血病人經(jīng)臨床治療恢復(fù)進程緩慢，且難以配合開展早期運動訓(xùn)練，呼吸道內(nèi)痰液淤積，難以及時排出，導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險增大[15]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并高血壓、住院時間≥14 d非ICU腦出血病人肺部感染獨立危險因素(P=0.05)，與其他研究結(jié)論有差異，這與研究對象基礎(chǔ)情況差異有關(guān)；合并高血壓的ICU腦出血病人并發(fā)肺部感染風(fēng)險高與機體功能衰退、免疫力及抵抗力下降有關(guān)，但因個體自我管理能力差異，血壓水平控制效果不同，并發(fā)肺部感染風(fēng)險大小各異；而住院時間≥14 d的ICU腦出血病人并發(fā)肺部感染風(fēng)險高，與醫(yī)院院內(nèi)感染防控水平有關(guān)，完善的醫(yī)院感染防控方案、ICU病房管理方案能減弱該因子對肺部感染風(fēng)險的影響。此外，研究樣本量大小也對研究結(jié)論有一定影響，故后續(xù)研究還應(yīng)擴大研究范圍，以增強研究結(jié)論的普適性。

通過對預(yù)測模型實施ROC曲線分析，得到ICU腦出血病人肺部感染預(yù)測模型ROC曲線下面積為0.757，一般認(rèn)為，ROC曲線下面積>0.7，提示預(yù)測模型能實現(xiàn)對風(fēng)險的有效區(qū)分，故本研究設(shè)計的預(yù)測模型區(qū)分能力良好，能實現(xiàn)對肺部感染風(fēng)險的識別；研究對預(yù)測模型進行檢驗，比較預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果，得到模型預(yù)測準(zhǔn)確率為90.00%，高于同類研究數(shù)值，提示預(yù)測模型可實現(xiàn)對風(fēng)險的準(zhǔn)確、有效預(yù)測。

3.2 ICU腦出血病人肺部感染預(yù)防護理對策 護理人員采用肺部感染風(fēng)險預(yù)警評估體系明確病人感染風(fēng)險，低風(fēng)險病人采取常規(guī)護理，包括病情監(jiān)測、盡早拔管等，中等風(fēng)險病人采取多維促排痰護理，高風(fēng)險病人采取藥物治療。①超短波療法。選擇DL-C-M型超短波治療儀，采用醫(yī)用乙醇擦拭病人雙側(cè)肺部區(qū)域皮膚，等待1～2 min后取2個規(guī)格為22.6×14.6 cm的電極片，分別粘貼于病人雙側(cè)肺部區(qū)域，確定治療頻率為27.12 Hz，波長為7.3 m，最大輸出功率為200 W，以微熱量為宜，每次治療完成后，及時清除病人口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，每次治療20 min，每天1次，每周5 d，連續(xù)干預(yù)1周。②中藥離子導(dǎo)入法。中藥方：選擇薏米仁30 g，黃芪、白術(shù)各15 g，半夏、枳實、陳皮及桔梗各10 g，赤芍、生甘草各6 g，上述藥物加水1 000 mL煎煮，以備用；選用FBG-1型中藥離子導(dǎo)入儀，確定治療穴位有肺俞穴、定喘穴，將理療貼片放入藥液中浸泡5～8 min，每片吸入藥液2.5 mL，而后將貼片粘貼于上述穴位處，啟動中藥離子導(dǎo)入治療儀，調(diào)節(jié)治療穴位為6檔，治療電流為4～10 mA，每次20 min，每天早晚各1次，連續(xù)干預(yù)7 d。綜上所述，ICU腦出血病人肺部感染風(fēng)險較大，且并發(fā)肺部感染的危險因素復(fù)雜，研究構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測準(zhǔn)確率高，特異性強、靈敏度高，能實現(xiàn)對肺部感染風(fēng)險的有效評估，臨床應(yīng)強化護理干預(yù)。