朱方方，王菊英，蘇虹虹，唐嫦娥，許寶玲，呂 倩，孔 悅

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是臨床治療終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)的主要替代手段[1]。研究顯示，MHD病人常伴有衰弱，平均發(fā)生率為50%[2]，是社區(qū)老年人的3～10倍[3]。衰弱是一種介于失能與死亡的中間狀態(tài)，不僅會降低病人的日常生活活動能力和生活質(zhì)量，而且還會增加MHD病人跌倒、骨折、住院和死亡等風(fēng)險，同時也極大地消耗醫(yī)療資源，增加病人家庭和社會的照護負擔(dān)[4-5]。目前，藥物治療MHD伴衰弱病人的效果并不確切，且存在較多不良反應(yīng)[6]。因此，非藥物治療受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，運動療法已被認為是MHD伴衰弱病人首選的非藥物治療方式[7-8]，然而國內(nèi)應(yīng)用較少，且運動的類型、時間、強度和頻率等也不一致。本文就MHD伴衰弱病人運動干預(yù)的類型、時間、強度、頻率以及療效進行總結(jié)，以望為今后構(gòu)建安全規(guī)范的MHD伴衰弱病人運動干預(yù)方案提供參考。

1 運動干預(yù)MHD伴衰弱病人的作用機制

多項研究已證明肌少癥是MHD伴衰弱病人的核心病理基礎(chǔ)[9]，MHD病人出現(xiàn)衰弱主要是由于肌肉力量下降和身體活動量減少[10]。運動干預(yù)可有效刺激MHD伴衰弱病人骨骼肌因子的表達，提升肌蛋白合成的基礎(chǔ)速率，促使肌蛋白合成，進而增加機體骨骼肌含量和肌力[11]。它的作用機制主要包含以下2個方面。①改善炎癥反應(yīng)。微炎癥狀態(tài)是MHD病人出現(xiàn)衰弱最主要的因素之一，白細胞介素-6(interleukin 6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等慢性炎癥細胞因子直接或間接作用于肌肉、骨骼而致使衰弱發(fā)生[12]。IL-6是來自脂肪細胞中的一種多效性細胞因子，主要起促炎作用；而骨骼肌細胞主要發(fā)揮抗炎作用，運動干預(yù)可有效刺激骨骼肌細胞產(chǎn)生IL-6，并促進抗炎細胞因子IL-10的產(chǎn)生，從而改善MHD伴衰弱病人的微炎癥狀態(tài)，進而防止或延緩衰弱的發(fā)生。②改善胰島素敏感性。運動療法可通過改善胰島素敏感性，增強葡萄糖利用率，激活雷帕霉素靶蛋白，誘導(dǎo)肌蛋白合成等方面增強肌肉結(jié)構(gòu)和功能。同時也可增加Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維橫截面面積，改善病人骨骼肌功能和機體活動能力，從而緩解衰弱進展[11]。

2 MHD伴衰弱病人的運動類型

2.1 有氧運動 有氧運動是MHD伴衰弱病人常見的一種體育運動。一項系統(tǒng)評價表明，有氧運動對于MHD病人來說更為安全[13]。有氧運動可通過增加MHD病人最大攝氧量，提高其心肺功能、減少心率變異率。目前，MHD伴衰弱病人的有氧運動具體形式包括腳踏車、騎自行車、爬樓梯、健步走、廣場舞、太極拳、瑜伽等，其中腳踏車是MHD伴衰弱病人透析中有氧運動的主要形式。一項隨機對照試驗表明[14]，MHD伴衰弱病人在透析中使用踏板鍛煉器開展中低強度的有氧耐力運動鍛煉，連續(xù)4個月，可明顯改善衰弱狀況。騎自行車、爬樓梯、健步走、廣場舞、太極拳、瑜伽等是MHD伴衰弱病人透析間歇期運動的主要形式。易晨晨[15]對MHD伴衰弱病人行透析間歇期有氧運動干預(yù)(包括騎自行車、爬樓梯、健步走、廣場舞、太極拳等)，12周后病人的衰弱評分較前明顯下降。盡管MHD伴衰弱病人運動形式至關(guān)重要，但病人的運動依從性也不容忽視。國外研究發(fā)現(xiàn)，與虛擬現(xiàn)實相結(jié)合的運動訓(xùn)練可以營造有趣、互動的運動氛圍和收到病人較好的反饋，可增加病人的運動興趣和治療依從性，虛擬現(xiàn)實的重點不是疾病，而是游戲所建議的活動，因此有可能讓病人以超越生理狀態(tài)的樂趣為目標，促進病人對運動療法的堅持，有益于MHD伴衰弱病人的康復(fù)[16-17]。另外，瑜伽訓(xùn)練也有助于改善MHD病人的衰弱狀態(tài)[18]，該運動方法的運動強度較低且安全，即使在家中也可完成，是對于運動能力較低的MHD伴衰弱病人的理想選擇，但該領(lǐng)域科學(xué)研究較少，未來仍可開展進一步的深入研究。

2.2 抗阻運動 抗阻運動是指通過針對性的加強特定部位肌肉群的訓(xùn)練，以增加該部位肌肉群的肌肉纖維直徑和肌肉總量，從而提高肌肉質(zhì)量和力量，緩解骨密度和骨質(zhì)丟失，進而改善MHD伴衰弱病人的衰弱狀態(tài)[19]。目前，MHD伴衰弱病人抗阻運動形式可分為兩類，即自身運動與借用器械運動，其中以借用器械運動為多。常借用的器械有彈力帶、沙袋、啞鈴等。Moriyama等[20]對306例MHD伴衰弱病人實施透析間歇期抗阻運動干預(yù)，在坐位或仰臥位時以彈力帶開展膝、髖關(guān)節(jié)的拉伸與屈曲，1周3次，6個月后病人的衰弱水平較前顯著降低。張帆[21]在MHD病人中實施1周3次的透析中抗阻運動干預(yù)，分別選擇用啞鈴和沙袋在手腕部和腳踝部施加阻力，12周后病人的軀體功能，如6 min步行距離、握力得以明顯提升，但對心理及炎癥指標方面改善不明顯。此外，系統(tǒng)評價表明，抗阻訓(xùn)練可能不適合改善MHD病人的透析治療效果[22]。目前，單獨抗阻訓(xùn)練應(yīng)用較少，抗阻通常聯(lián)合有氧運動應(yīng)用于MHD伴衰弱病人中。

2.3 多元訓(xùn)練 多元訓(xùn)練是指綜合了抗阻訓(xùn)練、有氧耐力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練等多項鍛煉內(nèi)容為一體的綜合訓(xùn)練方法[23]。對MHD伴衰弱病人而言，最多見的多元訓(xùn)練方式為有氧聯(lián)合抗阻運動。蔡康琴等[24]對72例MHD伴衰弱病人實施了康復(fù)運動干預(yù)，包括居家有氧耐力訓(xùn)練和透析中抗阻鍛煉，在干預(yù)完成后發(fā)現(xiàn)運動干預(yù)可明顯改善MHD病人的衰弱狀態(tài)，提高日常生活自理能力、運動耐力和步行能力，改善微炎癥水平，但對病人的血紅蛋白及體質(zhì)指數(shù)的改變優(yōu)勢不顯著。隨機對照、單盲試驗表明，MHD病人在透析間歇期進行有氧聯(lián)合抗阻運動，能有效提高病人的肌肉力量，增加步行速度和運動耐受能力，改善軀體功能，同時也能夠緩解焦慮、抑郁等不良情緒[25]。有研究表明，與單一運動方法相比，有氧聯(lián)合抗阻運動更有利于提高衰弱病人的身體機能，增強肌肉力量，提高運動能力，降低衰弱水平[26]。但是有氧聯(lián)合抗阻運動活動度較大，對于伴有嚴重心腦血管疾病的MHD病人或老年病人可能不耐受，因此，在干預(yù)前應(yīng)認真評估病人的身體情況，確保運動過程安全。

3 MHD伴衰弱病人的運動方法

3.1 運動強度 運動強度是保障MHD伴衰弱病人運動過程安全、能達到有效改善機體功能的重要處方因素。目前，在運動干預(yù)過程中，MHD伴衰弱病人最常見的不良事件為低血壓和運動相關(guān)損傷。多項薈萃分析表明，在透析中運動不會增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險[27-28]。然而，在薈萃分析中納入的研究大多數(shù)未說明不良事件的發(fā)生率。因此，有關(guān)透析中運動的安全性需要在醫(yī)生指導(dǎo)下慎重考慮。目前對于MHD伴衰弱病人運動強度選擇，主要采用Borg主觀疲勞等級(Rating of Perceived Exertion,RPE)量表及靶心率指標來決定。Borg主觀疲勞等級量表[29]是目前MHD伴衰弱病人最常用的主觀運動強度評估量表，已在臨床應(yīng)用近40年，心率、疲勞情況等同樣是對運動強度評價的重要參考因素。研究指出，MHD伴衰弱病人運動時運動強度建議為RPE 11～13級，即以不感覺疲勞為宜，當(dāng)病人身體微汗、微熱或稍覺疲勞時，為最適宜的運動強度，而靶心率以達到最大人體心率的60%～70%為宜(最大心率=220-年齡)[30]。這與董志娟等[31]的研究結(jié)果相一致。國外系統(tǒng)評價顯示，長期規(guī)律的中低強度的運動鍛煉可同時提高病人的軀體功能及生活質(zhì)量，并可明顯減少病人發(fā)生跌倒的危險性[32]。有研究認為，對于MHD伴衰弱病人而言，高強度運動鍛煉可能產(chǎn)生更高的運動危險性，同時也會降低病人的運動依從性和鍛煉興趣[32]。因此，MHD伴衰弱病人運動時最好從低強度開始，根據(jù)病人的身體情況進行逐步調(diào)整。

3.2 運動時間 目前，對于MHD伴衰弱病人運動干預(yù)的最佳時機仍無統(tǒng)一標準。而根據(jù)MHD伴衰弱病人運動鍛煉時間可將運動形式分成透析間歇期運動(即在非透析日運動)和透析中運動(即在透析過程中運動)兩種類型。在臨床上，醫(yī)護人員為提高運動干預(yù)質(zhì)量以及能及時了解、監(jiān)測運動干預(yù)療效，普遍選擇在病人透析治療過程中實施運動干預(yù)，但由于MHD伴衰弱病人病情的特殊性，在透析中運動時必須嚴格掌握干預(yù)時間，以保證運動干預(yù)療效和病人的安全性。透析中運動時間多選擇在透析治療的前2 h進行[31]，這是由于透析治療第3個小時后病人心輸出量減少，此時運動容易引發(fā)容量性低血壓，影響MHD伴衰弱病人透析治療的安全性和有效性[33]。周雨婷[34]對MHD伴衰弱病人采用透析中抗阻運動干預(yù)，運動時間為透析治療前0.5～2.0 h進行，在董志娟[35]的研究中也同樣選取在透析前1～ 2 h進行，運動持續(xù)時間一般為30～40 min，其中包括5 min熱身，20～30 min運動，每組間休息2～3 min，5 min放松。透析間歇期運動時間多選擇在餐后2 h或上午09：00～10：00 以及下午16：00～17：00進行，運動持續(xù)時間通常為每次30～40 min，不宜空腹進行。綜上所述，MHD伴衰弱病人運動干預(yù)時間的選取要充分考慮病人的個體情況，以確立最佳干預(yù)時間，未來也應(yīng)進一步開展長期、大樣本研究，探索相同類型的運動在透析中運動和透析間歇期運動的效果對比，判斷不同運動方式最合理、有效的干預(yù)時間。

3.3 運動頻率 臨床指南指出，MHD病人進行一周3次及以上的運動，且每次持續(xù)時間30 min及以上是較為合適的運動頻率及時間[36]。每天少于4 000步的體育活動會增加MHD病人的死亡風(fēng)險[37]。MHD伴衰弱病人的運動鍛煉頻率以一周3～5次為主，其中抗阻運動和有氧聯(lián)合抗阻運動則以隔天運動、一周3次為主，抗阻運動以鍛煉上下肢肌肉群為主，每個動作8～10次為一組，做2～10組。而有氧運動則以每周運動4～5次為主。也有研究表明，一周2次中低強度抗阻運動，持續(xù)3個月也能明顯改善MHD病人的肌肉力量和身體功能[38]。系統(tǒng)評價顯示，每周3次，每次進行30 min的透析中運動鍛煉，至少≥8周對MHD病人衰弱水平及軀體功能是有益的[39]。MHD伴衰弱病人的運動鍛煉頻次需要根據(jù)運動鍛煉類型與強度，在確保每周運動量的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的實際情況和生活習(xí)慣進行靈活調(diào)整。

4 MHD衰弱病人的運動效果

4.1 對衰弱水平的影響 MHD病人長時間進行血液透析治療，機體營養(yǎng)物質(zhì)不斷流失，造成肌肉力量下降、身體活動量低而導(dǎo)致衰弱，而運動干預(yù)是增強病人肌肉力量，提高身體活動量的有效途徑，目前國內(nèi)外研究已證明運動療法對于增強病人心肺功能、提高活動耐受能力、改善軀體功能、減輕疲乏、衰弱等方面發(fā)揮重要作用[40]。周雨婷[34]對MHD伴衰弱病人實施透析中漸進性有氧聯(lián)合抗阻運動，12周后病人的生理和心理衰弱水平顯著降低。系統(tǒng)評價也顯示，家庭有氧運動或抗阻運動干預(yù)可顯著改善MHD伴衰弱病人的衰弱相關(guān)指標，如衰弱評分、步行速度緩慢、疲乏等[41]。

4.2 對軀體功能的影響 Rhee等[42]對MHD伴衰弱病人進行有氧自行車運動和無氧彈力帶運動，為期6個月，運動干預(yù)后病人的握力值、背部肌肉力量、軀干前后柔韌性、垂直跳躍、肘關(guān)節(jié)屈曲、坐立體位試驗值和6 min步行試驗值均有顯著改善，此外，還對焦慮、抑郁等負性情緒具有調(diào)節(jié)作用。Young等[43]對MHD伴衰弱病人進行1周3次，為期6個月的漸進性、中等強度的透析中運動干預(yù)，干預(yù)后病人的運動能力和軀體功能，如步速值、60 s坐立體位試驗值較干預(yù)前明顯改善。Manfredini等[44]對MHD病人進行6個月的家中步行鍛煉，干預(yù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)相比較干預(yù)前病人6 min步行測試行走的距離有所增加，5次坐立試驗時間有所減少。一項系統(tǒng)評價調(diào)查了多種運動方式對于MHD病人軀體肌肉功能的干預(yù)效果[45]，綜合分析表明，抗阻運動可明顯提高MHD病人腿部肌肉質(zhì)量，而有氧運動達不到該效果；此外，抗阻運動還可顯著提高病人的握力值及伸膝力量，有氧運動也可顯著提高病人的握力值；但在體能上，有氧運動對提高病人6 min步行試驗值及縮短完成坐立體位試驗時間較抗阻運動作用更好。

4.3 對炎癥反應(yīng)的影響 MHD為內(nèi)毒素流入、復(fù)發(fā)性感染以及全身慢性炎癥的免疫激活提供了條件，使得MHD病人免疫系統(tǒng)功能失調(diào)，長期處于過度激活和敏感的狀態(tài)，易釋放以CRP、IL-6和腫瘤壞死因子α等為主的促炎癥細胞因子，從而導(dǎo)致機體不斷出現(xiàn)微炎癥反應(yīng)[46]，而這些慢性炎癥細胞因子直接或間接作用于骨骼和肌肉而引起衰弱[12]。而運動鍛煉對免疫系統(tǒng)具有抗炎作用，可減少機體內(nèi)一氧化氮分解，提高其生物利用度，從而減輕MHD伴衰弱病人的氧化應(yīng)激水平[47]，改善微炎癥狀態(tài)。蔡康琴等[24]研究顯示，康復(fù)運動干預(yù)可顯著降低MHD伴衰弱病人的CRP水平，使炎癥狀態(tài)得以顯著改善。于新濤等[46]同樣發(fā)現(xiàn)為期6個月的有氧聯(lián)合抗阻運動干預(yù)，可明顯降低MHD病人的CRP、IL-6水平。此外，國外研究顯示，1周3次，為期12周的中等或高等強度的漸進性抗阻運動(下肢沙袋負重和上肢彈力帶運動)可以顯著改善MHD病人的CRP、IL-6和腫瘤壞死因子α水平[48]。

5 展望

運動療法已逐漸應(yīng)用于MHD伴衰弱病人的預(yù)防和治療過程中，取得了一定成效，被指南所推薦。多篇系統(tǒng)評價也證實運動療法是干預(yù)MHD伴衰弱病人的有效方法。目前，國內(nèi)外關(guān)于MHD伴衰弱病人的運動干預(yù)研究較少，且存在著如下問題：①適宜于MHD伴衰弱病人運動的類型、時間、強度及頻率尚未形成統(tǒng)一標準；②可供MHD伴衰弱病人選擇的運動類型眾多，但何種運動類型對改善MHD病人衰弱水平最佳目前尚缺乏結(jié)論。③對于相同類型的運動，在透析中運動和透析間歇期運動之間的療效比較尚未見研究。為此，提出以下建議：①未來研究仍需探索最適宜MHD伴衰弱病人的運動類型、時間、強度和頻率；②同一種運動方法在透析中運動和透析間歇期運動的效果需做深入的對比研究，以確定運動鍛煉的最佳時間；③在運動干預(yù)過程中要充分考慮病人的運動耐受性、健康狀況、生活習(xí)慣等各種因素，給予循序漸進、量力而行的運動干預(yù)方案，以保證病人運動中的安全性。