齊紅杰，張 燕，萇 靜

終末端腎病(end stage renal disease,ESRD)也被稱作尿毒癥，是慢性腎病發(fā)展的終末期[1]。臨床表現(xiàn)為腎小球過濾<15 mL/min，血肌酐>707 μmol/L。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是指將腹膜作為半透膜，通過過濾作用將病人體內(nèi)代謝物排出體外，并糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，以達(dá)到治療的目的[2]。數(shù)據(jù)表明，2020年，我國內(nèi)地的透析病人約有70萬人，并且呈飛速上升的狀態(tài)[3]。作為治療終末端腎病最有效的方式之一，腹膜透析經(jīng)濟(jì)方便且副作用較小，因此近些年來，腹膜透析得以迅速發(fā)展[4]。但是，長期腹膜透析的病人不可避免地會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、感染和腹膜炎等并發(fā)癥。其中，營養(yǎng)不良已經(jīng)成為引起透析病人嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的主要原因之一。在我國，腹膜透析病人發(fā)生營養(yǎng)不良的概率在50%～80%[5]。營養(yǎng)不良主要的臨床表現(xiàn)為無力、消瘦、水腫、消化不良、代謝紊亂，還可能會引起貧血、感染等多種并發(fā)癥[6]。因此，如何對營養(yǎng)不良的透析病人進(jìn)行護(hù)理是我們目前面臨的一個重要研究課題。

1 導(dǎo)致腹膜透析病人營養(yǎng)不良的原因

營養(yǎng)不良是腹膜透析病人普遍存在的并發(fā)癥之一。引起營養(yǎng)不良原因具有多樣性和復(fù)雜性，只有清楚病人營養(yǎng)不良的誘因，才能夠針對性地進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理，從根本上解決透析病人營養(yǎng)不良的問題，改善病人的生活質(zhì)量。

1.1 食欲缺乏 終末端腎病病人由于腎功能不足，毒性代謝產(chǎn)物不能及時清除會潴留在體內(nèi)，導(dǎo)致病人胃腸道功能紊亂，抑制病人食欲。其次，在透析過程中，透析液會流入腹腔，使病人產(chǎn)生飽腹感，降低進(jìn)食欲望[7]。同時，長期透析病人的生活質(zhì)量較差，伴隨經(jīng)濟(jì)壓力的增長，病人容易對治療前景產(chǎn)生悲觀的情緒，精神負(fù)擔(dān)加重也是引起食欲減退的主要原因。食欲缺乏直接引起蛋白質(zhì)、糖類和維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足，導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良的癥狀。

1.2 酸中毒 終末端腎病病人腎功能明顯不足，病人體內(nèi)的酸性物質(zhì)不能及時排出，導(dǎo)致血液的pH值下降，引起酸中毒[8]。酸中毒不僅對神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)有影響，還會促使病人體內(nèi)產(chǎn)生大量的炎癥因子，影響蛋白質(zhì)的合成，并加快蛋白質(zhì)代謝和分解，致使病人機(jī)體出現(xiàn)蛋白質(zhì)缺乏的現(xiàn)象[9]。

1.3 感染 病人在腹膜透析期間極易出現(xiàn)感染，感染也屬于引起病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的原因之一[10]。另外，感染會使病人機(jī)體的蛋白質(zhì)和脂肪進(jìn)一步消耗，使得病人的營養(yǎng)不良狀態(tài)進(jìn)一步惡化。感染還會引起病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀，進(jìn)一步加快營養(yǎng)成分的流失。

1.4 殘余腎功能低下或喪失 殘余腎功能是指終末端腎病病人腎臟僅存的功能，這部分殘余的腎功能已經(jīng)不足正常功能的10%，但它對于維持透析病人的營養(yǎng)狀態(tài)至關(guān)重要[11]。腎臟是參與氨基酸代謝的主要臟器之一，殘余腎功能的低下或喪失，會引起氨基酸代謝的異常，同時引起維生素、礦物質(zhì)的攝入不足[12]。

1.5 內(nèi)分泌紊亂 持續(xù)性腹膜透析病人由于毒素及廢物積累、維生素缺乏、炎癥因子的大量產(chǎn)生等原因，常會并發(fā)內(nèi)分泌紊亂的癥狀，如甲狀腺功能異常、胰島素抵抗、胰島素樣生成因子和皮質(zhì)醇等。內(nèi)分泌紊亂也會導(dǎo)致糖類、蛋白質(zhì)以及脂質(zhì)代謝的增加。

1.6 透析不充分 由于病人依從性差、透析血流量不足、未達(dá)到透析液的流量、透析時間不足或方式不宜導(dǎo)致的透析不充分會引起病人出現(xiàn)惡心、反胃、腹瀉、口腔異味等，進(jìn)而導(dǎo)致病人食欲缺乏和營養(yǎng)不良[13]。

1.7 其他因素 腹膜通透性增高也會引起營養(yǎng)不良，腹膜透析通透性增高會引起蛋白質(zhì)丟失加劇造成低血漿白蛋白癥。另外，研究表明，高容量負(fù)荷和心血管疾病也會促進(jìn)透析病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)。

2 透析病人營養(yǎng)狀況評估方法

如何對透析病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估也是目前透析病人護(hù)理所面臨的難題之一。大多數(shù)評估方法都是采用多方面的指標(biāo)，綜合性地評估病人的營養(yǎng)狀態(tài)，而不是僅使用其中一種指標(biāo)。營養(yǎng)不良狀況評估多種多樣，只有多種指標(biāo)相結(jié)合，共同評價，才能使評估結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠。

2.1 飲食記錄 通過飲食記錄可以直接計算出病人蛋白質(zhì)、脂肪等各種營養(yǎng)成分的攝入量，是反映病人營養(yǎng)狀況最行之有效的方法[14]。通過對病人進(jìn)行3 d的定期飲食記錄，并由專門的營養(yǎng)醫(yī)師對病人進(jìn)行飲食咨詢，計算各種營養(yǎng)成分的攝入量。

2.2 人體測量指標(biāo) 人體測量指標(biāo)，尤其是骨骼、肌肉和脂肪的含量直接反映了病人的營養(yǎng)狀況，是臨床上常用的營養(yǎng)評估方法。人體測量指標(biāo)主要包括體重指數(shù)、上臂周長、腰臀圍比、頭肌皮褶厚度等[14]。人體測量方法相對簡便，但其敏感性較差，通常在營養(yǎng)不良數(shù)月后才出現(xiàn)明顯的變化，精確性較差。

2.3 主觀綜合性營養(yǎng)評估法(subjective global assessment of nutritional status，SGA) 主觀綜合性營養(yǎng)評估法是由Desky于1984年提出的一種臨床營養(yǎng)評估方法，主要是根據(jù)病人病史和相關(guān)體檢指標(biāo)來綜合評價病人營養(yǎng)狀態(tài)的[15]。這些體檢指標(biāo)主要包括體重變化、皮下脂肪厚度、飲食攝入、胃腸道癥狀、肌肉萎縮程度和水腫情況等[16]。SGA將病人的營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)正常，輕度和中度、重度營養(yǎng)不良。該方法具有簡便、經(jīng)濟(jì)、迅速的優(yōu)點(diǎn)，又能對病人營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面綜合的評估。但SGA法主觀性強(qiáng)，且容易受到其他并發(fā)癥的影響，還需要進(jìn)一步完善。

2.4 生化指標(biāo)

2.4.1 血漿白蛋白(plasma albumin) 血漿白蛋白是反映病人機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)儲存的生化指標(biāo)之一，與臨床預(yù)后密切相關(guān)，正常值為35～45 g/L。但血漿白蛋白半衰期長達(dá)20 d，不能及時反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的快速變化，另外由于肝臟的強(qiáng)代償能力，在發(fā)生營養(yǎng)不良2～3個月之后才可能出現(xiàn)白蛋白降低的情況[17]。因此，血漿白蛋白并不能及時地反映病人當(dāng)前的營養(yǎng)狀態(tài)。慢性炎癥的存在也會影響病人體內(nèi)血清蛋白含量變化，使其作為營養(yǎng)不良特異性指標(biāo)受到限制。

2.4.2 轉(zhuǎn)鐵蛋白 又稱運(yùn)鐵蛋白(transferrin)，負(fù)責(zé)運(yùn)輸血液中的鐵，與白蛋白相比，更加敏感，其濃度低于200 g/L時提示營養(yǎng)不良[18]。但是血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白的含量也會受到缺鐵性貧血的影響。

2.4.3 血漿前白蛋白(prealbumin,PAB) 血漿前白蛋白是監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)，半衰期僅為1.9 d，遠(yuǎn)比血漿白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白敏感，故更能反映病人當(dāng)時的營養(yǎng)狀況[19]。研究表明，當(dāng)血漿前白蛋白含量<30 g/L時即可判斷為營養(yǎng)不良。但是與血漿白蛋白類似，其含量也會受到炎癥的影響。另外，由于腎功能不足，前白蛋白不能經(jīng)由腎臟及時排泄，所以即使病人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，其含量可能仍在正常范圍內(nèi)。

2.4.4 血紅蛋白(hemoglobin,HGB) 血紅蛋白是一種存在于紅細(xì)胞內(nèi)負(fù)責(zé)運(yùn)輸氧氣的一種含鐵蛋白質(zhì)，也是評估透析病人營養(yǎng)狀況最重要的指標(biāo)之一。在正常生理狀態(tài)下，人體的血紅蛋白含量為120～160 g/L。透析病人多發(fā)貧血，其血紅蛋白含量明顯降低[20]。

2.4.5 血肌酐(serum creatinine,Scr) 正常情況下作為人體肌肉的代謝產(chǎn)物，血肌酐在釋放到血液中后會隨著尿液排出體外[21]。但是，終末端腎病病人殘余腎功能不足，血肌酐無法隨尿液正常排出體外，此時，血肌酐水平與蛋白質(zhì)攝入量和骨骼肌質(zhì)量成正比，所以血肌酐水平可以間接反映病人的蛋白質(zhì)攝入量。正常肌酐值范圍在50～90 μmol/L，低于這個范圍，即可評估為營養(yǎng)不良。

2.4.6 胰島素樣生長因子1(insulin-like growth factor 1,IGF-1) IGF-1是一種合成代謝激素，可以介導(dǎo)生長激素促進(jìn)生長，還具有胰島素樣作用，易受到機(jī)體營養(yǎng)代謝情況的影響，因而可以作為評估營養(yǎng)狀況的指標(biāo)[22]。正常情況下IGF-1的含量為(570±25)g/mL，而在終末端腎病病人體內(nèi)，IGF-1的產(chǎn)生減少，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少、分解增加。IGF-1半衰期僅為3～6 h，因此它更能反映透析病人近期的營養(yǎng)狀況。

2.4.7 血尿素氮 血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)是血漿中除蛋白之外的另一種含氮有機(jī)物，它是蛋白質(zhì)分解的最終產(chǎn)物，經(jīng)腎小球的濾過作用排出體外。在透析病人蛋白質(zhì)攝入量不足的情況下，血尿素氮可呈漸進(jìn)性下降狀態(tài)。血尿素氮含量的參考范圍是8～21 g/dL。

2.4.8 血膽固醇(Cholesterol) 血膽固醇水平可反映體內(nèi)蛋白質(zhì)狀況，其血液含量下降多提示蛋白質(zhì)及能量攝入不足。正常情況下，膽固醇水平一般在6.2 mmol/L，而在營養(yǎng)不良狀態(tài)下，膽固醇水平小于3.9 mmol/L[23]。研究表明，血膽固醇含量越低，透析病人死亡的概率越大。但是血清膽固醇過高會增加引起心腦血管疾病風(fēng)險。

2.4.9 其他 在透析病人營養(yǎng)不良的情況下，病人體內(nèi)的維生素和微量元素含量也會明顯減少[24]。也有研究表明，在營養(yǎng)不良的透析病人體內(nèi)存在著明顯的水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡[25]。

2.5 蛋白質(zhì)相關(guān)的尿素氮清除率(protein equivalent of total nitrogen appearance,PNA) PNA也被稱為蛋白分解率(protein catabolic rate,PCR)，PNA是間接反映透析病人膳食中蛋白質(zhì)攝入量的臨床指標(biāo)。PNA的標(biāo)準(zhǔn)值為0.36～0.63 mL/(s·m2)。但是PNA也存在一定的局限性，不能作為單一評價病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。

2.6 其他營養(yǎng)測量評估方法 雙能X線吸收測量法(dual energy X-ray absorptiometry,DEXA)是近10年才應(yīng)用于臨床上的一種營養(yǎng)評估方法，是利用2種不同能量的調(diào)子穿過人體不同組織后的衰減和吸收不一樣來測定機(jī)體中礦物質(zhì)的含量的[26]。雖然DEXA的精確度很高，但是費(fèi)用昂貴，不利于在臨床的推廣。生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis)是2019年才興起的一種測量身體組成和營養(yǎng)狀態(tài)的方法，原理是根據(jù)測量機(jī)體微小電流來評估身體組成[27]。雖然生物電阻抗分析不如DEXA準(zhǔn)確，但是具有無創(chuàng)、操作簡便的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用較多。

3 透析病人營養(yǎng)不良的護(hù)理進(jìn)展

營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響了腹膜透析病人的預(yù)后，因此，加強(qiáng)終末端腎病腹膜透析病人的營養(yǎng)護(hù)理對于提高病人的生活質(zhì)量具有重要的意義。引起透析病人營養(yǎng)不良的因素有很多，往往是多種因素共同作用導(dǎo)致病人的營養(yǎng)不良，因此如何有效地對腹膜透析病人進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理顯得格外重要。

3.1 改善食欲 食欲缺乏會直接導(dǎo)致透析病人營養(yǎng)不良。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)食欲缺乏時護(hù)士應(yīng)及時告知醫(yī)生停用或者更換影響病人食欲的藥物。其次，家屬也應(yīng)該在滿足營養(yǎng)要求的前提條件下根據(jù)病人口味制定食譜來改善病人的食欲，并指導(dǎo)病人多餐進(jìn)食。進(jìn)食前避免使用過高葡萄糖濃度透析液也可以降低病人的飽腹感從而改善病人食欲。另外，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動或服用胃腸動力藥物能提高胃排空減輕病人的飽腹感[28]?？刂朴拈T螺旋桿菌感染也可改善病人的厭食癥狀。對于透析不充分的病人，需要增加透析次數(shù)或者延長透析時間以達(dá)到充分透析的目的[29]。對有惡心、嘔吐、腹脹或腸胃功能障礙的病人，應(yīng)該查找病因，及時對癥治療，改善病人的腸胃功能。

3.2 糾正酸中毒 對于酸中毒的透析病人可以結(jié)合病人自身情況在醫(yī)生指導(dǎo)下適量口服碳酸氫鈉或其他堿性藥物提高細(xì)胞外液滲透壓、血容量以糾正酸中毒。此外，糾正酸中毒時應(yīng)給予病人攝入足量鈣和鉀等礦物質(zhì)，確保其水電解質(zhì)始終處于平衡狀態(tài)，預(yù)防低鉀血癥或低鈣血癥的發(fā)生[30]。酸中毒病人除了積極治療以外，還應(yīng)該做好日常護(hù)理，保持樂觀心態(tài)，合理的護(hù)理方式有助于酸中毒病人病情的控制。

3.3 控制感染 透析期間護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對病人穿刺部位應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)格消毒，加強(qiáng)內(nèi)瘺、導(dǎo)管等通路的維護(hù)，保持隧道口干燥及透析環(huán)境清潔衛(wèi)生。同時指導(dǎo)透析病人也應(yīng)該注意休息，避免過度勞累，注意口腔、皮膚的清潔及局部消毒。當(dāng)透析過程中出現(xiàn)感染時需要立即停止透析，做腹腔積液常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)，局部或全身使用抗生素[31]。

3.4 保護(hù)殘余腎功能 殘余腎功能對于改善透析病人的營養(yǎng)狀態(tài)很有必要，低鹽低脂低蛋白飲食，可以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，控制好血壓、血糖、心臟功能，糾正貧血，選用對腎損傷較小的藥物，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑來保護(hù)病人殘余的腎功能[30]。同時，應(yīng)避免過度超濾脫水，盡量少用高滲透析液。

3.5 充分透析 對于終末端腎病病人，充分透析是減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量的重要保證。通過充分透析，病人體內(nèi)的代謝物和毒素可以被有效清除，進(jìn)而改善病人的腸胃功能，增加食欲，最終達(dá)到改善病人營養(yǎng)的目的[32]。但是應(yīng)該注意為了追求充分透析而盲目地增加透析劑量和透析次數(shù)，應(yīng)根據(jù)透析病人當(dāng)前的狀態(tài)和目前的透析效果制定合理的透析方案[33]。

3.6 調(diào)理內(nèi)分泌紊亂 內(nèi)分泌紊亂會增加營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，進(jìn)一步加重病人的營養(yǎng)不良。調(diào)理內(nèi)分泌紊亂，除了要充分透析以糾正鈣磷代謝異常，還要輔助藥物治療或外科手術(shù)治療。如嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)可考慮甲狀旁腺次全切除[34]。也可以提高透析液鈣濃度，抑制甲狀旁腺激素分泌[35]。

3.7 加強(qiáng)心理護(hù)理 大多數(shù)腹膜透析病人會由于身體和經(jīng)濟(jì)壓力產(chǎn)生絕望心理，食欲不佳，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。護(hù)士應(yīng)及時、主動與病人溝通，根據(jù)病人心理狀態(tài)采取針對性的心理護(hù)理，提高病人透析的依從性[36]。如在病人進(jìn)行腹膜透析的早期階段護(hù)士就應(yīng)該主動告知病人腹膜透析的作用及優(yōu)點(diǎn)，幫助病人樹立信心。病人的親屬給予病人更多的鼓勵、支持和理解，與病人共渡難關(guān)。同時，也要積極開展?fàn)I養(yǎng)健康教育，研究表明營養(yǎng)健康教育可以引導(dǎo)透析病人糾正不良的飲食習(xí)慣，從而達(dá)到改善營養(yǎng)不良的目的[37]。

4 展望

對腹膜透析病人采取綜合的營養(yǎng)評估狀態(tài)，分析營養(yǎng)不良的原因從而采取正確合理的營養(yǎng)護(hù)理措施是進(jìn)行腹膜透析的基礎(chǔ)。但是，目前國內(nèi)缺乏病人依從性、心理和社會支持等因素和營養(yǎng)不良之間相互作用關(guān)系的研究。因此，今后的研究應(yīng)根據(jù)病人的個體差異選擇不同的營養(yǎng)評估方法并針對性地進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理來幫助透析病人改善生活質(zhì)量，并且最大限度地恢復(fù)健康，早日回歸社會。