吳波 劉英 廖文平 鄭軼 秦博 楊靜 謝蕙蔓 余雅

結(jié)核病長期以來被稱為是“窮人的疾病”，超過50%的結(jié)核病患者因治療結(jié)核病而面臨經(jīng)濟困難[1-3]。患者不僅要支付因診斷和治療肺結(jié)核所需的醫(yī)療費用，還要支付多次往返醫(yī)院所需的交通費和臨時住宿費、因復(fù)查取藥所產(chǎn)生的誤工費和陪護費等費用，給患者及家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)，這使得患者常常拖延治療、帶病工作，以及病情稍有好轉(zhuǎn)即中斷治療，導(dǎo)致病情加重，無法治愈，甚至喪失勞動力，從而進入一個因病致貧、因病返貧的惡性循環(huán)。而這些患者作為傳染源持續(xù)在社區(qū)中傳播，導(dǎo)致疫情居高不下。重慶市位于我國西部地區(qū)，仍有部分經(jīng)濟欠發(fā)達(簡稱“欠發(fā)達”)區(qū)縣，本研究對欠發(fā)達區(qū)縣的肺結(jié)核患者的診療費用及經(jīng)濟負擔(dān)開展調(diào)查，為減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)政策的制定提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、調(diào)查地點和調(diào)查對象

根據(jù)重慶市2018年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)排名，排位在后20位的為欠發(fā)達區(qū)縣，使用簡單隨機抽樣的方法，抽取了黔江區(qū)、巫山縣、開州區(qū)和豐都縣為項目區(qū)縣，其中黔江區(qū)為重慶市衛(wèi)生健康委員會精準扶貧定點幫扶區(qū)縣，巫山縣為渝東北門戶區(qū)縣，開州區(qū)為重慶市流動人口大縣，豐都縣為三峽庫區(qū)代表區(qū)縣。

調(diào)查對象為2019年6月至2020年6月期間在項目區(qū)縣的結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)登記治療的全部活動性肺結(jié)核患者，共980例。采用橫斷面的研究，調(diào)查在患者剛剛結(jié)束治療時開展。

1.納入標準：(1)新登記確診肺結(jié)核；(2)年滿18周歲；(3)意識清楚。

2.排除標準：(1)有精神疾??；(2)有視覺、聽覺和語言障礙；(3)合并HIV感染；(4)合并糖尿??；(5)耐藥肺結(jié)核；(6)肺外結(jié)核；(7)結(jié)核性胸膜炎；(8)中斷治療；(9)無法獲取信息及經(jīng)濟數(shù)據(jù)的患者。

980例患者中，符合納入標準的患者共有548例，排除合并HIV、糖尿病、結(jié)核性胸膜炎和耐藥肺結(jié)核等217例患者，以及中途丟失的5例患者，最后納入研究的患者共326例。

二、調(diào)查內(nèi)容

本次調(diào)查采用項目組自行設(shè)計的問卷和醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)相結(jié)合的方式進行。以了解患者在本次患病過程中直接支付的醫(yī)療費用，以及因患肺結(jié)核所造成的間接費用，主要包括以下幾個方面的內(nèi)容。

1.基本情況和診療信息：包括性別、年齡、職業(yè)、病原學(xué)檢查結(jié)果、診斷分類等。

2.確診前的直接醫(yī)療費用：患者自出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀開始，到確診前的就醫(yī)費用，不包含免費檢查項目的費用。

3.確診后的直接醫(yī)療費用：因治療肺結(jié)核所發(fā)生的門診和住院的診斷治療、隨訪復(fù)查以及藥品等直接費用支出，不包含免費檢查項目和免費藥品的費用。

4.其他：調(diào)查對象在本次患病期間因病就診、治療和隨訪全過程中因治療肺結(jié)核所花費的其他費用支出，包括治療過程中發(fā)生的交通費、食宿費、營養(yǎng)費、請人護理、本人及家人誤工損失等費用。

5.經(jīng)濟收入情況：調(diào)查對象及家庭成員在本次調(diào)查時間段內(nèi)的經(jīng)濟收入情況。

為確保數(shù)據(jù)的真實準確，基本情況和診療信息由《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》和《醫(yī)院信息系統(tǒng)》導(dǎo)出，診療費用則由定點醫(yī)院的收費系統(tǒng)直接導(dǎo)出。

三、現(xiàn)場實施和質(zhì)量控制

1.制定方案和培訓(xùn)：市級結(jié)核病防治機構(gòu)擬定并下發(fā)肺結(jié)核患者醫(yī)療費用專項調(diào)查的通知，制定實施方案，組織區(qū)縣召開培訓(xùn)會，對調(diào)查的目的和意義，以及現(xiàn)場調(diào)查實施方案進行專門培訓(xùn)，并由市級結(jié)核病防治機構(gòu)進行預(yù)調(diào)查。

2.明確職責(zé)：區(qū)縣結(jié)核病防治機構(gòu)負責(zé)組織協(xié)調(diào)和現(xiàn)場調(diào)查，在調(diào)查開始前，取得調(diào)查對象的知情同意，通過問卷獲取家庭年收入和其他間接費用等信息。定點醫(yī)療機構(gòu)按照實施方案的要求，通過本院《醫(yī)院信息系統(tǒng)》收集和核實患者的診療信息和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)。

3.數(shù)據(jù)核查和分析：區(qū)縣結(jié)核病防治機構(gòu)負責(zé)對問卷相關(guān)條目進行核查，及時訂正錯誤數(shù)據(jù)，確保無漏缺項；同時負責(zé)對轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的診療信息及費用數(shù)據(jù)進行二次核實。市級負責(zé)人對區(qū)縣上報的數(shù)據(jù)進行清理和匹配，邀請統(tǒng)計學(xué)專家對數(shù)據(jù)分析進行指導(dǎo)。

四、倫理和知情同意

本研究獲得重慶市結(jié)核病防治所倫理委員會的批準(批準編號：201901)，研究取得了受試對象的知情同意。

五、資料統(tǒng)計分析

(一)數(shù)據(jù)整理

將區(qū)縣上報的門診和住院患者的信息進行清理和匹配，通過“姓名”和“身份證號”查重。對于重復(fù)的患者記錄，按照診斷級別的高低、就診時間先后順序保留其中一條記錄，其余重復(fù)患者的記錄標記為“多次門診隨訪患者”和“多次住院患者”，并將重復(fù)記錄的費用信息累加到保留的記錄中。剔除陳舊性和肺外結(jié)核患者，獲得326例肺結(jié)核患者診療費用數(shù)據(jù)。

(二)相關(guān)指標定義

1.直接醫(yī)療費用：調(diào)查對象在本次患病期間因病就診、治療和隨訪全過程中所發(fā)生的所有的門診和住院醫(yī)療相關(guān)費用，包括影像學(xué)檢查費用、實驗室檢查費用、治療費用、藥品費用及手術(shù)費用等，不包含免費檢查項目和免費藥品。

2.直接非醫(yī)療費用：指除了直接醫(yī)療費用以外的因肺結(jié)核導(dǎo)致的與患者診療活動相關(guān)的其他費用，如交通費、食宿費、營養(yǎng)費和請人護理的費用等。

3.間接費用：調(diào)查對象在患病期間因病就診、治療和隨訪全過程中，患者和家屬的誤工損失。

4.總費用：調(diào)查對象在患病期間因病就診、治療和隨訪全過程中，因治療肺結(jié)核所發(fā)生的直接費用和間接費用的總和，不包含免費檢查項目和免費藥品。

5.家庭年收入：被調(diào)查對象及家庭成員的工資收入、打工收入、務(wù)農(nóng)收入、經(jīng)商收入，以及獲得的各類捐款、救助等費用的總和。

6.災(zāi)難性支出：根據(jù)世界衛(wèi)生組織2017年出版的《結(jié)核病患者費用調(diào)查手冊》定義為患者因治療肺結(jié)核所支出的總費用占家庭年收入的比例大于20%，即為發(fā)生災(zāi)難性支出[4]。

(三)統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、調(diào)查對象的社會經(jīng)濟學(xué)特征

納入研究的326例患者中，接受過住院治療的患者有96例，占29.45%。其中，男性214例，占65.64%；女性112例，占34.36%。年齡范圍為18～91歲，平均年齡(52.4±18.8)歲。文化程度以小學(xué)及以下為主，共179例，占54.91%。職業(yè)以農(nóng)民為主，共206例，占63.19%。見表1。

表1 326例研究對象的基本情況

二、調(diào)查對象的門診和住院情況

調(diào)查對象的平均療程為180.0(178.0，210.0) d，其中96例為住院和門診綜合治療，230例僅為門診治療。平均門診人次為6.0(5.0，8.0)次，平均住院天數(shù)為7.0(5.0，9.0) d。

三、調(diào)查對象的相關(guān)費用分析

1.直接費用：調(diào)查對象確診前就醫(yī)的直接醫(yī)療費用為1600.0(920.0，3500.0)元。確診后的直接醫(yī)療費用為2479.0(1218.9，5709.6)元，其中門診費用為1387.8(971.4，2393.8)元，次均門診醫(yī)療費用為247.5(167.0，388.7)元，住院費用為4639.6(3395.0，6238.5)元，日均住院費用為724.9(586.3，952.6)元。調(diào)查對象因治療肺結(jié)核而多次往返定點醫(yī)院所產(chǎn)生的交通費和食宿費等直接非醫(yī)療費用為1300.0(400.0，3000.0)元。見表2。

2.間接費用和治療總費用：326例肺結(jié)核患者因治療肺結(jié)核所損失的間接費用為3850.0(500.0，15 000.0)元。調(diào)查對象的治療總費用為14 156.8(6904.7，28 133.9)元，其中開州區(qū)患者治療總費用最高，為22 381.0(14 875.0，36 997.1)元，豐都縣的患者治療總費用最低，為5664.2(3647.8，11 426.0)元。見表2。

表2 重慶市四區(qū)縣肺結(jié)核患者治療費用情況

3.直接醫(yī)療費用報銷情況：326例患者均有醫(yī)療保險，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險19例(5.83%)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險305例(93.56%)，商業(yè)醫(yī)療保險2例(0.61%)。326例患者中有277例的醫(yī)療費用獲得了醫(yī)療保險報銷，僅門診治療的230例患者中獲得醫(yī)療保險報銷的有181例(78.70%)，不同醫(yī)療保險類型的費用報銷情況見表3。

表3 重慶市四區(qū)縣肺結(jié)核患者醫(yī)療保險費用報銷情況

未獲得報銷的49例患者中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險48例，商業(yè)醫(yī)療保險1例，直接醫(yī)療費用中自付費用為5679.6(3362.5，8560.8)元。

4.直接醫(yī)療費用中自付費用情況：直接醫(yī)療費用中自付費用為4736.1(2893.3，9429.9)元，自付費用占治療總費用的比例為33.45%(4736.1/14 156.8)。開州區(qū)患者的自付費用最高，為6829.1(3219.5，10 234.2)元；豐都縣患者的自付費用最低，為3390.7(1864.9，4893.2)元。見表4。

表4 重慶市四區(qū)縣肺結(jié)核患者費用報銷及患者自付費用情況

5.直接非醫(yī)療費用：在直接醫(yī)療費用以外，與肺結(jié)核診療活動相關(guān)的其他費用，如交通費、食宿費、營養(yǎng)費和護理費等直接非醫(yī)療費用為1300.0(400.0，3000.0)元。

四、家庭經(jīng)濟負擔(dān)分析

被調(diào)查對象家庭主要經(jīng)濟來源有77例(23.62%)為肺結(jié)核患者本人，有96例(29.45%)為患者與家屬共同承擔(dān)，有153例(46.93%)為患者家屬。2019年患者家庭年收入為30 000.0(12 000.0，50 000.0)元，開州區(qū)的家庭年收入最高，為50 000.0(20 000.0，78 750.0)元，豐都縣的家庭年收入最低，為20 000.0(10 000.0，43 750.0)元。

經(jīng)醫(yī)療保險報銷后，被調(diào)查的全部患者中仍有264例(80.98%)患者因治療肺結(jié)核而發(fā)生災(zāi)難性支出，其中各區(qū)縣的比例為，豐都區(qū)50.00%，巫山縣90.11%，黔江區(qū)90.53%，開州區(qū)91.94%，見表5。在門診和住院綜合治療的患者中，有78.12%(75/96)因治療肺結(jié)核而發(fā)生災(zāi)難性支出；在僅門診治療的患者中，有82.17%(189/230)因治療肺結(jié)核而發(fā)生災(zāi)難性支出，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.442，P=0.245)。未獲得醫(yī)療保險報銷的患者中，有87.76%(43/49)因治療肺結(jié)核而發(fā)生災(zāi)難性支出。

表5 各區(qū)縣肺結(jié)核患者發(fā)生災(zāi)難性支出的情況

在全部直接醫(yī)療費用均報銷的情況下，仍將有46.63%(152/326)的患者會因直接非醫(yī)療費用和間接費用而發(fā)生災(zāi)難性支出，其中18.40%(60/326)會因直接非醫(yī)療費用而發(fā)生災(zāi)難性支出，36.81%(120/326)會因間接費用而發(fā)生災(zāi)難性支出。

討 論

重慶市自2001年起，實行肺結(jié)核治療費用“收、減、免”政策，對傳染性肺結(jié)核患者實行免費治療[5]，對減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)發(fā)揮了非常重要的作用。但目前在重慶市的一些欠發(fā)達區(qū)縣，肺結(jié)核患者的經(jīng)濟負擔(dān)仍然較為嚴重，本研究調(diào)查了重慶市4個欠發(fā)達區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)登記治療的326例肺結(jié)核患者，并對其診療費用和家庭經(jīng)濟負擔(dān)進行了分析。

從調(diào)查對象的基本人口學(xué)特征分析結(jié)果來看，與全市肺結(jié)核患者的特征基本一致[6-7]，男性、農(nóng)民、文化程度低仍然是肺結(jié)核患者的主要特征。本次調(diào)查對象的治療療程、人均門診次數(shù)、平均住院天數(shù)等與普通肺結(jié)核患者6個月的療程，以及每個月隨訪復(fù)查取藥的方式也比較符合，提示本次調(diào)查對象有較好的代表性?，F(xiàn)對本研究患者診療費用支出特點按照以下幾個方面進行分析。

一、確診前診療費用

目前，對于到結(jié)核病門診就診的初診肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似患者，痰涂片檢查或胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查是免費的，但對調(diào)查對象的相關(guān)費用分析發(fā)現(xiàn)，患者從出現(xiàn)癥狀到確診前的就醫(yī)費用大概需要1600元左右，產(chǎn)生該部分花費的原因可能有以下幾點。首先，直接痰涂片檢查的陽性率不高，胸片檢查也有一定的局限性，不能檢出病灶較小和位置隱匿的病灶。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，分子生物學(xué)檢查和CT檢查逐漸被臨床醫(yī)生所采納。趙津和李仁忠[8]報道，69.4%的患者在入院檢查時使用了CT，可能也因此大大提高了患者在診斷上的費用。其次，部分患者就醫(yī)時并未直接選擇定點醫(yī)院的結(jié)核病門診，而可能在多個醫(yī)院或其他科室就診，使得患者診斷延遲，并產(chǎn)生相應(yīng)的費用。劉艷等[9]研究顯示，患者在定點醫(yī)院診療前的醫(yī)療費用占總費用的32.5%，因此應(yīng)繼續(xù)加強健康教育宣傳工作，讓有肺結(jié)核可疑癥狀的患者及時到定點醫(yī)院結(jié)核病門診就診，而非定點醫(yī)院或非定點科室要加強對肺結(jié)核疑似患者的識別，及時轉(zhuǎn)診，以減少患者不必要的檢查花費。

二、確診后診療費用

患者在確診后診療費用為2479.0(1218.9，5709.6)元，高于楊林等[10]在江蘇(1609元)和四川(1761元)部分地區(qū)的研究結(jié)果。患者的門診費用為1387.8(971.4，2393.8)元，低于上海市患者門診費用(4605.3元)[11]，也低于廣州市患者門診費用(4385.8元)[12]。住院患者的醫(yī)療費用高于門診治療的患者，與趙津和李仁忠[8]的研究結(jié)果一致，部分患者住院時間較長，日均住院費用較高，在治療過程中發(fā)現(xiàn)使用左氧氟沙星等二線抗結(jié)核藥物的情況比較普遍，增加了住院患者的經(jīng)濟負擔(dān)。而由于肺結(jié)核患者需要多次往返定點醫(yī)院，定期復(fù)查取藥，必然會產(chǎn)生一定的交通食宿等費用。本研究結(jié)果顯示，直接非醫(yī)療費用為1300.0(400.0，3000.0)元，可能與本次調(diào)查對象主要為常年居住在欠發(fā)達地區(qū)的人群有關(guān)，往返一次需要的時間較長，費用較高，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)由于距離定點醫(yī)院較遠，當天不能返回而產(chǎn)生了伙食和住宿等費用。

三、治療總費用

本次研究中，治療總費用為14 156.8(6904.7，28 133.9)元，經(jīng)醫(yī)療保險報銷后，患者自付費用為4736.1(2893.3，9429.9)元。低于劉艷等[9]報道的2017年全國10家定點醫(yī)院和王娜等[13]報道的4個地市的研究結(jié)果，與王姬等[14]和李秋燕等[15]的研究結(jié)果基本一致。欠發(fā)達地區(qū)的肺結(jié)核患者治療費用對比其他地區(qū)雖然不高，但是仍然對患者造成了較重的經(jīng)濟負擔(dān)。通過與家庭年收入比較發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險報銷后仍有80.98%的患者因患肺結(jié)核而發(fā)生災(zāi)難性支出，這使得本就處在貧困邊緣的患者難堪重負，導(dǎo)致致貧返貧。

四、醫(yī)療保險報銷情況

醫(yī)療保險報銷是降低患者醫(yī)療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)的重要手段。本次調(diào)查的326例患者中，所有患者均參保，但報銷比例均不高，門診報銷比例低于住院報銷比例。該結(jié)果與浙江省衢州市、黑龍家省大慶市和重慶市萬州區(qū)的研究結(jié)果一致[13]，對于欠發(fā)達區(qū)縣的居民，如能獲得民政、非政府組織等機構(gòu)的醫(yī)療救助，將降低患者發(fā)生災(zāi)難性支出的危險。早在2002年，重慶市就將結(jié)核病患者診療費用納入基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病支付范圍。門診診療費用不設(shè)報銷起付線，實行按比例和限額的辦法，年報銷限額為1000元/人[16]，而住院肺結(jié)核患者的診療費用則納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中，按比例進行報銷，但本次調(diào)查的結(jié)果顯示現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策尚不能完全解決患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)。2013年，重慶市再次率先出臺政策，在全國首次實行耐藥結(jié)核病患者的醫(yī)療費用由居民醫(yī)療保險基金單病種限額支付，報銷比例高達90%[17]，大大減輕了耐藥肺結(jié)核患者的經(jīng)濟負擔(dān)，然而普通肺結(jié)核患者的醫(yī)療保險報銷比例和額度仍執(zhí)行20年前的標準，顯然不合理。

近年來，全國部分省份和地區(qū)都開展了深入的調(diào)查，并積極與醫(yī)療保險部門協(xié)調(diào)，2016年天津市出臺文件，提高參保肺結(jié)核患者門診報銷水平，不設(shè)起付線，普通肺結(jié)核患者年最高可報銷1萬元[18]。深圳市則從2018年11月開始將肺結(jié)核患者門診專科治療納入醫(yī)療保險門診大病范疇，最高可報銷90%[19]。浙江省從2019年開始，醫(yī)療保險中肺結(jié)核門診報銷比例不低于70%，起付線不高于300元[20]。河南省將肺結(jié)核門診和住院治療實施按病種付費，門診最高可報銷5100元，住院最高可報銷4萬元[21]。上海市2018年出臺了肺結(jié)核患者減免治療費用工作方案，將分子生物學(xué)檢查、藥物敏感性檢查、CT檢查和肝腎功能檢測等項目納入報銷范圍，并增加報銷頻次[22]。各地區(qū)出臺的方案，提高了醫(yī)療保險報銷的比例和額度，是減輕肺結(jié)核患者經(jīng)濟負擔(dān)的有效措施。

本研究顯示，經(jīng)醫(yī)療保險報銷后，有80.98%的患者因治療肺結(jié)核而發(fā)生災(zāi)難性支出。假設(shè)直接醫(yī)療費用全部報銷后，仍有18.40%的患者會因直接非醫(yī)療費用而發(fā)生災(zāi)難性支出，36.81%會因間接費用而發(fā)生災(zāi)難性支出。建議政府相關(guān)部門優(yōu)化當?shù)蒯t(yī)療保險政策，向欠發(fā)達地區(qū)傾斜資源，將肺結(jié)核門診治療直接納入醫(yī)保報銷范圍，設(shè)定合理的肺結(jié)核治療報銷比例和限額，取消起付線，并結(jié)合幫扶政策，向欠發(fā)達地區(qū)肺結(jié)核患者提供直接非醫(yī)療費用和間接費用方面的補助，有效降低家庭災(zāi)難性支出，切實降低患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

本次調(diào)查存在以下局限性：第一，患者確診前的費用、患者家庭年收入和因患病所導(dǎo)致的收入損失為患者口述，存在回憶偏倚。第二，部分患者拒絕參加調(diào)查，樣本量較小，可能導(dǎo)致誤差。第三，對于未獲醫(yī)療保險報銷患者的情況還需要進一步深入了解。在能獲得更準確的收入和損失等信息后，將考慮擴大樣本量，再次進行深入分析。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突