李春華 劉雪艷 唐光孝 舒?zhèn)?qiáng) 王媱 王佳男 鄭嬌鳳 李詠梅 呂圣秀

肺結(jié)核活動性的判斷是結(jié)核病診療工作中不可或缺的環(huán)節(jié)，但如何界定和判斷仍存在困難。2018年實施的《WS 196—2017結(jié)核病分類》[1]中包含了“非活動性結(jié)核病”這一類型，但依舊缺乏對非活動性肺結(jié)核影像學(xué)評價的統(tǒng)一認(rèn)識。雖然胸部X線攝片(簡稱“胸片”)是肺結(jié)核影像學(xué)檢查的常規(guī)手段，但CT掃描可以更清晰地顯示肺結(jié)核病變的影像學(xué)特點，且隨著CT設(shè)備性能的不斷提高，CT掃描已成為肺結(jié)核診斷和鑒別診斷的重要技術(shù)，通過CT影像評價肺結(jié)核病灶的活動性狀態(tài)的價值日益突出[2-3]。筆者通過對比分析非活動性和活動性肺結(jié)核患者的CT影像學(xué)資料，總結(jié)非活動性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)特征，為提高醫(yī)務(wù)人員對非活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識提供參考。

資料和方法

一、研究對象

1.資料收集：采用回顧性研究的方法，搜集2020年8月至2021年7月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心診治的非活動性肺結(jié)核患者181例(非活動組)和活動性肺結(jié)核患者166例(活動組)。其中，非活動組男性109例(60.2%)、女性72例(39.8%)，年齡范圍為16～78歲，中位年齡[M(Q1,Q3)]為36(26，53)歲；活動組男性89例(53.6%)、女性77例(46.4%)，年齡范圍為13～82歲，中位年齡為33(24，49)歲，兩組患者性別及年齡的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.542，P=0.214；Z=-1.886，P=0.059)。其中，活動組細(xì)菌學(xué)檢測陽性者76例，非活動組無細(xì)菌學(xué)檢測陽性者。肺結(jié)核診斷符合《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[4]。

2.入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)非活動組需同時滿足以下條件：①經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療療程期滿且治療期間連續(xù)兩個月細(xì)菌學(xué)及分子生物學(xué)檢測陰性；②均進(jìn)行過胸部CT檢查；③療程結(jié)束后隨訪6個月以上胸部CT檢查病變無變化。(2)活動組需同時滿足以下條件：①被診斷為肺結(jié)核或正在接受抗結(jié)核藥物治療的肺結(jié)核患者；②細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)或分子生物學(xué)檢測陽性；③有肺結(jié)核相關(guān)臨床癥狀或體征；④均進(jìn)行過胸部CT檢查。兩組均排除CT檢查圖像質(zhì)量不符合診斷要求者；合并肺部腫瘤、塵肺及肺部其他疾病者；HIV陽性、糖尿病或服用免疫抑制劑者。

二、研究方法

1.實驗室檢查：采用改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行菌株培養(yǎng)，采用比例法進(jìn)行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。

2.影像檢查：采用美國GE公司Optima CT 680 Expert 64排螺旋CT機(jī)、日本東芝公司Aquilion 16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行胸部平掃?；颊哐雠P位，深吸氣后屏氣狀態(tài)從肺尖掃描至肺底肋膈角水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流采用自動毫安秒。層厚及層距均為5 mm，螺距為0.985，矩陣為512×512。

三、CT圖像分析及評估

由兩名放射科主治以上醫(yī)師采用雙盲法分別分析所有CT圖像并達(dá)成一致。分析內(nèi)容包括：病變部位、受累范圍、分布、形態(tài)、病變邊界、空洞壁的情況(分為薄壁、厚壁、無壁空洞)、是否鈣化、肺實質(zhì)病灶形態(tài)(樹芽征、小葉中心性結(jié)節(jié)、小片狀實變影、纖維條索影、鈣化影、硬結(jié)性病變)，以及并發(fā)毀損肺、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚、胸膜增厚、胸膜外脂肪增厚、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大、肺氣腫/肺大泡及肺外結(jié)核等。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以“發(fā)生率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，當(dāng)1≤T<5且n≥40時采用連續(xù)性校正的χ2檢驗，當(dāng)T<1或n<40時則采用Fisher精確概率法。非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的病灶分布

非活動組與活動組結(jié)核病變在各葉均有分布，均以雙肺上葉為著，且差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。但活動組病變在右肺中葉及雙肺下葉的發(fā)生率(68.7%～71.1%)均高于非活動組(P值均<0.05)。非活動組病變累及1葉、2葉者的比例均高于活動組(P值均<0.05)，而活動組病變同時累及5葉者的比例高于非活動組(P<0.05)。具體見表1。

表1 病灶發(fā)生部位在兩組患者中的分布情況

二、兩組患者的CT表現(xiàn)

非活動組的CT表現(xiàn)以邊緣清楚的支氣管擴(kuò)張、空洞邊緣清晰、薄壁空洞、胸膜增厚、胸膜鈣化、硬結(jié)性病變、纖維條索影、斑片內(nèi)鈣化及邊界清楚的結(jié)節(jié)為主(圖1～5)，其發(fā)生率均高于活動組(P值均<0.05)；而活動組多表現(xiàn)為小片狀實變影、磨玻璃影、充氣支氣管征、干酪性病變、厚壁空洞、空洞內(nèi)壁不光整、空洞周圍衛(wèi)星灶、胸腔積液、心包積液、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺外結(jié)核、結(jié)節(jié)及小葉中心性結(jié)節(jié)和樹芽征等支氣管播散等征象(圖6，7)，其發(fā)生率均明顯高于非活動組(P值均<0.05)。非活動組中的胸腔積液僅為1例(0.6%)，且為包裹性積液；樹芽征表現(xiàn)有33例(18.2%)，但邊界均較清楚(圖8，9)；肺外結(jié)核有4例(2.2%)，包括結(jié)核性腹膜炎1例、腎結(jié)核1例、脊柱結(jié)核2例。而活動組肺外結(jié)核有32例，其中顱內(nèi)結(jié)核發(fā)生率最高[43.8%(14/32)]，其次為頸部淋巴結(jié)結(jié)核5例、腹部結(jié)核5例、泌尿系結(jié)核1例、脊柱結(jié)核7例。另外，兩組在小葉間隔增厚、網(wǎng)狀影、空洞壁鈣化、肺不張、支氣管壁增厚、毀損肺、腫塊及結(jié)節(jié)周圍暈征等表現(xiàn)上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。具體見表2。

表2 不同CT表現(xiàn)在兩組患者中的分布情況

續(xù)表2

圖1、2 男，51歲，非活動性肺結(jié)核，停藥3年復(fù)查。圖1可見雙肺多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)及腺泡樣結(jié)節(jié)影，邊界清晰，雙側(cè)少許胸膜增厚粘連；圖2 CT縱隔窗見雙肺結(jié)節(jié)散在鈣化，肺門及縱隔淋巴結(jié)部分鈣化 圖3、4 女，30歲，非活動性耐多藥肺結(jié)核，停藥13個月復(fù)查。圖3可見雙肺散在邊界清晰的小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征及纖維條索影，以及少許邊緣清楚的支氣管擴(kuò)張、右側(cè)胸膜增厚粘連、樹芽征部分鈣化；圖4顯示右肺下葉不張，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀鈣化灶 圖5 男，36歲，非活動性肺結(jié)核，停藥24個月復(fù)查?？梢娪曳紊先~薄壁空洞，周圍見纖維條索及結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星灶，邊界清晰，部分鈣化，鄰近胸膜增厚粘連，左肺見毀損腔 圖6、7 女，26歲，活動性肺結(jié)核，抗結(jié)核治療1個月。圖6可見雙肺上葉及右肺下葉散在邊緣模糊的小片狀實變影、小葉中心性結(jié)節(jié)及樹芽征；圖7可見左肺下葉干酪性肺炎及無壁空洞形成 圖8、9 女，34歲，非活動性肺結(jié)核。圖8為停藥時檢查，右肺下葉見邊界清晰的條索及支氣管嵌塞及支氣管壁增厚；圖9為停藥半年后復(fù)查，病變無變化

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，非活動性肺結(jié)核與活動性肺結(jié)核在病灶分布和CT表現(xiàn)上有較大差異?；顒有苑谓Y(jié)核的CT表現(xiàn)主要以小片狀實變、邊界模糊的小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、厚壁空洞、胸腔積液等為主，而非活動組CT表現(xiàn)主要以邊緣清楚的支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞、鈣化結(jié)節(jié)、硬結(jié)性病變、纖維條索影等為主，殘存的病變以增殖纖維化改變?yōu)橹?，這與較多文獻(xiàn)報道一致[5-12]。雖然兩組在雙肺上葉等典型結(jié)核病分布區(qū)域均在70%以上，有相似之處，但活動組病變分布更廣泛，中下葉分布近80%，而非活動組病變分布在中下葉者僅40%左右；另外，非活動組病變在5個肺葉以上均有分布者僅占21.5%，而活動組則達(dá)到48.2%，這些均表明非活動組病變累及范圍更局限于上葉分布，中下葉累及較少，而活動組各葉分布較廣泛、均衡。這可能與肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)改變以滲出、增生及壞死性病變?yōu)橹?，且在肺?nèi)?；旌洗嬖冢笃诟租}化、纖維化有關(guān)。在活動性肺結(jié)核早期，結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力差，病變常以炎性滲出實變?yōu)橹?，隨著病情發(fā)展，可發(fā)生壞死，容易經(jīng)支氣管播散。而本研究中活動組患者多為痰菌陽性的住院患者，病情較重，滲出實變或支氣管播散病灶較多，因此病變分布更廣泛。而非活動組的炎性滲出性病變多數(shù)已吸收，病變范圍相對局限。

結(jié)核性空洞是干酪樣物質(zhì)壞死液化后經(jīng)支氣管排出而形成，由內(nèi)向外依次為干酪組織、結(jié)核性肉芽組織及成纖維細(xì)胞，外層可能合并薄層的肺不張[13]。在活動性與非活動性肺結(jié)核病灶中都可見到空洞的存在，但兩者空洞的表現(xiàn)卻明顯不同。本研究中非活動組的空洞發(fā)生率為16.6%，且以薄壁空洞為主(73.3%，22/30)，空洞內(nèi)壁更光整(86.7%，26/30)、邊緣更清晰(70.0%，21/30)、空洞周圍衛(wèi)星灶更少見(33.3%，10/30)，而衛(wèi)星灶的邊界多更清楚。而活動組空洞的發(fā)生率更高(27.1%)，其中84.4%(38/45)表現(xiàn)為厚壁空洞，空洞邊緣清晰者僅為4.4%(2/45)，且91.1%(41/45)的空洞周圍伴有衛(wèi)星灶，邊緣多模糊，這與非活動組在抗結(jié)核治療后空洞及周圍炎性滲出明顯吸收、空洞壁的干酪壞死排出、空洞壁成纖維細(xì)胞逐漸增多而形成薄壁纖維性空洞有關(guān)[13]。而衛(wèi)星灶是空洞經(jīng)鄰近支氣管引流過程中引起的支氣管播散灶，隨著抗結(jié)核藥物的治療，其不斷被吸收、減少，未完全吸收的病變則以增生、硬結(jié)甚至鈣化的形式存在。

小葉中心性結(jié)節(jié)和樹芽征是活動性肺結(jié)核的重要征象[8-11,14]，但在非活動性肺結(jié)核中也可持續(xù)或長期存在，只是這些結(jié)節(jié)和樹芽征的邊緣更清楚或發(fā)展為硬結(jié)或鈣化性病變。有研究發(fā)現(xiàn)，在完成抗結(jié)核療程并治愈的患者中仍有10%左右的小葉中心性結(jié)節(jié)及樹芽征等“活動性征象”殘留[15]，而本研究中非活動組的小葉中心性結(jié)節(jié)及樹芽征分別占41.4%和18.2%，均高于文獻(xiàn)報道，但其邊界均較清楚。這可能與研究患者多是病情較重的轉(zhuǎn)診患者，肺內(nèi)病變分布廣泛，導(dǎo)致在治療結(jié)束后仍有較多病灶殘留有關(guān)。因此，觀察結(jié)核病活動性與非活動性CT征象時，除了要關(guān)注其形態(tài)改變外，更要注意其邊緣和密度的變化，若邊緣逐漸清晰、密度逐漸升高，則提示病變由活動性向非活動性發(fā)展。

淋巴結(jié)腫大也是活動性肺結(jié)核常見征象之一，但在非活動性肺結(jié)核中也有鈣化或部分鈣化的淋巴結(jié)表現(xiàn)，本研究非活動組的縱隔淋巴結(jié)腫大率有18.8%，其中91.2%(31/34)伴有淋巴結(jié)鈣化，而少數(shù)未鈣化淋巴結(jié)則需要通過長期隨訪觀察其有無變化來確定其活動性，若增強(qiáng)后有環(huán)形強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化，則提示活動性可能更大。

活動性與非活動性肺結(jié)核的CT征象是一個動態(tài)演變的過程[6,14-15]。肺結(jié)核在治療過程中，其活動性征象會逐漸降低或減少，不能吸收的殘余病變會逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉腔顒有哉飨骩7]。因此，在抗結(jié)核治療初期，病變以活動性為主，表現(xiàn)為滲出、實變、小葉中心性結(jié)節(jié)及樹芽征等；在治療中后期，活動性與非活動性征象并存；在抗結(jié)核治療后期或停藥復(fù)查階段，基本以非活動性改變?yōu)橹?，其間可夾雜少量活動性結(jié)核病征象，但病變在原有基礎(chǔ)上仍可進(jìn)一步吸收[15-16]。有報道發(fā)現(xiàn)，在抗結(jié)核療程結(jié)束時多數(shù)病灶會明顯吸收，但仍有約35%的患者會殘存一些活動性征象[17]，但這些征象可能也會在后續(xù)隨訪中逐漸減少甚至消失，或表現(xiàn)為纖維化等非活動性征象，這表明在治療結(jié)束后看似活動性的征象并不能代表結(jié)核分枝桿菌的活動性，而是殘存病變向非活動性征象轉(zhuǎn)變過程的一種表現(xiàn)，這與抗結(jié)核治療后肺部炎性病變的吸收往往滯后于結(jié)核分枝桿菌的有效殺滅有關(guān)[6,17]。部分患者在CT表現(xiàn)為 “非活動”征象時細(xì)菌學(xué)檢測卻為陽性，常規(guī)CT檢查并未發(fā)現(xiàn)支氣管播散灶等活動性肺結(jié)核CT表現(xiàn)，認(rèn)為可能與病變輕微、支氣管壁形態(tài)改變不明顯、管腔內(nèi)也沒有增生及滲出情況有關(guān)[12]，而需要薄層CT及圖像后處理并進(jìn)行動態(tài)觀察方能發(fā)現(xiàn)較小的支氣管異常改變或后續(xù)活動性征象。此時不能以單次的“非活動性”CT表現(xiàn)就輕易做出非活動性肺結(jié)核的診斷，更需要通過隨訪觀察來判斷其活動性。

鈣化、纖維化及邊緣清楚的支氣管擴(kuò)張也是診斷非活動性肺結(jié)核的主要影像學(xué)標(biāo)志[5-6,14-17]。結(jié)核分枝桿菌被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬后，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的聚集，導(dǎo)致肉芽腫形成、包繞，最終在肉芽腫內(nèi)部或周圍發(fā)生纖維化及鈣化[18]。本研究中非活動組結(jié)節(jié)鈣化性病變達(dá)34.8%，邊界清楚的纖維化條索影達(dá)89.0%，高于文獻(xiàn)報道[15-16]，這可能與本院收治患者多數(shù)病情較重，肺內(nèi)病變廣泛，當(dāng)病變?nèi)哭D(zhuǎn)為非活動時，早期殘留的病變已形成纖維化及鈣化有關(guān)。盡管如此，鈣化病灶的內(nèi)部仍然可能有結(jié)核分枝桿菌的殘留而處于潛伏感染狀態(tài)，存在再次激活而發(fā)生內(nèi)源性復(fù)燃的風(fēng)險，尤其是肺部廣泛纖維化和較大鈣化病灶的患者發(fā)生活動性肺結(jié)核的風(fēng)險更是明顯上升[19-21]。因此，當(dāng)非活動性肺結(jié)核患者殘留鈣化及纖維化病變時仍需定期復(fù)查，以降低發(fā)展為活動性肺結(jié)核的風(fēng)險。

綜上，非活動性肺結(jié)核病變分布多見雙肺上葉，而較少累及中下葉；CT表現(xiàn)為纖維條索、鈣化灶、邊界清楚的結(jié)節(jié)、邊緣清楚的支氣管擴(kuò)張及胸膜增厚鈣化等，與活動性肺結(jié)核CT表現(xiàn)有明顯不同。CT檢查不但能判斷肺結(jié)核的活動性，定期隨訪復(fù)查還能觀察到病灶變化和發(fā)現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李春華：影像分析、論文撰寫；劉雪艷和王瑤：影像資料搜集；唐光孝：研究質(zhì)量監(jiān)察；舒?zhèn)?qiáng)：影像分析；王佳男：統(tǒng)計學(xué)分析；鄭嬌鳳：數(shù)據(jù)整理、保管；李詠梅：研究指導(dǎo)；呂圣秀：研究設(shè)計