沈 菲，趙 輝，楊曉靜

河北省退役軍人總醫(yī)院康復(fù)住院部，河北 邢臺(tái) 054000

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口老齡化速度不斷提高，腦卒中的發(fā)病率逐漸上升，每年新增人數(shù)超過200 萬(wàn)，腦卒中后常伴有認(rèn)知、吞咽等一系列功能障礙，嚴(yán)重影響患者身心健康［1-2］。腦卒中軟癱期患者具有穩(wěn)定的生命體征，只有輕度障礙或意識(shí)完全清楚，但肢體肌張力消失或低下［3］。該病的治療要求恢復(fù)肌張力及提高或恢復(fù)神經(jīng)功能，誘發(fā)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)性［4］。神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法（neuromuscular joint facilitation，NJF）技術(shù)是一種新型運(yùn)動(dòng)療法，廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)中，其可刺激關(guān)節(jié)囊內(nèi)、囊外因素，同時(shí)改善機(jī)體的神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)的功能障礙［5-6］，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用具有促進(jìn)患者神經(jīng)-肌肉功能、擴(kuò)大受限關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力與緩解疼痛等作用［7］。然而NJF 技術(shù)具有較長(zhǎng)療程，且起效慢，大部分患者容易出現(xiàn)抵抗情緒，導(dǎo)致康復(fù)效果不佳［8］。中醫(yī)藥在腦卒中治療中應(yīng)用較為廣泛，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為皮膚、五臟、腠理為有機(jī)整體，經(jīng)絡(luò)可將皮肉筋骨、五臟六腑聯(lián)絡(luò)為有機(jī)整體，經(jīng)絡(luò)疏通可促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)平衡、血?dú)馔〞撑c血脈流通［9-11］。本研究探討中藥組方聯(lián)合NJF 技術(shù)對(duì)腦卒中軟癱期患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2015 年9 月到2019 年5 月在河北省退役軍人總醫(yī)院診治的腦卒中軟癱期患者188 例按照入院順序，根據(jù)隨機(jī)信封抽簽法分為聯(lián)合組與對(duì)照組各94 例，兩組患者病程、改良Ashworth 分級(jí)和性別等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］并處于軟癱期（意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，無(wú)心肝腎疾病、糖尿病和其他特殊疾病或合并癥；2）肌張力消失或低下，屬Brunnstrom I期，生命體征平穩(wěn)）；3）年齡40～70歲；4）患者或家屬自愿參與并簽署知情同意書；5）發(fā)病前無(wú)抑郁癥或其他精神障礙病史；6）醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）神志昏迷或生命體征不穩(wěn)定者；2）嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙者；3）精神疾病者；4）非腦血管所致下肢運(yùn)動(dòng)障礙者；5）認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重失語(yǔ)、不能配合或無(wú)法交流者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予NJF 技術(shù)治療，遵循肢體模式，患者取仰臥位-側(cè)臥位-坐位，做抗阻、被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、良肢位擺放及翻身等；中期進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換、立位平衡及單腿搭橋等；恢復(fù)期進(jìn)行步行及上下樓梯等訓(xùn)練。每日白天各訓(xùn)練2次，每次0.5～1 h，為期8周。

1.4.2 聯(lián)合組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上口服中藥治療，藥物組成：黃芪40 g，雞血藤30 g，黨參20 g，羌活15 g，杜仲15 g，當(dāng)歸15 g，蜈蚣1 條，肉蓯蓉15 g，甘草10 g，川牛膝10 g，地龍10 g，細(xì)辛6 g，川芎3 g，桃仁3 g，紅花3 g。每日1 劑，水煎200～300 mL每日2次飯后服用，為期8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：改良Ashworth 分級(jí)肌張力上升2個(gè)級(jí)別；有效：改良Ashworth分級(jí)肌張力上升1 個(gè)級(jí)別；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化［2］。

1.5.2 步態(tài)情況 采用三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)（美國(guó)Motion Analysis 公司）分析患者步態(tài)：要求患者呈標(biāo)準(zhǔn)立正姿勢(shì)站立行走，按習(xí)慣速度行走12 m，記錄步長(zhǎng)、步頻、步速等，重復(fù)測(cè)量3次，取均值。

1.5.3 血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量 采集患者靜脈血3～5 mL，離心半徑15 cm，3000 r/min 離心10 min，通過免疫比濁法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)含量，嚴(yán)格按照試劑盒（上海生工有限公司）說明書進(jìn)行操作。

1.5.4 下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)參數(shù) 評(píng)定下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)參數(shù)，包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角、伸展角等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.00 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比、率等表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 步態(tài)兩組患者治療后步長(zhǎng)、步頻、步速均高于治療前（P＜0.05），聯(lián)合組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后步態(tài)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后步態(tài)指標(biāo)比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組對(duì)照組例數(shù)94 94時(shí)間治療前治療后治療前治療后步長(zhǎng)（cm）40.52±3.23 60.82±4.14*#40.55±4.10 55.82±4.66*步頻（steps/min）70.12±5.15 102.87±8.14*#70.82±5.87 90.09±5.11*步速（cm/s）54.09±4.33 96.87±5.77*#53.77±5.00 81.76±4.88*

2.2 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)參數(shù)兩組治療后髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角、伸展角均高于治療前（P＜0.05），聯(lián)合組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較（±s） °

表3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較（±s） °

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組對(duì)照組例數(shù)94 94時(shí)間治療前治療后治療前治療后髖關(guān)節(jié)最大屈曲角25.68±2.10 33.09±3.14*#25.87±6.21 29.44±2.18*髖關(guān)節(jié)最大伸展角5.93±0.11 9.31±0.24*#5.94±0.14 7.19±0.44*膝關(guān)節(jié)最大屈曲角40.33±3.19 64.02±4.15*#40.65±2.81 54.98±6.66*膝關(guān)節(jié)最大伸展角2.10±0.33 3.27±0.21*#2.11±0.17 2.64±0.13*

2.3 血清炎癥因子表達(dá)治療后兩組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α均低于治療前（P＜0.05），聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較（±s） ng/L

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較（±s） ng/L

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組對(duì)照組例數(shù)94 94時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-1β 6.55±0.33 1.56±0.13*#6.57±0.23 2.67±0.24*IL-6 45.22±3.14 17.09±2.11*#45.87±2.11 29.87±3.11*TNF-α 17.22±1.48 5.34±0.33*#17.68±0.87 9.78±0.55*

2.4 總有效率聯(lián)合組顯效、有效、無(wú)效及總有效率分別為90 例、3 例、1 例及98.9%，對(duì)照組分別為75 例、10 例、9 例及90.4%，總有效率聯(lián)合組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

當(dāng)前我國(guó)腦卒中發(fā)病率逐漸上升，其所致神經(jīng)功能的發(fā)生率有所上升，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙［12］。該病在軟癱期需要早期給予加強(qiáng)肌力、促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練，NJF 技術(shù)是一種囊括了本體感覺性神經(jīng)肌肉促進(jìn)法和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的新型運(yùn)動(dòng)療法，其能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，強(qiáng)化關(guān)節(jié)周圍深層小肌群運(yùn)動(dòng)，從而改善機(jī)體關(guān)節(jié)功能［13-14］。有研究顯示NJF 技術(shù)不僅能提高腦卒中后偏癱患者日常生活能力與運(yùn)動(dòng)功能，還可以有效減輕痙攣狀況［15］。

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中軟癱期屬“痹證”等范疇。氣血不足則筋脈無(wú)以榮養(yǎng)，日久瘀血入絡(luò)，與風(fēng)濕搏結(jié)，加重經(jīng)絡(luò)閉塞狀態(tài)，治療應(yīng)益氣通絡(luò)、除痹祛瘀［16-17］。方中黃芪、雞血藤、黨參舒筋活血、生血活血、補(bǔ)中益氣、滋陰強(qiáng)筋；羌活、杜仲、當(dāng)歸祛風(fēng)除濕、行氣散結(jié)、溫陽(yáng)散寒；蜈蚣、肉蓯蓉、甘草消腫化瘀、活血通絡(luò)、祛瘀散結(jié)。全方共奏散瘀結(jié)、養(yǎng)氣血、通痹絡(luò)之功［18-19］。本研究結(jié)果顯示治療后兩組患者步長(zhǎng)、步頻、步速與髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角、伸展角均優(yōu)于治療前（P＜0.05），聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明中藥組方聯(lián)合NJF技術(shù)能促進(jìn)腦卒中軟癱期患者運(yùn)動(dòng)功能。

腦卒中患者偏癱期運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去高位神經(jīng)中樞控制，可造成步態(tài)異常，影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，從而影響康復(fù)效果［20］。NJF 技術(shù)遵循先被動(dòng)后主動(dòng)再抗阻、從軀干到四肢、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、先減重再抗重力的運(yùn)動(dòng)原則，可以有效提高偏癱患者偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能［21］。本研究結(jié)果顯示治療后兩組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α低于治療前（P＜0.05），聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05）。川牛膝、地龍、細(xì)辛可擴(kuò)張外周組織血管，緩解機(jī)體組織缺血缺氧狀態(tài)；川芎、桃仁、紅花可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶合成，加快血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖速率，增加局部組織血液循環(huán)量，減輕炎性刺激癥狀［22］。中藥聯(lián)合使用可促進(jìn)釋放生物肽，獲得更好的止痛效果，提高細(xì)胞自我修復(fù)能力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)［23］。

NJF技術(shù)是從運(yùn)動(dòng)學(xué)角度出發(fā)，集關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)囊運(yùn)動(dòng)及肌肉運(yùn)動(dòng)于一體的運(yùn)動(dòng)療法，具有提高患者自身控制能力、協(xié)調(diào)肌肉反應(yīng)性的特點(diǎn)［24］。中藥組方具有消腫止痛、強(qiáng)筋健骨、活血化瘀、舒筋通絡(luò)的作用，能使毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)組織新陳代謝，從而改善患者神經(jīng)功能缺損狀況［25］。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

總之，中藥組方聯(lián)合NJF 技術(shù)能改善腦卒中軟癱期患者神經(jīng)功能缺損狀況，抑制血清炎癥因子釋放，促進(jìn)恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能，提高治療效果。