徐 弢，李喜濤，石玉其，寄 婧

甘肅省中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730050

脊柱側(cè)凸又稱脊柱側(cè)彎，是一種臨床常見的復(fù)雜的脊柱三維畸形疾??；表現(xiàn)為脊柱的一個或數(shù)個節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線并向側(cè)方彎曲，通常還伴有脊柱水平面的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后突或前突的增加或減少所致的正常曲度發(fā)生改變［1］。 國 際 脊 柱 側(cè) 凸 研 究 學(xué) 會（Scoliosis Research Society，SRS）對脊柱側(cè)凸定義如下：應(yīng)用Cobb's法測量站立位脊柱正位x線片的脊柱彎曲，角度大于10°稱為脊柱側(cè)凸［2］?？煞? 類：先天性、神經(jīng)-肌源性、特發(fā)性；青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指發(fā)生于10～16 歲青少年群體的脊柱側(cè)彎，臨床最為常見［3］；流行病學(xué)研究顯示，該病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率約在0.93%～12%［1］，在中國大陸脊柱側(cè)凸患病率的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示中小學(xué)生總體發(fā)病率為1.02%［4］，而AIS總體發(fā)病率為2.4%。最近有關(guān)于中國東部青少年脊柱側(cè)凸流行病學(xué)研究顯示女孩患病率為3.12%，男孩患病率為2.14%；該研究中女孩AIS 的患病率是男孩的1.46 倍。AIS 的發(fā)生對患兒形體、心理、心肺功能及生活質(zhì)量［5］都可能造成不良影響［6-7］。該病的發(fā)生將嚴重威脅到患者的身心發(fā)展，未能及時處理可導(dǎo)致脊柱的運動功能發(fā)生障礙或?qū)е鹿桥鑳A斜并致跛行；患兒還可因胸廓畸形而導(dǎo)致心肺功能障礙，對于畸形癥狀嚴重患兒，甚至在患病早期即發(fā)生心肺等臟器功能衰竭癥狀；少數(shù)患兒則因脊髓壓迫導(dǎo)致發(fā)生下肢癱瘓以及排便功能障礙［8-9］。因此，臨床早期發(fā)現(xiàn)并治療該病具有重要意義。

1 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的病因分析

近年來，針對AIS 的病因研究，有許多學(xué)者提出了各種發(fā)病機制理論，最常見理論包括基因與家族遺傳、結(jié)蹄組織特異性、激素內(nèi)分泌因素與神經(jīng)肌肉等異常及生物力學(xué)［10］。AIS 由多種因素協(xié)同作用，上述假說理論可能只是AIS 發(fā)病的部分原因。目前較多研究者認可的理論是在家族遺傳基因前提下，青少年的神經(jīng)系統(tǒng)以及其激素內(nèi)分泌系統(tǒng)作用可能導(dǎo)致AIS，在其所處環(huán)境作用下，機體生長發(fā)育中結(jié)締組織以及其生物力學(xué)的異常均可能導(dǎo)致AIS疾病的發(fā)生及病情發(fā)展。

2 矯形器治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸

2.1 矯形器的概念原理矯形器在臨床又被稱為支具，支具治療AIS 最開始起源于上世紀30 年代，該療法在上世紀80 年代一度被部分研究者否定，導(dǎo)致一段時期以來手術(shù)治療脊柱側(cè)凸成為主流；直至上世紀90年代再次被重視與使用。

支具治療原理是以［11］Hueter-Volkmann 定律為基礎(chǔ)，結(jié)合生物力學(xué)三或四點矯正規(guī)律，該規(guī)律產(chǎn)生被動作用，而主動因素為壓墊引起不適感從而患者本能避開。Hueter-Volkmann 定律亦稱骨骺壓力法則，指出如骨骺所承受的壓力增加，骨骼的生長會受到一定程度抑制；反之，骨骼生長速度加快。骨骺生長受到抑制的根本原因為施壓過度，而跨骺板牽張力可加速骨骺生長。脊柱側(cè)彎的生物力學(xué)變化與Hueter-Volkmann 定律相應(yīng)，即椎體凸側(cè)骨骺受到牽拉力的作用，生長速度加快，凹側(cè)施壓過度，抑制生長。此亦為側(cè)彎角度逐漸加大的原因。根據(jù)這樣的原理增加側(cè)彎凸側(cè)壓力的同時減少凹側(cè)壓力，使病理側(cè)彎曲線得到最大程度的矯正［12］。該治療可防止脊柱側(cè)凸曲線進展至危險期，該療法可持續(xù)至患者骨骼成人化，在減少手術(shù)治療、減輕創(chuàng)傷方面效果顯著。研究者［13-15］通過對比AIS患者的支具治療，從而肯定了其中脊柱矯形支具治療AIS 的效果，脊柱矯形支具對早期脊柱側(cè)凸延緩病情進展效果明顯，脊柱矯形支具對輕型側(cè)凸（即Cobb's 角在15°～30°）患者的治療能起到避免手術(shù)治療或為進行手術(shù)治療提供基礎(chǔ)支持的作用。

2.2 矯形器的臨床治療應(yīng)用當前國內(nèi)研究者的研究驗證了應(yīng)用矯形器治療AIS 的有效性。盧穎［16］研究中針對52 例AIS 患者予脊柱側(cè)凸矯形器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脊柱側(cè)凸矯正治療中矯形器可輔助AIS 患者保持正確體位，從而有效減輕其椎體承擔負重，對于穩(wěn)定紊亂小關(guān)節(jié)，提高患者軀干功能等具有重要作用。陶有平等［18］研究發(fā)現(xiàn)，AIS 患者應(yīng)用矯形器能取得較為滿意的治療效果，且對Cobb's 角20°～29°AIS 患者的矯形治療較未佩戴支具AIS 患者療效更明顯。段德宇等［14］研究針對108 例AIS 患者應(yīng)用Boston 矯形器，結(jié)果顯示Boston矯形器治療AIS具有明顯療效。

3 運動療法及手法干預(yù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸

3.1 運動療法的前身與發(fā)展運動療法是一項用于治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸的方法。脊柱側(cè)凸運動療法最早可追溯到公元前500 年，Klapp 等在20世紀初首次采用科學(xué)方法對脊柱側(cè)凸運動療法進行研究與報道，此后，大量運動療法被應(yīng)用于脊柱側(cè)凸的治療，由于研究者對于脊柱側(cè)凸運動療法的研究方向不同，臨床衍生許多學(xué)派與方法。國外報道脊柱側(cè)凸運動療法包括熱身治療、肌力訓(xùn)練治療、Theraband 牽引治療、矯正體操治療以及呼吸模式糾正等?，F(xiàn)代研究認為，運動療法理論基礎(chǔ)是大腦的可塑性理論?？祻?fù)訓(xùn)練是通過對AIS 患者肌肉進行系統(tǒng)訓(xùn)練以反饋于大腦，從而改變大腦中樞的指令及在運動過程中的輸出模式，同時與患者所處環(huán)境結(jié)合，改變患者運動方式，最終起到矯正作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，脊柱側(cè)彎患者脊柱骨骼的變形多因椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、平移以及椎體相關(guān)肌肉變化引起，通過運動療法及手法干預(yù)可糾正椎體附近肌肉、骨骼異常，修正后運動模式可傳入大腦，從而改變大腦對于自我運動模式的認知，起到重塑大腦的作用［15-16］。

3.2 運動療法

3.2.1 普通運動療法 普通運動療法主要是通過手牽伸、按摩和功能性訓(xùn)練的方式對AIS 進行矯正性訓(xùn)練，常見的牽伸方法包括瑜伽、普拉提［17］等，研究證實其對脊柱側(cè)凸有治療效果。而功能性訓(xùn)練是指針對患者個體情況制定對應(yīng)的訓(xùn)練方案比如強化脊柱的穩(wěn)定性及弱勢肌群和本體感覺訓(xùn)練等；較為嚴重的脊柱側(cè)凸常會影響肺功能，此時應(yīng)配合系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練。

3.2.2 脊柱側(cè)凸特定運動治療（PSSE） PSSE 與普通運動療法不同，PSSE 是脊柱側(cè)彎護理模式的一部分，包括脊柱側(cè)彎專項教育、脊柱側(cè)彎專項物理治療練習、觀察或監(jiān)測、心理支持和干預(yù)、支具和手術(shù)。根據(jù)臨床經(jīng)驗、科學(xué)依據(jù)和患者偏好，以患者為導(dǎo)向做出決策，該模型建議物理治療師作為多學(xué)科團隊的一部分開展工作，包括骨科醫(yī)生、矯形醫(yī)生和精神衛(wèi)生保健提供者——所有這些都要遵循康復(fù)治療協(xié)會（SOSORT）指南和SRS 理念。目前國際上的特定性運動療法有七大主要流派：

Lyon療法是50年代由法國Pierre Stagnara醫(yī)生發(fā)明，Lyon療法需結(jié)合應(yīng)用Lyon配套支具治療［18］。包括呼吸功能訓(xùn)練、脊柱三維矯正訓(xùn)練、腰椎脊柱側(cè)凸患者需松動髂骨-腰椎角度、飲食控制+皮膚護理以及坐姿控制等。該療法治療脊柱側(cè)彎的方案取決于患者年齡，不同年齡治療方案方式和目的不同。Cobb 角小于20°時該療法沒有科學(xué)證據(jù)支持。Cobb 角大于或等于20°該療法的有效性主要取決于鑄件和支撐。

Schroth 方 法是 名為Katharina Schroth 脊柱側(cè)凸患者在經(jīng)歷了鋼板支具治療后，因不耐受治療決定親身試驗研究，經(jīng)過研究后成功形成一套鏡面監(jiān)督+主動的三維姿勢矯正+糾正呼吸功能+姿勢認知矯正的Schroth 訓(xùn)練療法［19］。在2001 年，Katharina Schroth 孫 子Hans-Rudolf Weiss 與西班牙醫(yī)生Manuel Rigo 共同完善該療法，當前的Schroth療法是歐洲多數(shù)國家進行脊柱側(cè)凸物理治療的一個金標準［20-21］。Schroth 法主要用于特發(fā)性脊柱側(cè)彎，研究顯示，使用Schroth方法對背部肌肉力量、呼吸功能、疼痛、生活質(zhì)量和自我形象、減緩曲線進展、改善Cobb 角度和降低手術(shù)發(fā)生率等都有積極效果。

SEAS 療法是Lyon 療法發(fā)展起來的一種方法［22］。SEAS 療法能有效改善脊柱側(cè)凸患者的運動控制能力、患者生物力學(xué)與心理缺陷。該療法可通過鍛煉患者深層椎旁肌肉實現(xiàn)矯正脊柱目的。當前不少研究提示SEAS 療法在治療脊柱側(cè)凸的有效性［23-24］。1 項研究［25］確認近年來AIS 特定運動治療的適應(yīng)癥是否發(fā)生了變化，發(fā)現(xiàn)只有一個例外，其余研究都證實了運動的有效性、降低進展率和/或改善Cobb 角。其他文獻支持科學(xué)運動方法治療脊柱側(cè)彎可減少支架的使用，在患者佩戴支架的情況下保證矯正的維持達到預(yù)期效果［26］。

BSPTS 流派是西班牙物理治療師ElenaSalvá（1926—2007 年）于1968 年在西班牙巴塞羅那成立。流派（BSPTS）以Katharina Schroth 制定的原則為基礎(chǔ)，主要用于治療AIS。根據(jù)“惡性循環(huán)”模型，基于脊柱側(cè)彎姿勢促進曲線發(fā)展的假設(shè)，通過認知、感覺-運動和動覺訓(xùn)練，教授患者改善脊柱側(cè)彎三維姿態(tài)和形態(tài)的治療方案。它堅持Katharina Schroth 最初的原則，提供基于呼吸和肌肉激活的三維治療。

Dobomed 由波蘭物理治療師兼醫(yī)生Krystyna Dobosiewicz 教授結(jié)合Klapp 對胸椎后凸的定位和lehner-schroth 主動不對稱呼吸方法于1979年創(chuàng)造的治療脊柱側(cè)彎的方法，是一種基于特發(fā)性脊柱側(cè)彎病理機制的三維自校正生物動力學(xué)方法。該方法的目的是穩(wěn)定和糾正脊柱畸形，防止脊柱側(cè)彎的進展和/或減少脊柱彎曲。該方法能改善患者的整體功能狀態(tài)，特別是呼吸功能。采用密集的三維呼吸運動的Dobomed 方法保守治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎，通過通氣性厭氧閾值衡量發(fā)現(xiàn)有助于保持患者的正常運動效率［27］。

側(cè)移由Min Mehta 博士1984 年發(fā)明，她提出生長可作為糾正兒童脊柱畸形的一種力量。通過重復(fù)動作，使生長的方向與脊柱曲線相反。通過軀干移位糾正曲線位置的同時身體正在使用肌肉力量和結(jié)締組織拉伸來增加靈活性，并重新調(diào)整脊柱側(cè)彎的軟組織成分。人們認為，經(jīng)常重復(fù)矯正運動有助于促進軀體感覺，使脊柱的位置處于一個更直立和生理的姿勢。對于青少年脊柱側(cè)凸患者，建議在脊柱偏側(cè)過度矯正脊柱，但不到疼痛的程度。2002年和2008年［28-29］日本的2項研究調(diào)查了39 名AIS 女性患有的側(cè)移方法，發(fā)現(xiàn)側(cè)移和栓接練習是治療特發(fā)性脊柱側(cè)彎的有效方法。

脊柱側(cè)凸的功能性個體治療（FITS）由波蘭Marianna Bialek PT. DO 和Andrzej M'hango PT，M.Sc.DO于2004年創(chuàng)建。它基于物理治療技術(shù)，從中選擇認為最有用的治療方法。對于青少年AIS，以患者生長過程結(jié)束前防止曲線進展原則。Bialek，M'hango 發(fā)表了對FITS 方法及其治療指征和指南的描述［30-31］，2008 年和2011 年FITS 可用于任何年齡段兒童，無論Cobb 角度如何，并且已被證明在短時間內(nèi)顯著有效［32］。

這7 種主要治療脊柱側(cè)凸的方法或流派，是基于三維矯正原理及遵循2011 年SOSORT 指南的治療理念。所有這些技術(shù)對于AIS 的治療都獲得了較好療效，在很多試驗研究中得到證實。但又有不同之處，例如Lyon 療法專注于物理治療，目的是為了穿戴支具做準備和適應(yīng)支具；BSPTS 基于Katharina Schroth 建立的原始修正原則與Schroth 技術(shù)一樣，目的是通過激活脊柱旁肌肉和旋轉(zhuǎn)脊柱角度調(diào)整呼吸（RAB），改善脊柱側(cè)凸的姿勢；SEAS 技術(shù)是通過教育和指導(dǎo)讓患者自我矯正姿勢；Dobomed 技術(shù)特別強調(diào)閉鏈運動中胸椎“后凸”和/或腰椎“前凸”，并在對稱的肩胛和骨盆水平面展開；而FITS 療法則是綜合多種物理治療技術(shù)后選擇性應(yīng)用于脊柱側(cè)凸的治療。

3.2.3 干預(yù)治療研究現(xiàn)狀 近年來，臨床研究者們越來越重視對AIS患者的運動治療干預(yù)。在德國、法國、意大利以及歐洲其他國家，對AIS 的治療中，脊柱側(cè)凸特定運動治療（physiotherapeutic scoliosis-specific exercises，PSSE）是一類被普遍使用的康復(fù)療法，而在美國則不提倡對AIS患者進行PSSE 療法治療。美國的多數(shù)物理治療師與骨科醫(yī)師仍提倡以一般物理療法治療AIS，不認為脊柱側(cè)凸特定運動療法（PSSE）與一般物理治療有區(qū)別，他們認為脊柱側(cè)凸運動療法主要建立于一般物理治療基礎(chǔ)上，當一般物理治療無效時，PSSE 無法改變脊柱側(cè)凸病程。而在2011 年，巴塞羅那召開了國際脊柱側(cè)凸矯形和康復(fù)治療協(xié)會（SOSORT）會議，該會議對AIS 的治療達成了共識，SOSORT 頒布《發(fā)育期特發(fā)性脊柱側(cè)凸骨科與康復(fù)治療指南》，為此類患者康復(fù)治療提供循證證據(jù)與治療推薦［33-35］。

4 其他療法治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸

在國外，臨床醫(yī)師對于部分側(cè)彎角度相對較小且側(cè)彎進展的風險較小的AIS 患者常予物理因子進行治療，以此增加患者的軀干協(xié)調(diào)性及其本體感覺［36-37］。近幾年來，國外也興起了一種治療重度脊柱側(cè)彎的Halo 牽引治療方法，該療法用于術(shù)前牽引可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。該療法在當前越來越受人們關(guān)注與重視。此外，也有研究［38-39］表明，針對AIS 患者圍治療期予心理干預(yù)可有效縮短患者治療康復(fù)期。

5 小結(jié)

在AIS 患者不斷增加的今天，其康復(fù)治療方法也在不斷更新及改進。目前，利用支具進行矯正治療被公認是有效且實用的保守康復(fù)治療方法之一，但是在國外運動療法對于究竟采取普通運動療法還是特定運動療法仍然存在一定分歧；而國內(nèi)針對脊柱側(cè)凸的患者普遍采用Schroth 技術(shù)，相對而言比較單一。

在綜合上述所有康復(fù)治療方法后，我們更希望物理治療師在對不同AIS 患者進行運動療法時了解世界各地的不同方法，結(jié)合青少年脊柱側(cè)凸患者自身情況，從宣教、心理支持及干預(yù)、所處環(huán)境出發(fā)，遵循SOSORT 指南和SRS 理念；把骨科醫(yī)生、矯形醫(yī)生、護理團隊、家長、老師及康復(fù)治療師等作為團體中的一員，以患者為導(dǎo)向結(jié)合多種治療方法制定最適合患者自身的個體化運動治療方案，從而使每一位AIS 患者都能夠得到更好的康復(fù)治療。