張 穎，潘佩英，李 惠

患兒男嬰，5個月，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊包塊1周余入院。查體：右側(cè)陰囊增大，右側(cè)睪丸外緣可捫及大小3.0 cm×3.0 cm×2.0 cm的不規(guī)則包塊，質(zhì)地中等偏硬，無明顯觸痛。其余體格檢查均正常。MRI示：右側(cè)陰囊明顯腫大，其間見一團片狀異常信號灶，形態(tài)欠規(guī)則，略呈分頁狀，境界欠清，大小2.1 cm×1.6 cm×1.6 cm，其內(nèi)信號尚均，呈T1WI稍低、T2WI稍低信號，DWI略彌散受限呈稍高信號，ADC圖信號稍低；病灶后下方見斑片狀T1WI等、T2WI稍高信號，與病灶分界不清，其信號與左側(cè)陰囊內(nèi)睪丸相近。患兒出生時體健，無特殊家族病史。入院診斷：右側(cè)睪丸腫瘤。患兒完善相關(guān)檢查后，于全麻下行右側(cè)睪丸腫物切除術(shù)。

病理檢查眼觀：術(shù)后送檢帶部分精索睪丸的腫物1個，大小3.0 cm×2.8 cm×2.0 cm，切面見一灰白、灰褐色腫物，大小2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm，腫物切面灰白、灰黃、墨黑色，實性質(zhì)中，腫物與睪丸組織界限欠清，局部被膜粗糙。鏡檢：腫瘤呈多巢狀及假腺泡狀排列，由兩種細(xì)胞類型構(gòu)成，一種為原始小圓形或小立方形神經(jīng)母細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)少，核深染、固縮，另一種為圍繞或穿插在其內(nèi)的體積較大，胞質(zhì)寬且內(nèi)含色素顆粒的上皮樣細(xì)胞，兩種腫瘤細(xì)胞輕～中度異型，偶見核分裂；細(xì)胞巢之間可見富含血管的纖維組織(圖1)。免疫表型：上皮樣細(xì)胞CKpan(圖2A)、EMA(圖2B)和HMB-45均(+)；vimentin(間質(zhì)+)；小圓細(xì)胞CgA、CD99和CD56(圖2C)均(+)；上皮樣細(xì)胞/小圓細(xì)胞中Syn(+)(圖2D)；CD45和AFP均(-)。Ki-67增殖指數(shù)10%～20%。

圖1 MNTI組織學(xué)形態(tài)：A.成巢排列的小圓形細(xì)胞；B.胞質(zhì)含色素顆粒的上皮樣細(xì)胞 圖2 A.上皮樣細(xì)胞CKpan(+),SP法；B.上皮樣細(xì)胞EMA(+),SP法；C.小圓細(xì)胞CD56(+),SP法；D.小圓細(xì)胞Syn(+)，SP法

病理診斷：(右側(cè)陰囊包塊)嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤(melanotic neuroectodermal tumor of infancy, MNTI)。患兒術(shù)后3、6、12、18個月進行隨訪，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

討論MNTI是一種罕見的常發(fā)生于頭頸部色素性腫瘤。在部分MNTI患者尿液中香草扁桃酸(VMA)含量增高，手術(shù)切除腫瘤后患者尿液中的VMA會恢復(fù)到正常范圍，與其他起源于神經(jīng)外胚層的腫瘤相似(如神經(jīng)母細(xì)胞瘤)，有助于證實MNTI起源于神經(jīng)嵴。如今MNTI神經(jīng)嵴起源的概念已通過超微結(jié)構(gòu)、免疫組化和組織培養(yǎng)研究得到證實，并且已被普遍接受[1]。

MNTI患者發(fā)病年齡大多為2～6個月，有80%患者小于6個月，在男孩中頭骨和大腦的MNTI患病率略高[2]。超過90%的MNTI發(fā)生于顱面部，上頜最多見，占總病例的68%～80%，其次為顱骨、下頜骨及腦部，MNTI偶爾也可發(fā)生于其他部位，如縱隔、附睪和睪丸、肩部、皮下軟組織大腿、股骨、卵巢和子宮[2]。

臨床上MNTI表現(xiàn)為無痛、可擴張、分葉狀、部分色素沉著的腫瘤，腫物質(zhì)地較硬，活動度差，表面皮膚及黏膜發(fā)生腫脹，張力升高，但一般無潰瘍形成。MRI示：腫瘤呈T1WI稍高信號、T2WI及T2WI-FLAIR低信號，提示病灶內(nèi)含有黑色素成分。組織學(xué)表現(xiàn)：MNTI是雙相腫瘤，由兩種類型瘤細(xì)胞組成，一種為神經(jīng)母細(xì)胞樣瘤細(xì)胞，細(xì)胞較小，呈圓形及卵圓形，胞質(zhì)較少，細(xì)胞核較小呈圓形，染色較深；另一種為上皮樣瘤細(xì)胞，細(xì)胞較大，呈圓形、卵圓形及多邊形，胞質(zhì)豐富，含黑色素顆粒，細(xì)胞核相對較大，呈圓形及空泡狀，可見小核仁，腫瘤細(xì)胞可呈巢狀、假腺管樣、裂隙樣及團塊狀排列，上皮樣細(xì)胞常圍繞在較小的神經(jīng)母細(xì)胞形成的細(xì)胞巢周圍。免疫表型：瘤細(xì)胞可表達多種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、黑色素細(xì)胞及上皮細(xì)胞標(biāo)志物。CKpan、HMB-45、S-100、vimentin及EMA等在上皮樣細(xì)胞中呈陽性；NSE、CD56及PGP9.5在神經(jīng)母細(xì)胞樣細(xì)胞中呈陽性。但另一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物CgA通常陰性，Melan-A、GFAP和AFP通常呈陰性。

MNTI在嬰兒中通常表現(xiàn)為快速侵襲性和進展性的無痛腫瘤，類似于惡性腫瘤，在幼兒患者中，區(qū)分其他惡性腫瘤和良性病變是非常重要的，因為治療方案完全不同。MNTI鑒別診斷：(1)其他小圓細(xì)胞腫瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤[3]，50%的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者發(fā)生于5歲以下，鏡下可見腫瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，細(xì)胞大小較一致，?？梢奌omer-Wright菊形團，背景可見豐富的神經(jīng)氈，但不見上皮樣細(xì)胞和黑色素顆粒，免疫組化標(biāo)記Syn、CgA通常陽性，Melan-A和HMB-45陰性。(2)橫紋肌肉瘤，常見于12歲以下兒童，好發(fā)于頭頸部及生殖道，鏡下主要由原始小圓細(xì)胞和不同分化的橫紋肌母細(xì)胞以不同比例組成，免疫組化標(biāo)記desmin、Myoglobin、MyoD1不同程度陽性，CK偶爾陽性。(3)黑色素瘤，常發(fā)于成人肢端皮膚，瘤細(xì)胞與表皮關(guān)系密切，常含色素，可見明顯的紅核仁，核分裂象易見，腫瘤細(xì)胞HMB-45、S-100及Melan-A陽性，通常NSE、CD56及PGP9.5陰性。

MNTI通常認(rèn)為是良性的，但其生物學(xué)行為尚不完全清楚。復(fù)發(fā)率15%～27%不等，且當(dāng)腫瘤呈多中心及浸潤性生長，尤其是侵犯中線部位、顱底甚至顱內(nèi)的腫瘤，務(wù)必將受累的牙胚及骨質(zhì)等完整切除，否則腫瘤極易復(fù)發(fā)[4]。惡性病例非常罕見，文獻報道472例MNTI中僅31例具有侵襲性，且無明確標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)志物來鑒別良、惡性。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)，核分裂象>2個/10 HPF，Ki-67增殖指數(shù)>25%，且CD99陽性病例更具有侵襲性[5]。

MNTI的治療方法主要為手術(shù)切除，發(fā)生于口腔的MNTI可通過使用韋伯-弗格森切口和面部切除腫塊，發(fā)生于頭顱的MNTI建議在可行的情況下行術(shù)前血管造影和腫瘤栓塞，然后行開顱手術(shù)和根治性切除[6]，發(fā)生于子宮的MNTI可行部分子宮切除術(shù)，手術(shù)切除應(yīng)保留重要結(jié)構(gòu)和器官的功能。相關(guān)文獻報道6.5%的病例出現(xiàn)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]。復(fù)發(fā)性病變可能繼發(fā)于對腫瘤切除范圍的不足、切緣未凈或腫瘤以多中心生長，通常在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率最高。應(yīng)該在術(shù)后第1年每月進行1次物理和放射檢查來監(jiān)測患者[8]。最新報道1例4個月大的嬰兒，明確診斷MNTI，患兒術(shù)后3個月復(fù)發(fā)，臨床給予二甲雙胍治療，隨訪9個月，腫瘤得到較好的控制，提示二甲雙胍可能是MNTI的潛在療法[9]。

MNTI快速生長的能力和其伴有局部浸潤的生長方式，往往導(dǎo)致疾病誤診，并且該腫瘤罕見，導(dǎo)致其缺乏隨訪及預(yù)后的統(tǒng)計，所以早期正確診斷對于指導(dǎo)臨床治療(如所需切除腫瘤的范圍、是否需要化療和限制疾病發(fā)展)起至關(guān)重要的作用。