王文超，朱慧庭，王慶萍，杜 彬

PDCA循環(huán)法是一種全面質(zhì)量管理的工作程序，其思想基礎和方法依據(jù)是將質(zhì)量管理分為四大階段，即計劃階段、執(zhí)行階段、檢驗階段、處理階段。提煉這一過程中成功的管理經(jīng)驗，將其納入標準，不成功的則留待下一次循環(huán)去解決，這樣周而復始，不斷完善管理工作[1]。我科成員學習研究后引入該方法，運用到病理科的質(zhì)量管理工作中。病理科資料數(shù)量和種類繁多，其中常規(guī)石蠟和切片資料最常見也最為重要[2-3]。資料管理工作中最基本又最容易被忽視的差錯，就是資料信息的張冠李戴[4]。防差錯在病理科工作中尤為重要[5]。本文旨在討論病理科不同種類資料(主要為常規(guī)標本、常規(guī)組織蠟塊、HE切片、病理申請單)匹配不一致的差錯，以及如何減少和避免的措施，現(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年5月～2017年5月同濟大學附屬第一婦嬰保健院病理科的病理資料，其中常規(guī)病例42 173例、蠟塊116 178塊、HE切片69 707張，管理資料工作中發(fā)現(xiàn)匹配不一致的差錯共9個(表1)。

表1 管理資料工作中信息不一致的差錯清單

1.2 方法

1.2.1計劃階段 科內(nèi)成立PDCA小組，對上述案例進行分析，造成差錯的原因可能有：(1)手寫病理申請單字跡辨識不清；(2)登記信息手工輸入不便捷易出錯；(3)標本量較大；(4)標本核對流程存在缺陷；同時分析可能造成核對差錯的原因并總結(jié)(圖1)。以零差錯為目標，在標本接收、登記錄入、取材記錄、固定脫水、包埋制片、閱片診斷、歸檔保存、會診借片環(huán)節(jié)中，通過加強人員責任意識、更替陳舊落后設備、完善資料交接制度等環(huán)節(jié)提出可行的整改方案，于2017年6月～2018年6月實施。

圖1 病理科資料核對差錯要因魚骨圖

1.2.2實施階段 (1)資料核對流程梳理：根據(jù)對上述差錯的分析，逐個梳理從標本接收到資料保存的整個工作流程，作出以下改進方案：①與臨床及信息科協(xié)調(diào)，將傳統(tǒng)手寫申請單升級為電子打印申請單，條形碼一式兩份分別粘貼于標本袋與申請單上；②取材臺上方配備顯示器與記錄電腦同步顯示取材信息；③取材醫(yī)師與記錄員需一一核對姓名、編號、標本名；④取材結(jié)束后核對蠟塊總數(shù)無誤后，打印當日取材記錄；⑤根據(jù)取材記錄復核蠟塊總數(shù)，組織脫水后，將取材記錄移交次日制片技術(shù)員；⑥按取材記錄清點總數(shù)，制片技術(shù)員逐個包埋，避免組織與包埋盒錯位；⑦按取材記錄在玻片上標寫病理號，切片時逐個撈片并核對；⑧制片完成后按取材記錄復核蠟塊，保證蠟塊與切片形狀一致，每例切片數(shù)目一致，蠟塊與切片標簽號碼一致，無誤后將切片與取材記錄一并交給醫(yī)師；⑨醫(yī)師閱片時須復核申請單與電腦內(nèi)患者信息及送檢標本內(nèi)容。(2)外借切片流程改善：①外借HE切片供外院病理醫(yī)師會診，改善前直接由窗口人員通知資料室調(diào)取切片外借，改善后增加了報告醫(yī)師再次閱片的步驟，然后再借出。②外借白片由外院病理科或公司行免疫組化或基因檢測，改善前窗口人員由資料室直接調(diào)取蠟塊通知技術(shù)員制片完成后借出，改善后增加了窗口人員同時通知醫(yī)師開具白片醫(yī)囑的步驟，技術(shù)員確認并執(zhí)行醫(yī)囑同時生成對應標簽，完成后將蠟塊與切片交給窗口人員核對，然后再借出(圖2)。

圖2 A.改善前外借白片流程；B.改善后外借白片流程

1.2.3檢查階段 實施過程中采用的新措施，其效果需要查驗，如在實施過程中遇到問題也必須時刻跟進改善，靈活運用。每月督促實施各項方案，對各環(huán)節(jié)遇到的問題和困難做好記錄。

1.2.4處理階段 根據(jù)已獲得的整改成果，將新實施的有效措施寫入崗位職責。科室成員開展新會議，討論分析后擬定新計劃，進入下一個PDCA循環(huán)，保持質(zhì)量管理的持續(xù)改進。

2 結(jié)果

2017年6月～2018年6月期間，本科室病理資料常規(guī)病例合計47 110例、常規(guī)蠟塊135 368塊、HE切片81 221張，病理科常規(guī)資料核對工作中無資料匹配不一致的差錯出現(xiàn)，即零差錯。

3 討論

目前病理診斷廣泛應用于臨床，常規(guī)石蠟組織病理檢查是診斷的“金標準”[6]。病理資料的管理，其信息的準確無誤，是做好病理科工作的大前提[7]。不僅要防止和避免差錯的發(fā)生，也要增強糾錯能力。利用PDCA循環(huán)法改善病理資料核對工作后，經(jīng)分析認為避免差錯與以下方面有關(guān)：(1)物：耗材、設備、系統(tǒng)的落后陳舊是管理的硬傷，使日常工作非常不便捷。我科升級信息系統(tǒng)后，掃碼登記病例資料，且掃碼保存后無法再次掃描，需要主任權(quán)限才可修改或刪除，使得糾錯成本增加，登記人員必須謹慎操作。信息系統(tǒng)的全面升級對我科的防差糾錯工作有里程碑式的意義。(2)法：即科室制度和操作規(guī)范，現(xiàn)有制度和規(guī)范是前人實踐總結(jié)的經(jīng)驗，應該認真學習并堅持遵守執(zhí)行。當然制度和規(guī)范并非盡善盡美，也應與時俱進，因地制宜。在資料核對工作中，將每一環(huán)節(jié)必須核對資料的步驟明確寫入崗位職責中，要求打印取材記錄清單，在醫(yī)師與技術(shù)員交接環(huán)節(jié)相互傳遞并確認內(nèi)容，讓核對工作有據(jù)可尋，在清單上也可對某些需要特殊處理的標本進行標注，如少修、加急等。借片流程的改善，使得每次外借切片由單人確認轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗳舜_認，醫(yī)師需要再次確認自己發(fā)過的報告，增強了糾錯功能，也降低了出現(xiàn)差錯的風險。(3)人：人是所有工作的核心，專業(yè)技術(shù)的高低、責任意識的強弱、工作經(jīng)驗的多寡，使得科室內(nèi)每位成員的工作效率參差不齊。PDCA循環(huán)法能動態(tài)監(jiān)控管理工作中的每一個環(huán)節(jié)，同時也可以固定成績并實現(xiàn)持續(xù)改進[8]。由于我科常規(guī)資料數(shù)目巨大，工作繁忙，科員分布在各個不同崗位上，平時交流較少。在引入PDCA循環(huán)法管理標本工作后，最顯著的改變是整個科室的凝聚力得到較大提升，大家時常聚在一起，以小組的形式展開頭腦風暴，大家積極踴躍發(fā)言，真正成為自己工作的管理者，讓集思廣益和思維發(fā)散變得前所未有的簡單，帶來事半功倍的實質(zhì)性效果。

綜上，在減少病理科資料核對工作的差錯上，PDCA循環(huán)法帶來了顯著的效果，使病理科工作有了最基本的保障，避免了不必要的醫(yī)療事故與糾紛。在利用PDCA循環(huán)法防差錯過程中，也發(fā)現(xiàn)了許多其他問題，如切片質(zhì)量控制、檔案管理等，這些都可以作為下一次PDCA小組的課題。PDCA循環(huán)法作為一個有效的管理工具，值得推廣學習。