趙晨，李博，張兵，鮑亮，劉琮，陳志剛，劉欣，康晉

脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy,HTO）通過矯正下肢內(nèi)翻畸形，減小膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室應力，從而緩解內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，是一種有效的保膝治療技術(shù)[1]。近年來，脛骨結(jié)節(jié)近端“V 型”雙平面截骨術(shù)成為HTO 的主要方式，其安全性及有效性已經(jīng)得到了肯定。然而，這種術(shù)式不可避免地會降低髕骨高度及增加脛骨后傾[2,3]，可進一步導致或加重髕股骨關(guān)節(jié)問題，影響前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）的力量，從而影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動功能[4,5]。對于需要較大矯正范圍、伴有髕股關(guān)節(jié)炎或ACL 損傷的患者選擇這種術(shù)式應該慎重。脛骨結(jié)節(jié)遠端單平面截骨術(shù)后髕骨與截骨近端相連，能夠降低髕骨高度降低的風險，提供更大范圍的矯正[6,7]。但傳統(tǒng)的脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)的截骨部位皮質(zhì)骨較多，易發(fā)生合頁骨折并且骨愈合較慢。為了減少HTO 術(shù)后發(fā)生髕骨高度降低、脛骨后傾增大的發(fā)生以及避免合頁骨折，本課題組對傳統(tǒng)的脛骨結(jié)節(jié)遠端單平面截骨術(shù)進行改良，短期治療效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎；②年齡≤85歲，經(jīng)3 個月保守治療無效；③膝關(guān)節(jié)活動度＞120°，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形＜10°；④膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形＞3°，脛骨內(nèi)翻角＜87°，股骨外翻角＜95°；⑤體重指數(shù)（body mass index,BMI）＜40 kg/m2；⑥X線檢查確診膝骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級≥Ⅱ級。

排除標準：①膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎改變或疼痛者；②膝關(guān)節(jié)周圍嚴重畸形者；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量游離體者；④膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板損傷或缺失者。

本研究經(jīng)西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象

回顧性分析2018 年5 月至2020 年1 月西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治的采用改良脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)治療的82 例內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的病例資料。其中男34 例，女48 例，年齡46～85 歲，平均年齡（63.3±7.5）歲，病程2～10年。單膝54例，雙膝26例，共106 膝。術(shù)前雙下肢站立位X 線片測量髖-膝-踝機械軸夾角（hip-knee-ankle angle,HKA）為（172.9±3.8）°，股骨遠端外側(cè)角（lateral angle of distal femur,LDFA）為（88.6±2.2）°，關(guān)節(jié)線會聚角（joint line convergence angle,JLCA）為（3.9±1.7）°，脛骨內(nèi)翻角（medial angle of proximal tibia,MPTA）為（85.2±2.3）°；膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片測量脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope,PTS）為（11.5±3.3）°，髕骨高度Insall-Salvatti 指數(shù)（Insall-Salvatti index,ISI）為（1.2 ± 0.1）與 Blackburn-Peel 指 數(shù)（Blackburn-Peel index,BPI）為（0.7±0.2）；MRI 檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨及內(nèi)側(cè)半月板退變或損傷，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室無軟骨及外側(cè)半月板損傷。

為獲得術(shù)前術(shù)后一致的膝關(guān)節(jié)X線圖像，根據(jù)以下標準進行關(guān)節(jié)X線片拍攝：①脛骨內(nèi)外側(cè)髁間嵴圖像清晰；②髕骨位于股骨內(nèi)外側(cè)髁中心；③腓骨頭近內(nèi)側(cè)1/3與脛骨近端重疊。

1.3 手術(shù)方法

患者采用脊椎麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中取仰臥位，標記脛骨結(jié)節(jié)、內(nèi)側(cè)副韌帶及鵝足腱部位。在脛骨結(jié)節(jié)和脛骨后內(nèi)側(cè)緣中部，以鵝足腱上緣為中點做一縱行約5 cm 的切口，顯露鵝足腱和內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，保護鵝足腱止點及體部，皮片懸吊鵝足腱體部并向近端牽拉進行保護，沿脛骨內(nèi)側(cè)面向后剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺層至后方。

透視監(jiān)護下于髕腱止點下方（脛骨結(jié)節(jié)中下1/3處）斜向外上方的脛腓關(guān)節(jié)下緣處打入第1枚導針至外側(cè)皮質(zhì)骨，平行于第1枚導針并相距2 cm打入第2枚導針，透視2枚導針平行并且形成平面與脛骨后傾平面平行，測量導針深度，導針進針深度減去1 cm留作截骨合頁，剩余深度為鋸片截骨深度。

保護腘窩后方血管神經(jīng)，沿導針水平下方進行擺鋸截骨，保留外側(cè)皮質(zhì)1 cm作為撐開合頁，確定脛骨后側(cè)、脛骨前內(nèi)側(cè)及脛骨結(jié)節(jié)中下1/3處皮質(zhì)骨完全截透，對預留合頁皮質(zhì)骨用2.5 mm 克氏針進行間斷鉆孔（降低骨質(zhì)強度），輔助膝關(guān)節(jié)外翻應力逐漸打開截骨間隙（避免對截骨間隙的撬撥撐開），根據(jù)術(shù)前Miniaci法計算的撐開間距放入合適型號的臨時支撐墊塊。

術(shù)者手持金屬力線，透視下確定其近端與股骨頭中心、遠端與踝關(guān)節(jié)中心重合，再透視確認膝關(guān)節(jié)部金屬力線通過脛骨平臺目標部位，最后進行臨時支撐墊塊調(diào)整及鎖定接骨板預置。采用脛骨內(nèi)側(cè)近端雙排及遠端雙柱的鎖定接骨板（“Π”型）進行固定，最后取出臨時支撐墊塊并植入人工骨，留置引流管，關(guān)閉傷口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第1 天開始進行直腿抬高及主動伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后第2天（22例）或第3天（63例）根據(jù)情況拔出引流管（引流量＜10 ml）后扶拐部分負重下床活動，術(shù)后6～8周后視情況逐漸過渡至完全負重。術(shù)后2周、12個月復查雙下肢站立位全長及膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線檢查。測量HKA、MPTA、ISI、BPI、PTS，并記錄疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分及美國西安大略與麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）評分以評估臨床療效。術(shù)后18個月后行內(nèi)固定物取出術(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學分析均符合正態(tài)分布，以表示。術(shù)前與術(shù)后影像學指標及評分的比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組患者101 膝傷口愈合良好，4 膝術(shù)后出現(xiàn)傷口延遲愈合，1 膝出現(xiàn)術(shù)后傷口感染，感染患者經(jīng)過取出內(nèi)固定接骨板及抗感染治療后傷口愈合。術(shù)后85 例患者106 膝均獲得隨訪，隨訪15～38 個月，平均隨訪（20.9±5.1）個月。6 膝術(shù)中合頁發(fā)生斷裂，利用內(nèi)固定接骨板配套遠端拉力螺釘進行復位。

術(shù)后患者下肢內(nèi)翻畸形均獲得良好矯正。術(shù)后2 周HKA 較術(shù)前增大，術(shù)后12 個月HKA 較術(shù)后2 周減小，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后2 周MPTA較術(shù)前增大，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術(shù)后12個月與術(shù)后2周比較無明顯變化（P＞0.05，表1）。術(shù)后2周髕骨高度ISI與BPI與術(shù)前比較均無無明顯變化（P＞0.05）；術(shù)后2周PTS較術(shù)前減小，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表1 患者手術(shù)前后影像學指標比較（n=106，，°）

表1 患者手術(shù)前后影像學指標比較（n=106，，°）

注：△P＜0.05，與術(shù)前比較；▲P＜0.05，與術(shù)后2周比較

表2 患者手術(shù)前后髕骨高度及PTS比較（n=106，）

表2 患者手術(shù)前后髕骨高度及PTS比較（n=106，）

106膝術(shù)后15～38個月隨訪脛骨截骨間隙均骨性愈合，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及后側(cè)疼痛均明顯改善，其中6膝存在術(shù)區(qū)內(nèi)固定接骨板周圍局部壓痛，術(shù)后18個月行內(nèi)固定接骨板取出后疼痛緩解。術(shù)后12個月患者VAS評分、WOMAC評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05，表3）。

表3 患者術(shù)后12個月臨床療效評估（n=106，，分）

表3 患者術(shù)后12個月臨床療效評估（n=106，，分）

典型病例見圖1。

圖1 患者，女，67歲，內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎，采用改良脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)治療

3 討論

杰克遜于1961年首次報道了脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎與膝外翻或內(nèi)翻畸形引起的膝關(guān)節(jié)疼痛[8]。脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)截骨平面較低，能夠避免截骨術(shù)后髕骨低位的發(fā)生，具有更大的矯正范圍、更多的固定骨量的優(yōu)點，并且脛骨后側(cè)顯露方便，截骨水平完全可視，更容易控制截骨方向及保護脛骨后側(cè)的血管和神經(jīng)[7]。但由于傳統(tǒng)脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)的截骨平面及合頁位置選擇在脛骨干，截骨部位的松質(zhì)骨面積較小，并且合頁以皮質(zhì)骨為主[6,7]，術(shù)中撐開截骨間隙后合頁部位容易發(fā)生骨折，術(shù)后截骨部位容易發(fā)生移位及骨不連[9]。因此，筆者對傳統(tǒng)脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)進行了系列改良，在研究中檢驗其安全性并觀察短期臨床療效。

3.1 改良脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)的截骨部位及矯正方法的改良

筆者通過將脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)的截骨平面由脛骨結(jié)節(jié)遠端的脛骨干改為脛骨結(jié)節(jié)中下1/3處，合頁方向改為上脛腓關(guān)節(jié)下緣，形成的截骨平面較傳統(tǒng)脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)的截骨平面上移，使截骨面松質(zhì)骨骨量增加，合頁周圍軟組織保護豐富，更有利于截骨平面的骨性愈合。并且截骨平面通過髕韌帶止于脛骨結(jié)節(jié)的移行部位，術(shù)中不損傷髕韌帶主體。需要強調(diào)的是，改良脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)截骨平面上移后，截骨部位存在鵝足腱阻擋，筆者通過懸吊鵝足腱于鵝足腱下方進行截骨，很好地避免了切斷鵝足腱。

脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)均為單平面截骨，截骨術(shù)后僅有合頁部位骨性連接[6,7]，預留1 cm 的合頁皮質(zhì)骨難以在保持完整情況下產(chǎn)生彈性形變使截骨間隙撐開，合頁部位容易斷裂發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。改良的結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)中截骨后，對預留的1 cm 合頁骨質(zhì)采用2.5 mm 克氏針沿截骨方向鉆孔進行骨質(zhì)弱化，使截骨間隙能夠更容易地通過外翻應力緩慢撐開，合頁骨質(zhì)更容易發(fā)生彈性形變，降低合頁完全骨折的風險。并且截骨間隙撐開后，根據(jù)術(shù)前Miniaci 法[10]計算的撐開距離選擇合適厚度的楔形臨時墊塊進行內(nèi)側(cè)支撐，外側(cè)合頁的彈性形變與內(nèi)側(cè)墊塊的支撐能夠增加截骨間隙的穩(wěn)定性，能有效降低術(shù)中透視力線及固定過程中發(fā)生合頁骨折及矯正角度丟失的風險，但需要一定的學習曲線及經(jīng)驗積累。本組患者合頁骨折率為5.7%，并且均為研究早期治療的患者，術(shù)中均通過拉力螺釘將脛骨近端及遠端進行復位，隨著手術(shù)經(jīng)驗的增加，術(shù)中合頁骨折發(fā)生率逐步降低。

3.2 改良脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)后髕骨高度和脛骨后傾角的變化

許多研究表明，脛骨結(jié)節(jié)近端截骨術(shù)更容易傷及髕骨韌帶，使髕韌瘢痕化發(fā)生縮短，并且術(shù)后髕骨會隨脛骨結(jié)節(jié)發(fā)生遠移，使髕骨相對膝關(guān)節(jié)高度降低，這均對術(shù)后髕股生物力學產(chǎn)生不利影響，也使后續(xù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更加復雜化[2,11,12]。Goshima等[13]報道脛骨結(jié)節(jié)近端截骨術(shù)后2年，27%患者X線片顯示髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)生進展，45%患者關(guān)節(jié)鏡檢查顯示髕股軟骨損傷，并且術(shù)中矯正程度越大，髕骨下移程度越大。同時一些研究發(fā)現(xiàn)，脛骨高位結(jié)節(jié)近端截骨術(shù)后PTS 會增加[3,14,15]，從而增加ACL 受力情況，導致ACL 損傷加重，影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運動學[4,16-19]。Ducat 等[20]研究得出結(jié)論，PTS 的改變導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在矢狀面過度的脛骨移位會導致骨關(guān)節(jié)炎病情進展。

改良脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)的截骨部位為髕韌帶止點附著的移行部，截骨過程避免了髕韌帶主體的損傷，不改變髕骨與脛骨結(jié)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，截骨撐開后髕骨相對于膝關(guān)節(jié)的高度不變。由于截骨部位遠離脛骨平臺，脛骨后側(cè)更容易暴露，截骨后撐開間隙完全可視，容易控制脛骨內(nèi)側(cè)撐開間隙前后比例，避免脛骨后傾增加的發(fā)生。本組患者術(shù)后2 周髕骨高度ISI 和BPI 與術(shù)前比較無明顯變化，并且術(shù)后2 周PTS 較術(shù)前平均減小（3.2±3.8）°，避免了脛骨高位截骨術(shù)后內(nèi)翻膝骨關(guān)節(jié)炎患者髕股關(guān)節(jié)退變加重及ACL 應力增高。Shim 等[7]通過測量結(jié)節(jié)遠端截骨的ISI 和BPI 發(fā)現(xiàn)術(shù)后髕骨高度沒有明顯變化。這與Elson 等[10]采用遠端斜位截骨術(shù)的研究結(jié)果一致，在將來的TKA手術(shù)中會獲得更好的療效。

3.3 改良脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)截骨間隙愈合及矯正角度保持情況

由于脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)截骨軌跡較短，相同的脛骨矯正角度需要脛骨側(cè)撐開的距離更小，并且截骨后脛骨近端保留更多的骨量可進行內(nèi)置物接骨板固定，因此術(shù)后影像學檢查結(jié)果表明，脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)有更少的矯正角度的丟失[7]。本組患者術(shù)后通過具有雙柱固定的“Π”型鎖定接骨板進行固定，增強了脛骨冠狀面的抗旋轉(zhuǎn)及矢狀面的支撐強度[21]。106膝術(shù)后16～30個月隨訪脛骨截骨部位均達到骨性愈合，術(shù)后12 個月HKA 較術(shù)后2 周平均減?。?.5±1.3）°，而MPTA較術(shù)后2周無明顯減小，矯正角度無明顯丟失。因此，改良脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)后通常允許患者早期進行負重鍛煉，能夠加速患者術(shù)后康復。本組所有患者VAS 評分及膝關(guān)節(jié)功能WOMAC評分改善明顯，患者滿意度良好。

改良脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)截骨平面經(jīng)過脛骨結(jié)節(jié)中下1/3處，此部位為髕韌帶止于脛骨結(jié)節(jié)的移行部位，術(shù)中能夠觀察到截骨平面并不會經(jīng)過髕韌帶主體，有效避免脛骨后傾增大及髕骨低位發(fā)生。同時，改良術(shù)式中對合頁部位進行預鉆孔，雖然降低了合頁骨質(zhì)的強度，但使矯形中截骨平面的撐開更加容易，避免需要使用過大的外翻應力進而導致合頁發(fā)生骨折，需強調(diào)的是，這一技術(shù)需要臨時撐開墊塊保護及一定的經(jīng)驗積累。目前HTO多采用脛骨近端內(nèi)側(cè)“T”型接骨板進行固定，改良脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)為單平面截骨，截骨僅有合頁骨質(zhì)連接，容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，具有雙柱固定的“Π”型接骨板不僅具有支撐作用，能夠增加抗旋轉(zhuǎn)作用，使HTO后矯正丟失更少，適用于伴骨質(zhì)疏松的患者。并且筆者觀察并隨訪85 例患者106 膝未發(fā)現(xiàn)“Π”型鎖定接骨板對傷口的縫合及愈合產(chǎn)生不利影響。

4 結(jié)論

改良脛骨結(jié)節(jié)遠端截骨術(shù)既沒有改變髕韌帶和脛骨的解剖結(jié)構(gòu)，對髕骨高度影響較小，也避免了脛骨后傾角度的增加，允許獲得更大的矯正度數(shù)并具備充足的固定骨量，不易造成負重后的矯正角度丟失，是一種治療內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎安全、有效的手術(shù)方式，短期療效好，其遠期療效有待進一步隨訪研究。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突