馬明陽(yáng)，宋平△，孔祥朋，柴偉

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是骨科常見(jiàn)手術(shù)之一。THA手術(shù)適應(yīng)證包括原發(fā)性或繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等各類(lèi)髖關(guān)節(jié)疾病終末期。THA 療效明確，患者接受THA 后疼痛癥狀、活動(dòng)能力及生活質(zhì)量均得到改善。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和微創(chuàng)理念深入人心，直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（direct anterior approach-total hip arthroplasty,DAA-THA）引入臨床。

DAA改良自Smith-Peterson入路[1]。這種改良入路，在淺層利用了闊筋膜張肌和縫匠肌之間的肌間隙，在深層則是利用了臀中肌和股直肌之間的肌間隙，此間隙更貼近髖關(guān)節(jié)，避免了肌肉和骨骼的分離[2]。與其他入路相比，DAA 具有患者疼痛更輕、功能恢復(fù)更快、麻醉要求低、脫位風(fēng)險(xiǎn)低及術(shù)后住院時(shí)間更短等優(yōu)勢(shì)。Bergin 等[3]研究證明，與后外側(cè)入路（posterolateral approach,PA）相比，DAA 肌肉損傷較輕微，術(shù)后患者血清肌酸激酶（creatine kinase,CK）水平明顯降低。與PA相比，采用DAA的患者疼痛水平和鎮(zhèn)痛藥用量均較低。近年來(lái)越來(lái)越多學(xué)者推薦使用DAA 進(jìn)行THA[4-7]。有數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)DAA-THA數(shù)量在7年時(shí)間內(nèi)增加了5～6倍[8,9]。

但也有一些學(xué)者在中長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，采用DAA的患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分并沒(méi)有明顯優(yōu)于其他入路[2]。DAA 技術(shù)要求高，DAA-THA 手術(shù)時(shí)間及學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，學(xué)習(xí)曲線期間并發(fā)癥發(fā)生率更高。Brun 等[10]研究顯示，同一術(shù)者積累250 臺(tái)DAA后患者的預(yù)后比250 臺(tái)以前的患者的預(yù)后明顯改善。Stone等[11]研究表明，在術(shù)者累積至500臺(tái)以上的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，DAA手術(shù)時(shí)間與PA相當(dāng)；累積到850臺(tái)手術(shù)以上時(shí)，在手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥方面DAA 才顯著優(yōu)于PA。此外，體重指數(shù)超過(guò)40 kg/m2的患者不推薦采用DAA。美國(guó)的一項(xiàng)研究認(rèn)為，體重指數(shù)≥40 kg/m2的患者脂肪在腹股溝區(qū)堆積，易導(dǎo)致局部皮膚慢性病或細(xì)菌、真菌滋生，術(shù)后易感染，這類(lèi)患者術(shù)前應(yīng)先減肥[12]。

1 DAA股骨側(cè)并發(fā)癥簡(jiǎn)介

DAA 本身具有相當(dāng)?shù)牟僮麟y度，較陡峭的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)效果與外科醫(yī)師的熟練程度有關(guān)。學(xué)習(xí)曲線期間并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)增高，DAA 也因此受到一些抨擊和質(zhì)疑。例如，實(shí)施此入路的術(shù)式時(shí)可能會(huì)造成股外側(cè)皮神經(jīng)（lateral femoral cutaneous nerve,LFCN）受損[6]。此入路可引起術(shù)中股骨側(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，其中以轉(zhuǎn)子間骨折和股骨穿孔最常見(jiàn)[7]。因?yàn)镈AA-THA中需要使用特殊的拉鉤，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師會(huì)造成拉鉤對(duì)闊筋膜張肌的挫傷，帶來(lái)軟組織的損傷。學(xué)習(xí)曲線階段還會(huì)造成失血量大、術(shù)后血腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。除此以外，DAA 與其他入路一樣，也會(huì)導(dǎo)致下肢深靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。這些并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響，進(jìn)而影響患者的正常生活，有些并發(fā)癥還可能會(huì)造成患者接受二次手術(shù)，降低患者的滿(mǎn)意度[13]。

DAA 并發(fā)癥主要集中在股骨側(cè)，探討和研究DAA 股骨側(cè)并發(fā)癥及其應(yīng)對(duì)措施有助于縮短DAA學(xué)習(xí)曲線，減輕對(duì)患者的不良影響。DAA 股骨側(cè)并發(fā)癥可以表現(xiàn)在以下方面：①LFCN 損傷；②股骨假體周?chē)钦?；③軟組織損傷；④異常出血。

2 LFCN損傷

LFCN 損傷是DAA-THA 最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥[14-16]。LFCN 發(fā)自腰叢（L2-L3），沿髂腰肌表面下行，大多在腹股溝韌帶下進(jìn)入股部，經(jīng)縫匠肌表面，于髂前上棘下方5～10 cm 處分為前、后兩支，分別穿出深筋膜。前支分布于大腿前外側(cè)面皮膚，后支分布于臀區(qū)外側(cè)及大腿外側(cè)上部[17]。進(jìn)行DAA-THA時(shí)，術(shù)者通過(guò)縫匠肌與闊筋膜張肌的肌間隙接近髖關(guān)節(jié)，因此不熟練的術(shù)者可能會(huì)損傷LFCN[16]。不同文獻(xiàn)報(bào)道的LFCN 損傷發(fā)生率差別很大，LFCN 損傷表現(xiàn)也不盡相同，與術(shù)者是否通過(guò)學(xué)習(xí)曲線、熟練程度及LFCN 損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān)。Martin 等[18]發(fā)現(xiàn)，在DAA 手術(shù)中，LFCN 損傷率為17%；Goulding等[19]報(bào)道，采用DAA 后81%患者有局部皮膚感覺(jué)異常，但是運(yùn)動(dòng)功能沒(méi)有受到影響；隨著時(shí)間推移，所有患者感覺(jué)障礙往往可以在3個(gè)月內(nèi)得到好轉(zhuǎn)，沒(méi)有留下后遺癥。Bhargava等[20]研究報(bào)道，在同一術(shù)者的前81例DAA手術(shù)中，前20例的LFCN損傷發(fā)生率為25%，后20例的LFCN損傷發(fā)生率僅為5%；12例股外側(cè)皮膚感覺(jué)異常病例中，11例發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線前47例，發(fā)生率為23%），在最后34例病例中僅發(fā)生1例，發(fā)生率為3%。

LFCN是一種純感覺(jué)神經(jīng)，支配大腿前外側(cè)區(qū)域的皮膚感覺(jué)，損傷后可造成患者皮膚感覺(jué)異常，一般不影響髖關(guān)節(jié)功能。LFCN 損傷后患者表現(xiàn)不盡相同，一些學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)FCN 損傷表現(xiàn)為感覺(jué)異常性股痛，表現(xiàn)為大腿前外側(cè)區(qū)域沒(méi)有明顯痛點(diǎn)的感覺(jué)異常[19]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤。LFCN 損傷后尚無(wú)統(tǒng)一的治療方法，但是并非所有患者都需要接受治療。Homma等[15]報(bào)道，LFCN損傷后22%的患者可自行恢復(fù)，45.9%的患者要求相關(guān)治療，其余32.1%的患者癥狀不明顯不需要接受特殊治療。對(duì)于存在持續(xù)性感覺(jué)異常性股痛患者，Tagliafico 等[21]認(rèn)為可以采用超聲引導(dǎo)下對(duì)LFCN 進(jìn)行局部封閉治療。這種方法具有快捷、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效的優(yōu)點(diǎn)，效果良好。

分析LFCN 損傷的原因，可能主要有：①術(shù)中對(duì)局部的解剖熟悉程度不足；②術(shù)中對(duì)LFCN的重視程度不足；③用銳器分離縫匠肌和闊筋膜張??；④為了追求皮膚小切口而造成神經(jīng)過(guò)度牽拉；⑤與瘢痕組織的形成有關(guān)[19,22]。

為避免術(shù)中LFCN損傷，建議不要直接在肌間隙直接切開(kāi)深筋膜，應(yīng)該在闊筋膜張肌以?xún)?nèi)1/3 處切開(kāi)，然后在縫匠肌和闊筋膜張肌之間的間隙鈍性分離。Ropars 等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)尸體研究，分析了LFCN變異情況，統(tǒng)計(jì)了34 例髖關(guān)節(jié)LFCN 穿過(guò)腹股溝韌帶處；LFCN 主干移行為臀支、股支處；臀支、股支穿過(guò)闊筋膜張肌處到髂前上棘中心的距離，建議DAA手術(shù)切口盡量較髂前上棘外移、下移，以避免損傷LFCN。為了避免接觸LFCN，也可以分離LFCN 以避免牽拉?；颊週FCN損傷大多由處于DAA學(xué)習(xí)曲線期的術(shù)者造成，隨著術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累，LFCN 損傷發(fā)生率明顯降低[24,25]。

3 股骨假體周?chē)钦?/h2>

DAA股骨假體周?chē)钦鄣陌l(fā)生率約為2%，高于PA等其他手術(shù)入路[14,26,27]。術(shù)中假體周?chē)钦垡怨晒莻?cè)骨折較為常見(jiàn)，主要由于非骨水泥錐形股骨柄使用不當(dāng)和股骨近端顯露不足所導(dǎo)致。股骨側(cè)的顯露和股骨髓腔的磨銼是平臥位DAA的難點(diǎn)。術(shù)中顯露股骨近端時(shí)，若折床不足，股骨近端不能充分抬起，容易造成股骨髓腔與髓腔銼方向不一致，打入假體過(guò)程中發(fā)生邊緣受力性骨折[28]。在股骨側(cè)行擴(kuò)髓時(shí)，要對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行極度外旋，此時(shí)髖周肌肉組織由于受到外力牽拉，間接暴力作用于股骨大轉(zhuǎn)子，容易發(fā)生大轉(zhuǎn)子骨折[29]。Homma 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，大轉(zhuǎn)子骨折風(fēng)險(xiǎn)與大轉(zhuǎn)子形態(tài)有關(guān)，較寬、較厚的大轉(zhuǎn)子發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高，而骨折風(fēng)險(xiǎn)與大轉(zhuǎn)子高度無(wú)關(guān)聯(lián)。

Dietrich 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)采用DAA 進(jìn)行初次THA 時(shí)，使用短柄假體可顯著降低假體周?chē)钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)，并可能減少傷口愈合并發(fā)癥的發(fā)生。陳建良等[32]報(bào)道股骨假體周?chē)钦?，?cè)臥位DAA-THA骨折發(fā)生率低于仰臥位DAA-THA。他們認(rèn)為側(cè)臥位能更大程度地使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、后伸及外旋，術(shù)中更便于抬高股骨近端，有利于辨別股骨髓腔方向，也有助于擴(kuò)髓和假體的正確植入。但無(wú)論哪種體位、哪種入路，仔細(xì)地操作、反復(fù)的確認(rèn)才是避免失誤的關(guān)鍵。應(yīng)盡量做到股骨近端充分地顯露。必要時(shí)可以增加透視以預(yù)防股骨穿孔。同時(shí)應(yīng)積極地向每位患者解釋骨折的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防骨折的措施，并且要告知患者DAA 可能增加早期骨折的風(fēng)險(xiǎn)[33]?？傊?，DAA 手術(shù)時(shí)需注意松解且充分伸展髖關(guān)節(jié)，不應(yīng)一味追求過(guò)小切口，而忽略由此帶來(lái)的其他并發(fā)癥。

此外，其他因素包括病態(tài)肥胖、女性、較小的髓腔指數(shù)（DORR比率）、骨質(zhì)疏松和使用較小的假體都會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)這些因素存在時(shí)，必須謹(jǐn)慎選擇手術(shù)入路、術(shù)后康復(fù)方案及假體固定方法。

為了對(duì)不同的骨折及損傷程度進(jìn)行合理的分型并指導(dǎo)治療，Ducan 和Masri 提出了股骨假體周?chē)钦踁ancouver 分 型[34]。Vancouver分型具有簡(jiǎn)單、可靠、有效、可重復(fù)性好、便于選擇治療方法及翻修假體等優(yōu)點(diǎn)，是目前應(yīng)用最廣泛的假體周?chē)钦鄯中头椒ā?/p>

Vancouver分型主要分為A、B、C 3型骨折。

A型骨折為轉(zhuǎn)子間骨折，又分為AG型即大轉(zhuǎn)子骨折和AL型即小轉(zhuǎn)子骨折。AG型骨折是一種穩(wěn)定性骨折。對(duì)AG 型骨折如何治療，是否需要切開(kāi)、復(fù)位、內(nèi)固定，取決于X線檢查結(jié)果、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者癥狀和髖關(guān)節(jié)功能情況。復(fù)位后可選擇使用捆綁帶、鋼絲、大轉(zhuǎn)子接骨板等方法進(jìn)行固定。一般來(lái)說(shuō)，只要復(fù)位良好，都能獲得較好的預(yù)后。Rüdiger 等[35]研究發(fā)現(xiàn)，DAA-THA術(shù)中發(fā)生單純大轉(zhuǎn)子骨折無(wú)需特殊固定，所有患者經(jīng)保守治療，42 周隨訪時(shí)預(yù)后良好。當(dāng)發(fā)生干骺端骨折影響臀中肌止點(diǎn)時(shí)，使用鐵絲環(huán)扎固定治療后可獲得良好的預(yù)后。同時(shí)需要注意，無(wú)論是保守治療還是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，6～12周內(nèi)都不宜負(fù)重和進(jìn)行外展活動(dòng)。AL型骨折是由髂腰肌牽拉引起的撕脫性骨折，不需要手術(shù)治療，采取制動(dòng)保守治療即可。但當(dāng)AL型骨折伴骨溶解時(shí)，由于骨折很有可能發(fā)展為不穩(wěn)定性骨折，建議按B2 型骨折的治療原則處理。另外，當(dāng)骨折線累及股骨距時(shí)，也建議按B2 型骨折的治療原則處理，因其可能會(huì)影響假體穩(wěn)定性。

B 型骨折為股骨柄周?chē)钦?，又分為B1 型即假體固定、B2 型即股骨假體松動(dòng)但是股骨無(wú)骨缺損和B3型即股骨假體松動(dòng)且伴有股骨骨缺損。力線不良、股骨近端發(fā)育不良、高齡、基礎(chǔ)疾病較多和右側(cè)手術(shù)是發(fā)生此類(lèi)型骨折的危險(xiǎn)因素。最新研究發(fā)現(xiàn)，盡管Vancouver B型骨折往往出現(xiàn)在DAA-THA后的前6周，雖然總體發(fā)生率較低，但這是一種災(zāi)難性的并發(fā)癥，因此需要引起重視[36]。

B1 型骨折非手術(shù)治療常發(fā)生骨折不愈合、畸形愈合及其他并發(fā)癥，臨床預(yù)后差。因此對(duì)于大多數(shù)B1型骨折，目前首選治療方法是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，基本原則是較好復(fù)位、保證穩(wěn)定固定，早期康復(fù)訓(xùn)練；最終目標(biāo)是使股骨假體固定穩(wěn)定。若骨折固定失敗后，可能需要進(jìn)一步翻修治療，但不同原因引起的失敗翻修治療預(yù)后不同。如果手術(shù)技術(shù)原因?qū)е轮委熓?，例如使用太短的接骨板或螺釘插入骨折部位，那么進(jìn)行手術(shù)翻修可以取得較好的療效。切口的延長(zhǎng)和近端骨塊的分割并不影響骨折的愈合或骨干的骨整合。這樣做還可以評(píng)估股骨柄的固定，使假體遠(yuǎn)端能夠固定牢固。通過(guò)手術(shù)內(nèi)固定方法可以獲得良好的預(yù)后，所以推薦在非手術(shù)治療失敗或技術(shù)原因?qū)е碌腣ancouver B1 型假體周?chē)钦壑委熓『笤俅问褂檬中g(shù)治療[37]。但是，如果失敗的原因與骨質(zhì)量差或骨折的性質(zhì)有關(guān)，那么使用2塊接骨板或接骨板和假體的組合進(jìn)行再手術(shù)不太可能產(chǎn)生理想的或可重復(fù)的結(jié)果。

B2 型骨折伴有假體松動(dòng)，采用長(zhǎng)柄假體翻修往往可以取得較好療效。但如果B2型假體周?chē)钦蹫椴环€(wěn)定橫形骨折，則推薦采用接骨板進(jìn)行髓外固定。

B3 型骨折治療上不僅需要翻修假體和固定骨折，往往還需要進(jìn)行股骨骨量重建。目前尚無(wú)治療B3 型假體周?chē)钦鄣慕y(tǒng)一共識(shí)，可根據(jù)骨缺損的輕重程度選擇植骨聯(lián)合假體翻修、截肢、股骨移植以及股骨置換術(shù)等。有研究認(rèn)為使用長(zhǎng)柄假體翻修也可以取得良好預(yù)后。Thaler 等[38]在40 例DAA-THA 術(shù)中發(fā)生B2和B3型假體周?chē)钦鄣幕颊咧校ㄟ^(guò)擴(kuò)大切口、使用長(zhǎng)柄股骨假體穿過(guò)骨折部位來(lái)治療骨折，相較于既往文獻(xiàn)報(bào)道的其他治療方法，患者術(shù)后住院時(shí)間減少、脫位率降低，而死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和骨折愈合率等其他方面相似。這說(shuō)明，通過(guò)延長(zhǎng)DAA 切口翻修治療Vancouver B2 型和B3 型假體周?chē)钦凼且环N安全可靠的方法。

3.C 型骨折，指股骨假體柄以遠(yuǎn)的骨折，假體通常穩(wěn)定。這種類(lèi)型的骨折易發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者，這部分患者行DAA 時(shí)應(yīng)引起足夠的重視。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療C 型假體周?chē)钦鄣摹敖饦?biāo)準(zhǔn)”。內(nèi)固定物以鎖定接骨板為主。

總的來(lái)說(shuō)，DDA 中發(fā)生股骨側(cè)假體周?chē)钦鄣闹委熢瓌t為盡可能復(fù)位骨折，恢復(fù)下肢力線，保持下肢穩(wěn)定性，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，必要時(shí)可改變?nèi)肼?。從而達(dá)到促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)下肢長(zhǎng)度，維持骨量，減少并發(fā)癥的發(fā)生并重建關(guān)節(jié)功能的理想狀態(tài)。不同類(lèi)型的假體周?chē)钦蹜?yīng)根據(jù)其類(lèi)型和特點(diǎn)采用合適的處理辦法。

4 軟組織損傷

DAA雖然采用肌間隙入路，但如果操作不熟練，過(guò)度牽拉肌肉亦可損傷肌肉，特別是闊筋膜張肌。實(shí)際工作中需要重視保護(hù)肌肉，特別是拉鉤等器械進(jìn)出切口、取出股骨頭時(shí)都要加以注意，這樣才不容易發(fā)生肌肉損傷。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)盡量放松闊筋膜張肌，以減少闊筋膜張肌的壓迫[39]。

5 異常出血

DAA 可能會(huì)造成術(shù)后失血過(guò)多、血腫等異常出血，但整體發(fā)生率低于PA 等其他入路[40]。其原因可能與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)引起的隱性失血、術(shù)中未認(rèn)真結(jié)扎旋股外側(cè)血管、手術(shù)操作引起肌肉挫傷、藥物或者其他原因引起的凝血功能異常有關(guān)[41]。

一些研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比，DAA手術(shù)可減少失血、減輕疼痛、縮短住院時(shí)間，為患者帶來(lái)更快速的康復(fù)。在DAA-THA 中，假體組件沿肌間隙植入，有效減少了軟組織損傷，潛在地改善髖關(guān)節(jié)功能和術(shù)后生活質(zhì)量。但是也有研究表明，與PA 相比，DAA可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并導(dǎo)致更大量的失血[40,42]。

失血過(guò)多對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床預(yù)后產(chǎn)生較大影響，應(yīng)當(dāng)采用一定的措施。術(shù)中或術(shù)后使用氨甲環(huán)酸已被證明是一種降低圍手術(shù)期血液丟失安全且有效的措施。預(yù)防性靜脈注射氨甲環(huán)酸可以減少THA術(shù)中出血量，減少輸血的可能性[43]，同時(shí)并發(fā)癥少見(jiàn)。有研究表明，與靜脈、局部注射相比，口服氨甲環(huán)酸可以達(dá)到同樣的止血效果，且具有更高的安全性和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)[44]。其他方法，如及時(shí)補(bǔ)充血容量、及時(shí)調(diào)整藥物的使用、術(shù)后使用鐵劑及促紅細(xì)胞生成素在降低隱性失血、改善失血癥狀等方面也有良好的效果。

6 討論

隨著時(shí)代的發(fā)展，微創(chuàng)、加速康復(fù)成為T(mén)HA手術(shù)的目標(biāo)。因?yàn)镈AA這一入路可以為患者帶來(lái)更小的創(chuàng)口、更快速的康復(fù)、更短的住院時(shí)間，因而受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的密切關(guān)注和推崇。DAA是真正意義上的肌間隙入路（Hueter間隙），從軟組織的保護(hù)角度充分體現(xiàn)微創(chuàng)的意義，不僅僅是手術(shù)切口的縮小，術(shù)后臥床時(shí)間也可以相應(yīng)縮短，而且DAA 保護(hù)了外展肌功能，可以促進(jìn)患者早期下地功能鍛煉，為患者帶來(lái)更好的預(yù)后。DAA-THA 術(shù)中需要一些特殊的體位及一些特殊的手術(shù)器械，尤其是股骨側(cè)顯露及安裝股骨側(cè)假體是該手術(shù)的難點(diǎn)，這也是導(dǎo)致該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生假體周?chē)钦鄣闹饕?。?duì)于這些并發(fā)癥，外科醫(yī)師應(yīng)引起足夠的重視，以縮短學(xué)習(xí)曲線，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

最近一些研究表明，側(cè)臥位DAA 可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[24]。使用該體位的一個(gè)主要理論優(yōu)點(diǎn)是：在手術(shù)過(guò)程中牽引暴露股骨的牽引力較小，同時(shí)腿簡(jiǎn)單地處于過(guò)度伸展、外展和外旋的體位。這個(gè)體位提供了更容易接近股骨髓腔的通路，所以在施加牽引時(shí)不會(huì)引起相關(guān)的并發(fā)癥。側(cè)臥位DAA-THA 中行軟組織的松解時(shí)，還可以將股骨近端由髖臼后方牽至髖臼前方，在后伸和外旋髖關(guān)節(jié)情況下，逐步松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、梨狀肌、閉孔外肌，直至股骨近端充分顯露。

側(cè)臥位DAA 主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①使用普通手術(shù)臺(tái)即可完成手術(shù)，手術(shù)開(kāi)展更加方便，術(shù)中不需要再次調(diào)整手術(shù)臺(tái)即可暴露股骨端，可節(jié)約時(shí)間，減少出血量；②能夠使髖臼的暴露更加清晰；③與平臥位行DAA 相比，側(cè)臥位行DAA 時(shí)股骨側(cè)肌肉不擠向切口，同時(shí)患側(cè)肢體能夠更加靈活的后伸、內(nèi)收、外旋，使股骨的顯露更加容易[13]。有研究表明，使用側(cè)臥位行DAA 時(shí)可獲得更加準(zhǔn)確的臼杯前傾角度，更多的臼杯被放置在Lewinnek 安全區(qū)內(nèi)[45]。還有文獻(xiàn)指出，側(cè)臥位DAA-THA患者的早期臨床預(yù)后和患者滿(mǎn)意度非常好[46]。

一項(xiàng)關(guān)于側(cè)臥位DAA 的前瞻性研究表明，在學(xué)習(xí)曲線早期的病例中，盡管有2.3%髖臼的假體沒(méi)有完全安放在預(yù)計(jì)位置，但是在臨床和影像學(xué)上都沒(méi)有出現(xiàn)無(wú)菌性松動(dòng)跡象。術(shù)后6個(gè)月，臼杯和髖臼之間沒(méi)有縫隙。術(shù)后1 年的隨訪觀察了所有假體周?chē)巧L(zhǎng)的影像學(xué)改變，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)假體周?chē)钦踇47]。側(cè)臥位DAA中LFCN損傷多發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線早期的病例中，隨著外科醫(yī)師手術(shù)量的積累，LFCN 損傷發(fā)生率會(huì)顯著下降。在早期隨訪中，側(cè)臥位DAA 也表現(xiàn)出了令人滿(mǎn)意的臨床和影像學(xué)結(jié)果和可以接受的并發(fā)癥發(fā)生率。

DAA股骨側(cè)并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后受很多因素的影響。多數(shù)情況下，假體周?chē)钦邸FCN損傷、肌肉損傷等并發(fā)癥發(fā)生原因考慮與術(shù)者解剖入路不熟、術(shù)中牽拉方向錯(cuò)誤、牽拉力量過(guò)大有關(guān)。但幸運(yùn)的是，這些并發(fā)癥大多不會(huì)引起更加糟糕的情況。研究證實(shí)，LFCN 損傷不會(huì)引起明顯的運(yùn)動(dòng)功能損害[48]；報(bào)道中發(fā)現(xiàn)鮮有肌肉損傷相關(guān)異位骨化及深靜脈血栓病例。雖然理論上DAA 也會(huì)造成關(guān)節(jié)脫位，但實(shí)際中并不常見(jiàn)[49]。這也從側(cè)面說(shuō)明了學(xué)習(xí)曲線階段DAA 仍然具有較小的軟組織損傷、較低并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)。如果術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)加以注意并且采取措施，可縮短學(xué)習(xí)曲線，取得更好的預(yù)后。

由于成本效益在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中是一個(gè)很重要的考慮因素，因此需要更仔細(xì)地評(píng)估DAA-THA預(yù)后改變。特別是在采用該手術(shù)的早期階段，外科醫(yī)師必須仔細(xì)考慮該入路可能的利弊。當(dāng)下，仍需對(duì)大量患者進(jìn)行長(zhǎng)期研究，以證明其效益或醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)于其他THA入路。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突