徐啟明，徐海榮，崔麗嘉，李遠(yuǎn)，單華超，黃真，馬珂，牛曉輝

動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cysts,ABC）是一種具有局部侵襲性的良性腫瘤，常為孤立性病變[1]，約占所有原發(fā)性骨腫瘤的1%。該腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，病變囊腔內(nèi)充有血液，囊壁附有成纖維細(xì)胞及巨細(xì)胞。ABC常發(fā)生于青少年，90%的患者發(fā)病于30歲之前[2]，男女發(fā)病比例約為1∶1.16。脊柱ABC 占所有原發(fā)性脊柱腫瘤的15%～20%，主要累及脊柱的后側(cè)附件[3]。脊柱ABC 鄰近脊髓及神經(jīng)根，腫瘤侵襲破壞骨質(zhì)后，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定或畸形，并繼發(fā)神經(jīng)癥狀[4]，增加了該疾病的治療難度。

脊柱ABC的治療原則是阻止病變進(jìn)展，緩解疼痛癥狀，預(yù)防或治療病理性骨折，降低腫瘤復(fù)發(fā)率。既往報(bào)道的脊柱ABC 的治療方案包括：定期隨診、動(dòng)脈栓塞術(shù)、病灶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或植骨材料、手術(shù)治療。其中手術(shù)治療方法包括病灶刮除、骨水泥填充、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)[5]。本研究擬分析脊柱ABC不同治療方案的療效，重點(diǎn)探討如何對(duì)不同病情的脊柱ABC制定個(gè)性化的治療方案，以減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，并降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱增強(qiáng)CT顯示椎體或附件溶骨性病變，病灶內(nèi)存在典型的分隔；②脊柱增強(qiáng)MRI顯示病灶內(nèi)存在液平面[6]；③病理鏡下可見(jiàn)充滿(mǎn)紅細(xì)胞的囊腔，被增生的成纖維細(xì)胞、類(lèi)骨質(zhì)及多核巨細(xì)胞所分隔，符合ABC[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨顯像提示存在脊柱以外的病變。

本研究獲北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究對(duì)象及方法

回顧性分析2010年11月至2020年11月就診于北京積水潭醫(yī)院的10例脊柱ABC患者的病例資料。末次手術(shù)至信息采集時(shí)間至少間隔1年。

查看患者病歷、手術(shù)記錄、影像學(xué)資料及病理診斷，并記錄性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙程度、腫瘤位置、Enneking分期、病理骨折部位、術(shù)前脊柱畸形、術(shù)前動(dòng)脈栓塞情況、治療方式、手術(shù)固定節(jié)段、術(shù)中失血量、并發(fā)癥，并采用電話(huà)隨訪(fǎng)或門(mén)診隨訪(fǎng)形式，收集患者術(shù)后癥狀緩解情況及腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床信息

共納入10例脊柱動(dòng)脈瘤樣骨囊腫患者，其中男7例，女3 例，年齡11～41 歲。以單純脊柱區(qū)域疼痛癥狀發(fā)病者2例；以脊柱區(qū)域疼痛合并肢體神經(jīng)癥狀發(fā)病者8例，其中3例Frankle分級(jí)D級(jí)，1例Frankle分級(jí)C級(jí)，其余4例Frankle分級(jí)E級(jí)。1例發(fā)病于頸椎，3例發(fā)病于胸椎（其中1例伴有脊柱后凸畸形），6例發(fā)病于腰椎（1例伴有脊柱側(cè)凸畸形）。2例僅脊髓后方結(jié)構(gòu)受累，其余8例脊髓前方及后方結(jié)構(gòu)均受累。見(jiàn)表1。

表1 10例脊柱動(dòng)脈瘤樣骨囊腫患者一般臨床資料

表1 （續(xù)）

2.2 病理診斷及腫瘤分期

4例未接受活體組織檢查（簡(jiǎn)稱(chēng)活檢）的患者，開(kāi)放手術(shù)術(shù)后病理診斷均明確為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。6例接受穿刺活檢術(shù)的患者中，4例活檢病理診斷為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，1例活檢病理僅在鏡下觀察到散在多核巨細(xì)胞，1例活檢病理診斷為骨巨細(xì)胞瘤。該2例活檢病理誤診的患者在開(kāi)放手術(shù)術(shù)后的病理檢查中均明確為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。根據(jù)Enneking腫瘤分期，所有患者均為2期。

2.3 治療方案及隨訪(fǎng)情況

5例患者接受后路椎板減壓、病灶刮除、骨水泥重建、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其中1例患者因嚴(yán)重椎體壓縮骨折，接受椎體成形術(shù)以恢復(fù)椎體高度（圖1）。術(shù)后疼痛及神經(jīng)癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥。隨訪(fǎng)顯示1 例在術(shù)后47 個(gè)月出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展，但并無(wú)癥狀；其余4 例末次隨訪(fǎng)未出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展或癥狀，隨訪(fǎng)時(shí)間分別為23、26、43、50個(gè)月。

圖1 病例5，男，13歲，因T6椎體ABC行后路椎板減壓+椎體病灶刮除+椎體成形+骨水泥填充+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

1 例患者接受后路椎板減壓、病灶刮除、鈦籠+自體骨椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后出現(xiàn)雙下肢肌力減退，術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后16個(gè)月出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展，并出現(xiàn)腰椎疼痛及雙下肢肌力減退癥狀（圖2）。

圖2 病例6，男，16歲，因L5椎體ABC伴壓縮性骨折，行后路椎板減壓、病灶刮除、鈦籠+自體骨椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

1例患者接受單純病灶刮除、人工骨填充術(shù)；術(shù)后疼痛消失，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，末次隨訪(fǎng)影像學(xué)好轉(zhuǎn)、無(wú)癥狀，隨訪(fǎng)時(shí)間為56個(gè)月。

2例患者接受動(dòng)脈栓塞術(shù)，其中1例多次交替接受動(dòng)脈栓塞術(shù)和甲潑尼龍局部注射術(shù)（圖3）；術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥，末次隨訪(fǎng)影像學(xué)均好轉(zhuǎn)、無(wú)癥狀，隨訪(fǎng)時(shí)間分別為40、48個(gè)月。

圖3 病例9，女，11歲，因L2椎體ABC行甲潑尼龍局部注射聯(lián)合動(dòng)脈栓塞術(shù)治療

1例患者接受地舒單抗注射液皮下注射治療，第1個(gè)月的1、8、15 d 分別皮下注射120 mg；隨后每月1 次120 mg皮下注射，持續(xù)至今。首次治療后12個(gè)月隨訪(fǎng)影像學(xué)好轉(zhuǎn)、無(wú)癥狀（圖4）。

圖4 病例10，男，12歲，因C6附件ABC接受地舒單抗治療

2.4 手術(shù)情況

所有接受手術(shù)的患者在術(shù)前都使用ISO-C計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)。

接受開(kāi)放手術(shù)的7例患者中，3例患者未接受術(shù)前動(dòng)脈栓塞術(shù)，出血量分別為300、600、1000 ml，4例患者接受術(shù)前動(dòng)脈栓塞術(shù)，出血量分別為800、1500、1500、2000 ml。

接受椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的6例患者中，僅有1例接受3個(gè)節(jié)段的固定，其余患者均接受病椎上下各2個(gè)節(jié)段，共4個(gè)節(jié)段的固定。

術(shù)前伴有脊柱畸形的病例中，病例5 術(shù)前胸椎后凸50°，在術(shù)中未矯正后凸畸形，術(shù)后末次隨訪(fǎng)后凸50°；病例9 術(shù)前腰椎側(cè)凸20°，軀干向右側(cè)明顯偏斜；治療后末次隨訪(fǎng)腰椎側(cè)凸5°，軀干無(wú)明顯偏斜。

3 討論

本研究共納入10 例脊柱ABC 患者，以單純脊柱區(qū)域疼痛癥狀發(fā)病者2 例，以脊柱區(qū)域疼痛合并肢體神經(jīng)癥狀發(fā)病者8例。上述患者影像學(xué)特點(diǎn)及病理結(jié)果均符合ABC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療方法包括病灶刮除術(shù)、人工骨填充術(shù)、動(dòng)脈栓塞術(shù)（伴或不伴甲潑尼龍注射）、地舒單抗注射液皮下注射，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)顯示8 例治療效果滿(mǎn)意，無(wú)復(fù)發(fā)。

脊柱ABC 鄰近脊髓及神經(jīng)根，增加了治療難度，如病灶得不到控制，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。如何選擇治療方式，取決于病灶的部位、大小及患者的個(gè)體選擇。本研究的目的是通過(guò)回顧性分析并結(jié)合文獻(xiàn)綜述，分析不同嚴(yán)重程度的脊柱ABC如何選擇合適的治療方式。

在本研究中，對(duì)于出現(xiàn)局部疼痛及肢體神經(jīng)癥狀的脊柱ABC，手術(shù)刮除病灶是治療的最主要方式。手術(shù)適應(yīng)證包括病灶壓迫脊神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)癥狀、脊柱不穩(wěn)定伴或不伴脊柱畸形。脊柱ABC 術(shù)后復(fù)發(fā)很難處理，其導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀給患者帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)，因此最大限度地降低術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要。除了顯露充分等手術(shù)技巧外，在本組病例中，所有接受手術(shù)的患者在術(shù)前都使用ISO-C 計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，根據(jù)病灶大小及形態(tài)規(guī)劃刮除范圍，并在術(shù)中進(jìn)行三維CT掃描，對(duì)比術(shù)前影像學(xué)數(shù)據(jù)，確保術(shù)中徹底刮除病灶組織。盡管有研究報(bào)道術(shù)中使用高速磨鉆有助于實(shí)現(xiàn)病灶的徹底刮除[7]，但本研究為了避免高速磨鉆對(duì)脊神經(jīng)的潛在損傷，首選使用刮匙刮除病灶。有報(bào)道術(shù)中常規(guī)應(yīng)用冰凍切片以明確病理診斷[8]，但本組患者在術(shù)前經(jīng)穿刺活檢明確病理診斷，因此術(shù)中未進(jìn)行冰凍切片。

接受開(kāi)放手術(shù)治療的患者，不管病灶位于脊髓的前方或后方，后路手術(shù)即可提供足夠的顯露范圍及手術(shù)視野。對(duì)于脊柱前柱和/或中柱發(fā)病并需手術(shù)刮除的患者，為了維持脊柱的穩(wěn)定性，需行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。本組病例中，除1例病灶位于L5椎體的患者接受3個(gè)節(jié)段的固定外，其余所有患者均接受4個(gè)節(jié)段的椎弓根螺釘內(nèi)固定。有研究報(bào)道，使用人工椎體及自體骨可以實(shí)現(xiàn)前方椎體結(jié)構(gòu)的重建，但復(fù)發(fā)率達(dá)10%～25%[9,10]。本組病例中，7 例接受開(kāi)放手術(shù)治療的患者中，1例使用填塞自體骨的鈦籠重建前方脊柱結(jié)構(gòu)，術(shù)后出現(xiàn)雙下肢肌力減弱，術(shù)后16個(gè)月出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展及癥狀；1例使用人工骨填充椎體骨缺失，術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)；而5例患者使用骨水泥填充實(shí)現(xiàn)前方椎體的重建，僅1例出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展但無(wú)癥狀，其余4例患者截至末次隨訪(fǎng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。盡管本組病例數(shù)不足以得到統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，但使用骨水泥重建脊柱ABC的椎體結(jié)構(gòu)，因操作相對(duì)于前方人工椎體或鈦籠植入較為簡(jiǎn)單，對(duì)脊髓的干擾小，可降低出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前伴有脊柱畸形的病例中，病例5在術(shù)中未矯正后凸畸形，因?yàn)樵摶颊咴谛g(shù)前已存在嚴(yán)重的椎體壓縮骨折及嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，術(shù)中為縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)脊髓的干擾，以爭(zhēng)取術(shù)后最大程度恢復(fù)神經(jīng)功能，術(shù)中重點(diǎn)在于病灶刮除、脊髓減壓及椎體重建，未追求后凸畸形的矯正。病例9經(jīng)治療后腰椎側(cè)凸畸形得到顯著矯正。本課題組認(rèn)為該患者是腫瘤引起的疼痛性脊柱側(cè)凸，患兒骨骼尚未成熟，且發(fā)病時(shí)間短，尚屬非結(jié)構(gòu)性側(cè)凸。在交替接受病椎動(dòng)脈栓塞術(shù)和病灶甲潑尼龍注射術(shù)后，病灶得到滿(mǎn)意的控制，局部疼痛癥狀消失，脊柱也逐漸恢復(fù)生理曲度。既往也有類(lèi)似的ABC導(dǎo)致疼痛性脊柱畸形或軀干失衡的報(bào)道[11,12]。脊柱ABC多發(fā)于青少年，如能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，多可通過(guò)微創(chuàng)的方法獲得滿(mǎn)意的效果，既能有效緩解癥狀，控制病灶發(fā)展，還能很好地保護(hù)脊柱的生長(zhǎng)發(fā)育。

既往文獻(xiàn)報(bào)道提示，術(shù)前動(dòng)脈栓塞術(shù)可能有助于減少術(shù)中出血量[13]。動(dòng)脈栓塞術(shù)既可以作為術(shù)前的輔助治療，也可作為最終治療。因脊髓和病灶之間可能存在共同供血的動(dòng)脈，如果判斷不當(dāng)，將供應(yīng)脊髓的血管栓塞，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[14]。本組7 例接受開(kāi)放手術(shù)的患者中，3例患者在術(shù)前未接受動(dòng)脈栓塞術(shù)，平均出血量為633 ml，其余4 例均在術(shù)前接受動(dòng)脈栓塞術(shù)，平均出血量為1450 ml。本課題組推測(cè)，動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)減少術(shù)中出血有一定作用，但總出血量與病變的部位、范圍及本身的血供有關(guān)。

在本組病例中，局部癥狀較輕且無(wú)椎體壓縮性骨折患者采取了單純動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。本組1例接受單純動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者，術(shù)后40 個(gè)月CT 檢查顯示病灶范圍明顯縮小，伴顯著骨化；術(shù)后48個(gè)月隨訪(fǎng)，無(wú)脊柱區(qū)域疼痛癥狀。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，使用糖皮質(zhì)激素注射術(shù)治療ABC取得良好效果[15]，這是因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素具有抑制血管形成和抗成纖維細(xì)胞活性的功效[15,16]。本組病例中，1 例患者接受動(dòng)脈栓塞術(shù)及甲潑尼龍注射聯(lián)合治療，術(shù)后33 個(gè)月隨訪(fǎng)顯示，盡管病椎出現(xiàn)輕度壓縮骨折，但病灶范圍明顯縮小，病灶內(nèi)骨化明顯，局部無(wú)疼痛癥狀。

地舒單抗是一種可以與位于破骨細(xì)胞及其前體細(xì)胞表面的RANK配體結(jié)合的單克隆抗體，可以抑制破骨細(xì)胞形成、功能及存活周期，從而抑制骨破壞及骨丟失[17]。該藥物本來(lái)應(yīng)用于骨巨細(xì)胞瘤的治療，而ABC和骨巨細(xì)胞瘤之間存在某些類(lèi)似的病理特征，因此也被用于ABC的治療，并獲得成功[6,18,19]。盡管地舒單抗治療脊柱ABC的適應(yīng)證尚未獲批，但已有報(bào)道提示地舒單抗對(duì)脊柱ABC有良好的應(yīng)用前景[20]。本組1例患者單純接受地舒單抗治療，12 個(gè)月后CT 檢查顯示C6右側(cè)椎板及椎弓根溶骨性病灶顯著縮小，骨化明顯，獲得了良好的療效。

本研究回顧性分析了10例脊柱ABC患者的不同治療方式及相應(yīng)療效。本課題組認(rèn)為，出現(xiàn)局部疼痛癥狀的患者需接受治療。對(duì)于無(wú)椎體壓縮性骨折或椎體壓縮性骨折較輕、不伴有肢體神經(jīng)癥狀的脊柱ABC 患者，可接受動(dòng)脈栓塞術(shù)、病灶內(nèi)甲潑尼龍注射或地舒單抗皮下注射等微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)治療。對(duì)于存在嚴(yán)重壓縮性骨折和/或伴有神經(jīng)癥狀的脊柱ABC 患者，需盡快接受病灶刮除、骨水泥填充重建及椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，以解除神經(jīng)壓迫并恢復(fù)神經(jīng)功能。脊柱ABC為罕見(jiàn)的脊柱腫瘤，患者例數(shù)較少是本研究的不足之處。本課題組將在后續(xù)工作中積累更多病例，開(kāi)展進(jìn)一步深入研究。

4 結(jié)論

脊柱ABC具有侵襲性。病變部位、范圍及有無(wú)椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致不同程度的疼痛及肢體神經(jīng)癥狀。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重壓縮性骨折、疼痛癥狀明顯及出現(xiàn)肢體神經(jīng)癥狀者，建議進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)椎體壓縮性骨折或椎體壓縮性骨折較輕、不伴有肢體神經(jīng)癥狀的患者，可接受微創(chuàng)或藥物治療。根據(jù)病情為每例患者提供個(gè)性化的手術(shù)方案，有助于緩解疼痛、解除神經(jīng)壓迫、維持脊柱穩(wěn)定性、重建骨性結(jié)構(gòu)，并減少術(shù)后復(fù)發(fā)，增加患者獲益。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突