陳悅 葉青青 吳浩

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)治療頑固性腎結石療效好、住院時間短、創(chuàng)傷小[1]。但病人術后會出現(xiàn)連續(xù)性疼痛，需多次輸注阿片類藥物止痛。豎脊肌平面(erec-torspinaeplane，ESP)阻滯將局麻藥注射于豎脊肌筋膜表面，能夠阻滯傷口部位的疼痛感。目前，臨時上針對PCNL術常使用全身麻醉[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，ESP阻滯聯(lián)合全身麻醉穩(wěn)定循環(huán)、鎮(zhèn)痛效果好，同時還能緩解病人應激反應，降低麻醉藥的使用劑量[3]。本研究探討ESP阻滯對腎結石病人術后痛敏反應及傷害應激反應的影響。

對象與方法

一、對象

前瞻性選取2020年1月～至2021年5月我院收治的腎結石病人102例，根據(jù)麻醉方式的不同將其分為對照組和研究組，每組各51例。對照組采用全麻，研究組在全麻基礎上給予豎脊肌平面阻滯。病人均知情同意本研究，本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組病人一般資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標準：(1)確診為腎結石，有手術適應證；(2)認知功能正常；(3)無凝血功能異常；(4)對麻藥無過敏反應；(5)自愿參與本研究。排除標準：術前被診斷為左或右腎結石，且伴有高血壓、糖尿病等嚴重疾??；伴有心、肺等重要器官疾??；伴有脊柱外科手術史；穿刺部位畸形；術前感染。

二、方法

1.手術方法：均采用PCNL術治療，俯臥位。選取腋后線和肩胛線間隙，從11肋間或者12肋下進針，留置導絲應用超聲負壓清石系統(tǒng)、氣壓彈道粉碎結石并清除，術后放置F14～F16腎造瘺管以及F5～F8雙J管，留置尿管。對照組給予全麻，之后指導插管，用0.01～0.02 mg/kg的咪達唑侖和1～5 μg/kg的舒芬太尼，插管前3分鐘進行吸氧治療，同時應用0.5 mg/kg的阿曲庫銨，在保證肌肉松弛的前提下進行再插管，術中每分鐘應用100 μg/kg異丙酚聯(lián)合0.5 mg/kg的阿曲庫銨，以確保麻醉的穩(wěn)定性。研究組在對照組的基礎上行ESP阻滯。方法如下：將Vivid-q便攜式超聲儀高頻線陣超聲探頭縱向矢狀位置于T10棘突外側3 cm處，自上而下能清楚看見斜方肌、菱形肌、豎脊肌及T10橫突尖端。用平面內入針技術，針尖到達豎脊肌深面，回抽無氣血后，輸注0.25%羅哌卡因30 ml，神經阻滯完成后，停止注射麻藥，應用自控鎮(zhèn)痛治療進行鎮(zhèn)痛。

2.觀察指標：(1)臨床指標：包括舒芬太尼用量、麻醉時間、鎮(zhèn)痛補救率及恢復時間；(2)痛敏反應：使用VAS評分對病人的痛敏反應進行檢測，分值與痛敏反應呈正相關；(3)傷害應激反應：手術結束時進行傷害應激反應評定，包括手術應激指數(shù)(SSi)、腦狀態(tài)疼痛指數(shù)(Pi)、舒適指數(shù)(CFi)、焦慮指數(shù)(ANXi)及緊張指數(shù)(NVi)等指標。評估標準如下：Pi量程在0～100分之間：<10為無顯著疼痛；10～15為輕微疼痛，能感受到痛感；16～30為中度疼痛；30～50為重度疼痛；>50為疼痛劇烈。CFi量程在0～100分之間：<20為舒適狀態(tài)；20-30為輕度煩躁；30～60為中度煩躁；>60為重度煩躁。Ssi在40～60之間：<40為應激反應??；>60為應激反應大。NVi量程在0～100分之間：<10為不緊張；10～20為具有一定的緊張情緒；>20為緊張狀態(tài)[4]。ANXi量程在0～100分之間：<15為正常，15～30為輕度焦慮，數(shù)值與焦慮呈正比。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.兩組臨床指標比較：對照組鎮(zhèn)痛補救率為54.90%，研究組為23.53%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組舒芬太尼用量、麻醉時間及恢復時間等指標均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人臨床指標比較

2.兩組病人痛敏反應比較：術后1、3、5天兩組的VAS評分均有所下降，研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 病人痛敏反應比較

3.兩組病人手術結束時心理應激指標比較：研究組SSi、Pi、CFi、ANXi及NVi等心理應激指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人手術結束時心理應激指標比較(分)

討論

PCNL術治療腎結石對鎮(zhèn)痛要求極高，如果手術過程中因疼痛不適而使穿刺結石時體動，易引起出血、應激反應等[5]。目前，椎管內阻滯麻醉和全身麻醉能夠降低病人的應激反應，緩解疼痛，是治療腎結石的首選麻醉方式[6]。

目前大量研究證實，全身麻醉結合ESP阻滯應用于腎結石病人手術的術后鎮(zhèn)痛效果顯著[7]。本研究結果顯示，研究組舒芬太尼用量、麻醉時間等指標均優(yōu)于對照組，術后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示ESP阻滯與全麻應用于PCNL手術能降低麻醉藥的用量，促進術后康復，鎮(zhèn)痛效果好。盡管全身麻醉能在一定程度上緩解病人疼痛，但術后易引起諸多并發(fā)癥。除此之外，在PCNL手術治療過程中，需要變化體位，如果只給予病人全身麻醉，會影響氣管插管，從而對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)帶來影響[8]。因此，與ESP阻滯聯(lián)合使用能確保機體循環(huán)穩(wěn)定，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。ESP阻滯將局麻藥注入胸椎橫突于豎脊肌筋膜之間，屬于一種筋膜間阻滯[9]。有研究顯示，持續(xù)ESP阻滯運用與PCNL手術后的鎮(zhèn)痛效果顯著，與持續(xù)胸椎旁阻滯比較，持續(xù)ESP阻滯的鎮(zhèn)痛效果更為理想[10]。周新等[11]研究證明，ESP阻滯用于單側乳腺癌根治術后鎮(zhèn)痛效果較好。

Pi是反映大腦皮層感受疼痛程度的一種信號分子，CFi指的是由于生活與特殊環(huán)境異常而引起的一種不良情緒，SSi是對外部刺激所產生的應激反應，NVi體現(xiàn)的是人體的緊張狀態(tài)，ANXi體現(xiàn)人體正在面對威脅或者挑釁，屬于一種難以掌控時的情緒反應[12]。傷害應激反應均影響治療效果，改善應激反應對手術成功尤為重要。有研究發(fā)現(xiàn)，昏迷狀態(tài)下麻醉，病人的動反應、手術應激指數(shù)、心率變異性等指標均和病人的傷害應激反應關系密切，不過清醒狀態(tài)下麻醉，病人的抗應激反應的措施會更為繁雜，且不定性[13]。本研究結果顯示，研究組SSi、Pi、CFi、ANXi及NVi等優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示全麻結合ESP阻滯應用于腎結石病人術后鎮(zhèn)痛效果好，抗傷害應激反應好，對痛敏反應影響小，有效改善預后。PCNL手術中，全身麻醉起到了很好的鎮(zhèn)痛效果，但術后并發(fā)癥較多，ESP阻滯減少了病人術后并發(fā)癥的發(fā)生，同時具有很好的止痛效果[14]。

在PCNL術中，采用ESP阻滯結合全身麻醉，能有效改善臨床指標，抗痛敏反應和應激反應好。