金明月 關(guān)海霞

根據(jù)起源細(xì)胞的不同，甲狀腺癌可分為源自濾泡上皮細(xì)胞的分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)、低分化型甲狀腺癌和未分化甲狀腺癌，以及起源于濾泡旁細(xì)胞的甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid cancer,MTC),其中DTC最常見，是近年來(lái)導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)病率大幅攀升的主要病理類型。MTC相對(duì)少見，僅占所有甲狀腺癌病例的5%左右。但與DTC相比，MTC的侵襲性更強(qiáng)、預(yù)后較差，診斷時(shí)通常已局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致高達(dá)13.4%的甲狀腺癌相關(guān)死亡[1]，侵襲性病例的10年生存率低于20%[2]。術(shù)前對(duì)MTC的診斷主要是對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)或證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)和血清標(biāo)志物測(cè)定等。隨著對(duì)MTC分子致病機(jī)制和基因改變的認(rèn)識(shí)，以及基因組學(xué)檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展，分子診斷有望在MTC術(shù)前診斷環(huán)節(jié)中扮演重要角色。

一、MTC的疾病特征

MTC的起源細(xì)胞甲狀腺濾泡旁細(xì)胞又稱C細(xì)胞，屬于胺前體攝取及脫羧化(amine precursor uptake and decarboxylation,APUD)細(xì)胞之一，具有分泌降鈣素(calcitonin,Ctn)、降鈣素基因相關(guān)肽、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)等多種肽類或活性胺類物質(zhì)的能力，因此MTC是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

約75%的MTC為散發(fā)，常見于40～60歲人群，多表現(xiàn)為單個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高發(fā)，受累的頸部淋巴結(jié)可作為疾病的首發(fā)癥狀[3]。散發(fā)MTC中一半左右的病例帶有體細(xì)胞RET基因變異[2]。另外25%的MTC是遺傳性疾病，以由胚系RET基因變異導(dǎo)致的2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征(multiple endocrine neoplasia type 2,MEN 2)為主[2]。MEN 2中，除MTC這個(gè)必備腫瘤之外，還可同時(shí)具有其他特征性的腫瘤組分和(或)病變，如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺瘤、黏膜神經(jīng)纖維瘤、皮膚扁平淀粉樣變、先天性巨結(jié)腸等。MEN 2A占所有MEN 2病例的95%，典型病例發(fā)病年齡為30～40歲，包括MTC(100%發(fā)病)、嗜鉻細(xì)胞瘤(約57%發(fā)病)和甲狀旁腺瘤導(dǎo)致的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(約15%～30%發(fā)病)，特殊病例僅表現(xiàn)家族性非多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤性MTC(familial MTC,FMTC)。而MEN 2B少見，中位年齡23～28歲，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為無(wú)甲狀旁腺功能亢進(jìn)但伴明顯發(fā)育異常，如馬凡體型、漏斗胸、腸和口腔黏膜神經(jīng)瘤病等，胃腸道癥狀如腸梗阻常是病人就診的首發(fā)癥狀[4]。

二、MTC術(shù)前診斷環(huán)節(jié)中尚待解決的“短板”

與DTC類似，目前臨床上對(duì)MTC進(jìn)行術(shù)前診斷的重要手段是超聲影像評(píng)估和FNAC[5-6]。超聲檢查雖然是甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)評(píng)估的首選方法，但現(xiàn)有的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)中，提示甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的征象主要針對(duì)乳頭狀甲狀腺癌，因此對(duì)MTC而言，診斷的靈敏度和特異性均有限。FNAC 作為一種快速、經(jīng)濟(jì)、安全的判別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法，盡管已被廣泛用于臨床實(shí)踐，但在一項(xiàng)納入15項(xiàng)研究、641例MTC病人的薈萃分析中顯示，通過(guò)FNAC確診的病例比例為56.4%(95%可信區(qū)間為52.6%～60.1%)[7]，意味著如果僅依據(jù)FNAC結(jié)果，40%的MTC可能被漏診。

基于MTC的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特征，檢測(cè)血清標(biāo)志物Ctn水平(單獨(dú)檢測(cè)或聯(lián)合CEA檢測(cè))已被用于術(shù)前診斷。血清Ctn是MTC的主要篩查指標(biāo)，基礎(chǔ)Ctn水平大于100 ng/L提示MTC[6]。有證據(jù)顯示，Ctn較FNAC診斷MTC的敏感性更高[8]。但是，血清Ctn水平可受到多方面因素影響，如吸煙、飲酒、服用質(zhì)子泵抑制劑等藥物、患有某些疾病(C細(xì)胞增生、慢性腎臟疾病、小細(xì)胞肺癌和胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等)[9]。血清Ctn水平處于高于正常上限但低于100 ng/L這一“灰區(qū)”時(shí)，診斷MTC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為5%，難以鑒別低體積MTC和C細(xì)胞增生等其他原因所致的Ctn升高[10]。此外，一小部分MTC病人由于病灶失分化或檢測(cè)干擾等原因，其血清Ctn水平正?；驒z測(cè)不出，此時(shí)依賴Ctn會(huì)導(dǎo)致漏診[11]。另一個(gè)血清標(biāo)志物CEA雖然與MTC侵襲性相關(guān)[12-13]，但由于其并非僅由MTC特異性產(chǎn)生，故不宜單獨(dú)用于MTC的篩查和診斷。

近年來(lái)，放射性核素功能/分子成像聯(lián)合解剖/結(jié)構(gòu)成像，特別是應(yīng)用氟-18-脫氧葡萄糖(fluorine-18fluorodeoxyglucose,18F-FDG)、氟-18-二羥基苯丙氨酸(fluorine-18 dihydroxyphenylalanine,18F-FDOPA)和Ga-68標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類似物(68 Ga-SSA，SSA包括DOTATOC、DOTATATE、DOTANOC、DOTALAN)的正電子發(fā)射斷層顯像(positron emission tomography,PET)/計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(computed tomography,CT)技術(shù)，大大提高了發(fā)現(xiàn)MTC病灶的敏感性。但鑒于放射性藥物可及性和價(jià)格等因素，這類檢查目前主要用于定位MTC術(shù)后的復(fù)發(fā)性病變[14]。

三、分子診斷在MTC術(shù)前診斷中的作用

分子診斷的發(fā)展依賴于對(duì)MTC分子特征的認(rèn)識(shí)和基因組學(xué)檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步。目前,甲狀腺腫瘤相關(guān)的分子診斷主要聚焦在基因變異和表達(dá)水平變化，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠充分利用有限的標(biāo)本。出于術(shù)前診斷的目的，分子診斷針對(duì)的標(biāo)本主要包括甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前FNA標(biāo)本和外周血液標(biāo)本。

1.利用甲狀腺結(jié)節(jié)FNA標(biāo)本的分子診斷有助于術(shù)前確診MTC:FNAC和血清Ctn在診斷MTC上仍有不足，利用FNA標(biāo)本檢測(cè)MTC相關(guān)的分子改變可以作為診斷的補(bǔ)充手段，特別對(duì)于臨床疑診MTC、FNAC報(bào)告不確定細(xì)胞學(xué)結(jié)果、血清Ctn處于灰區(qū)者等，分子診斷有助于準(zhǔn)確判別出MTC，達(dá)到早期診治和避免不必要手術(shù)的目的。

對(duì)MTC確診有幫助的分子標(biāo)志物主要是RET基因變異和RAS基因變異。RET基因變異是MTC的重要分子事件。RET編碼酪氨酸激酶受體，激活突變后受體會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)性激活，成為MTC腫瘤發(fā)生的主要驅(qū)動(dòng)因素[15]。1993年，在遺傳性和散發(fā)性MTC中分別檢測(cè)到胚系和體細(xì)胞的RET基因激活突變[16]。約25%的MTC帶有胚系突變，38%的MTC帶有體細(xì)胞突變，意味著RET激活突變?cè)贛TC病人的甲狀腺原發(fā)灶中很常見。另一方面，甲狀腺結(jié)節(jié)中的RET激活突變?yōu)镸TC所特有，因此，若在甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA標(biāo)本中檢測(cè)到RET激活突變，則可確診為MTC原發(fā)灶。除了RET基因突變，另有15%～25%的散發(fā)性MTC攜帶體細(xì)胞RAS基因變異[15]。有研究顯示，RAS變異與RET變異互斥，17.6%的RET陰性MTC病例中存在RAS突變[17]。但RAS變異可以出現(xiàn)于各種病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)MTC診斷的特異性差，需結(jié)合是否有其他提示診斷MTC的臨床線索。

2.利用血液標(biāo)本的分子診斷有助于診斷遺傳型MTC：遺傳型MTC包括MEN 2A(含經(jīng)典型、伴皮膚苔蘚淀粉樣變、伴先天性巨結(jié)腸和FMTC)和MEN 2B，均由胚系RET基因突變導(dǎo)致。因此，對(duì)MTC病人、在兒童或嬰兒期出現(xiàn)MEN2相關(guān)腫瘤(如甲狀旁腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等)表現(xiàn)者,皮膚苔蘚樣淀粉樣變和先天性巨結(jié)腸病人中進(jìn)行RET胚系突變檢測(cè)，可以篩查出遺傳型MTC的先證者。一旦發(fā)現(xiàn)先證者，在其一級(jí)親屬中進(jìn)行RET突變檢測(cè)，有助于診斷出家族中的其他MTC病人。盡管攜帶RET胚系突變基因者M(jìn)TC發(fā)病年齡有早有晚，但有生之年發(fā)病率接近100%。因此，分子診斷帶來(lái)的獲益之一在于能夠早期(甚至還未出現(xiàn)明顯的甲狀腺病灶時(shí))甄別出遺傳性MTC病人。在上述特殊人群中開展RET胚系基因突變篩查，以及在先證者一級(jí)親屬中利用分子診斷發(fā)現(xiàn)其他遺傳性MTC病人，已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外指南的一致推薦[5,18]。

3.利用FNA和血液標(biāo)本的分子診斷有助于在診斷MTC時(shí)預(yù)判病情：(1)利用FNA標(biāo)本檢測(cè)獲得的腫瘤細(xì)胞RET基因變異信息有助于預(yù)判遺傳性MTC的可能性。這是因?yàn)槟承┩蛔兾稽c(diǎn)很少發(fā)生在散發(fā)性MTC中，如10號(hào)外顯子的第609和611密碼子、11號(hào)外顯子的第630密碼子、13號(hào)外顯子的第768和790密碼子、14號(hào)外顯子的第804密碼子以及15號(hào)外顯子的第904密碼子；而10號(hào)外顯子的第618和620密碼子、11號(hào)外顯子的第634密碼子、13號(hào)外顯子的第768和790密碼子、14號(hào)外顯子的第883、891密碼子以及16號(hào)外顯子的第918密碼子在遺傳性MTC和散發(fā)性MTC中均可發(fā)生[16]。(2)文獻(xiàn)顯示，RET胚系突變的具體位點(diǎn)與MEN 2臨床表型高度相關(guān)。因此，根據(jù)突變位點(diǎn)，有助于預(yù)判攜帶者的MTC和其他內(nèi)分泌腺體腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。例如攜帶D631Y、C634F/G/R/S/W/Y、A883F和M918T突變均提示較高的嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]，因此對(duì)于存在以上突變的MTC病人還應(yīng)進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤的篩查。(3)分子診斷還有助于預(yù)估MEN 2病例的MTC惡性度。根據(jù)RET的突變位點(diǎn)不同可進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層[5,18]：RET M918T 突變提示最高風(fēng)險(xiǎn)，C634和A883F突提示高風(fēng)險(xiǎn)，而上述位點(diǎn)之外的突變提示中風(fēng)險(xiǎn)。RET胚系突變基因型還與MTC的發(fā)病年齡和進(jìn)展年齡有關(guān)，攜帶C630R、C634Y、M918T者的最小發(fā)病年齡依次為1歲、10個(gè)月、2個(gè)月，攜帶M918T者最小的轉(zhuǎn)移年齡為3個(gè)月[19]。一項(xiàng)全球48個(gè)多中心的回顧性分析報(bào)道了通過(guò)分子診斷鎖定發(fā)病早、進(jìn)展早的RET 918突變MEN 2B病例并及早給予干預(yù)(1歲之內(nèi)預(yù)防性切除甲狀腺)，能夠給病人帶來(lái)生存獲益[20]。

除RET外，有研究探討了以RAS變異或其他分子標(biāo)志物預(yù)判MTC嚴(yán)重程度的臨床價(jià)值。從現(xiàn)有數(shù)據(jù)可知，散發(fā)性MTC中體細(xì)胞RAS基因型與臨床表型和嚴(yán)重程度的相關(guān)性不大[17]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，另一種體細(xì)胞基因改變——細(xì)胞周期素依賴性激酶抑制劑2C(CDKN2C，即p18)缺失可能是預(yù)測(cè)MTC病情的新標(biāo)志物。CDKN2C隸屬于CDKN家族，通過(guò)與CDK4或CDK6相互作用來(lái)阻止Cyclin D-CDK4/6復(fù)合物的激活，從而阻滯細(xì)胞周期。CDKN2C缺失在散發(fā)性MTC中的發(fā)生率為21%，幾乎對(duì)半分布于RET野生型和突變型病例中；MTC病人中，CDKN2C缺失者與無(wú)缺失者相比，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著增加、生存期顯著降低，如合并RET M918T突變則生存期進(jìn)一步下降，提示聯(lián)合檢測(cè)體細(xì)胞RET和CDKN2C改變可能利于更好地評(píng)估MTC病情[21]。

4.利用FNA和血液標(biāo)本的分子診斷有助于在診斷MTC時(shí)預(yù)測(cè)靶向藥物：與DTC相比，MTC的侵襲性更高、預(yù)后較差，對(duì)于手術(shù)無(wú)法切除或術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)進(jìn)展的病例，靶向藥物治療可能是延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期的希望。針對(duì)MTC的靶向藥物主要包括多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑和特異性RET抑制劑。前者以凡他尼布、卡博替尼和安羅替尼為代表，藥物療效并不依賴于特定的基因變異；而后者以普拉替尼和塞爾帕替尼為代表，在攜帶RET變異的MTC病人中表現(xiàn)優(yōu)異[22-23]。因此，在診斷MTC時(shí)進(jìn)行體細(xì)胞和胚系RET變異檢測(cè)能夠?yàn)槲磥?lái)一旦需要時(shí)選擇合適的靶向藥物做好準(zhǔn)備。

綜上所述，以RET基因檢測(cè)為主的分子診斷在MTC的診斷中已凸顯出多方位的價(jià)值，有望在彌補(bǔ)現(xiàn)有診斷手段的短板、早期甄別病人、預(yù)判病情和預(yù)測(cè)靶向藥物等方面發(fā)揮重要作用。